Trong lấy mẫu máu tĩnh mạch, kim được chọc vào tĩnh mạch để lấy mẫu máu xét nghiệm.
Các tĩnh mạch ngoại biên, thường là tĩnh mạch trước khuỷu tay hoặc tĩnh mạch mu bàn tay, là những vị trí thường được dùng để lấy mẫu máu tĩnh mạch.
Hướng dẫn siêu âm, khi có thiết bị và nhân viên được đào tạo, có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy mẫu máu từ các tĩnh mạch sâu, không thể sờ thấy.
(Xem thêm Tiếp cận mạch máu.)
Chỉ định
Cần lấy mẫu máu tĩnh mạch để nghiên cứu trong phòng thí nghiệm
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối:
không
Chống chỉ định tương đối:
Nhiễm trùng hoặc tụ máu tại vị trí chọc tĩnh mạch tiềm năng
Chi bị thương hoặc phù nề dữ dội
Tĩnh mạch có huyết khối hoặc có viêm tĩnh mạch
Ống thông tĩnh mạch xa vị trí chọc tĩnh mạch dự kiến (có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm nếu dịch truyền tĩnh mạch hoặc thuốc đang truyền xa vị trí chọc tĩnh mạch)
Cắt bỏ vú cùng bên
Trong các tình huống trên, sử dụng một vị trí khác (ví dụ, cánh tay đối diện) để chọc tĩnh mạch.
Rối loạn đông máu không phải là một chống chỉ định, nhưng phải ép vào các vị trí đó trong thời gian dài hơn sau khi chọc hút tĩnh mạch.
Các biến chứng
Các biến chứng không phổ biến và bao gồm:
Nhiễm trùng cục bộ
Thủng động mạch
Tụ máu hoặc chảy máu
Làm thương tổn tĩnh mạch
Tổn thương dây thần kinh
Ngất do phản xạ phế vị
Thiết bị
Dung dịch sát trùng (ví dụ: chlorhexidine, povidone-iodine, cồn isopropyl)
Găng tay không vô trùng (găng tay vô trùng nếu đang lấy máu cấy)
Ga rô, sử dụng một lần
Hệ thống kim (ví dụ, kim và ống tiêm, hoặc kim và ống hút chân không, thường là kim cỡ 21 cho người lớn; cỡ 22 hoặc 23 cho trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và đôi khi là bệnh nhân cao tuổi)
Ống lấy máu và chai cấy máu, nếu thích hợp
Vật liệu băng (ví dụ, băng, gạc, băng quấn)
Thiết bị tùy chọn bao gồm:
Thiết bị tìm tĩnh mạch (ví dụ: thiết bị xem tĩnh mạch hồng ngoại, thiết bị siêu âm)
Thuốc gây tê tại chỗ (tiêu chuẩn cho trẻ em): Ống tiêm khí lidocaine không kim, hỗn hợp lidocaine, epinephrine và gel tetracaine hoặc kem lidocaine/prilocaine
Cân nhắc bổ sung
Quá mẫn với chlorhexidine: Làm sạch da bằng chất khử trùng khác.
Quá mẫn với latex: Sử dụng găng tay không có latex và garô.
Cần thực hiện thủ thuật nhanh chóng và hiệu quả để tránh đặt garô kéo dài và ứ đọng máu, có thể gây ra các kết quả xét nghiệm bất thường giả (ví dụ, tán huyết và tăng kali máu).
Nếu sử dụng povidone-iodine để làm sạch da, hãy để khô rồi lau sạch bằng cồn isopropyl để tránh kết quả xét nghiệm máu bị sai lệch (ví dụ: tăng kali máu, tăng phosphat máu hoặc tăng axit uric máu) và cũng để tránh kích ứng da.
Để ngăn ngừa vô tình bị kim đâm, cẩn thận đặt các dụng cụ lấy máu đã qua sử dụng (với kim vẫn còn gắn với ống tiêm hoặc giá đỡ ống hút chân không) vào một hộp đựng thích hợp ngay sau khi hoàn thành việc lấy mẫu máu. Không đậy lại nắp kim tiêm không an toàn trước khi vứt bỏ trừ khi không có sẵn hộp đựng ngay lập tức.
Giải phẫu liên quan
Các tĩnh mạch trụ ở trong và tĩnh mạch cánh tay đầu được ưu tiên để lấy mẫu máu, nhưng các tĩnh mạch cánh tay và bàn tay khác có thể được sử dụng.
Tĩnh mạch cánh tay đầu nằm ở phía ngoài (quay) của cánh tay, và tĩnh mạch nền nằm ở phía trong (trụ). Các tĩnh mạch này kéo dài qua và phân nhánh bên trong lõm trước khuỷu, tạo ra các tĩnh mạch lớn trước khuỷu và tĩnh mạch cẳng tay đầu gần.
Động mạch cánh tay (cung cấp máu cho cẳng tay và bàn tay) nằm sâu so với tĩnh mạch cánh tay ở phần trên cánh tay và phân nhánh thành động mạch quay và động mạch trụ ở hố trước khuỷu tay hoặc ở đầu gần của cẳng tay. Cần thận trọng để tránh chọc thủng động mạch.
Có thể sử dụng tĩnh mạch chân (ví dụ như tĩnh mạch mu bàn chân và tĩnh mạch hiển lớn ở phía trước dưới mắt cá trong) hoặc tĩnh mạch cảnh ngoài nếu không thể tiếp cận được các tĩnh mạch chi trên.
Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch
Sơ đồ chung của các mạch chính của cánh tay. Springer Science + Business Media |
Tư thế
Bệnh nhân nên được ngồi tựa lưng hoặc nếu họ lo lắng hoặc có tiền sử bị phản xạ thần kinh phế vị hãy nằm ngửa.
Kê cẳng tay lật ngửa (hoặc vị trí được chọn khác) trên một bề mặt thoải mái.
Để tiếp cận với tĩnh mạch cảnh ngoài, bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg, đầu hơi nghiêng sang bên đối diện.
Mô tả các bước tiến hành thủ thuật.
Xác định và chuẩn bị vị trí chọc
Kiểm tra sơ bộ (không vô trùng) để xác định tĩnh mạch phù hợp: Đặt garô, cho bệnh nhân nắm tay và dùng ngón trỏ sờ nắn để xác định vị trí tĩnh mạch có đường kính lớn, không di động và có độ căng phù hợp.
Để làm căng phồng và xác định vị trí các tĩnh mạch, hãy dùng đầu ngón tay chạm vào một vị trí tiềm năng. Nó có thể để cánh tay buông thõng xuống, làm tăng áp lực tĩnh mạch. Sử dụng thiết bị tìm tĩnh mạch nếu không dễ dàng nhìn thấy hoặc sờ thấy tĩnh mạch phù hợp.
Sau khi xác định vị trí đặt ống thông phù hợp, tháo garô.
Bôi thuốc tê nếu thuốc đang được sử dụng và để đủ thời gian để thuốc có tác dụng (ví dụ, 1 đến 2 phút đối với vòi phun dạng khí, 30 phút đối với thuốc bôi).
Lau bằng gạc thấm dung dịch sát trùng ở vùng da xung quanh vị trí chọc tĩnh mạch, lau theo các vòng tròn đồng tâm mở rộng ra ngoài.
Đợi dung dịch sát trùng khô hoàn toàn trong ít nhất 1 phút. Nếu sử dụng povidone-iodine, hãy lau sạch bằng cồn isopropyl và để cồn isopropyl khô.
Nếu lấy máu để cấy máu, hãy tuân theo hướng dẫn riêng của cơ sở về cách vệ sinh chỗ lấy máu đó. Một kỹ thuật nữa là làm sạch thật mạnh chỗ lấy máu bằng cồn isopropyl trong 30 giây, để cồn isopropyl khô, sau đó dùng bông gạc thấm chlorhexidine hoặc povidone-iodine và lau theo hình tròn chồng lên nhau, lan rộng ra ngoài. Đợi cho đến khi có tác dụng sát trùng (1 phút đối với chlorhexidine hoặc 1,5 đến 2 phút đối với povidone-iodine). Lau sạch povidone-iodine bằng cồn isopropyl và để cồn isopropyl khô. Đối với trẻ em, hãy lau chỗ lấy máu 3 lần chỉ bằng cồn isopropyl. Sau thời điểm này, không chạm bất kỳ vật dụng nào vào vị trí da đó. Cần phải sử dụng chlorhexidine thận trọng ở trẻ sơ sinh dưới 2 tháng tuổi vì có khả năng gây kích ứng hoặc bỏng hóa chất (1).
Lấy mẫu máu
Cố gắng tiếp cận tĩnh mạch một cách hiệu quả và lấy mẫu máu trong vòng 30 giây sau khi đặt garô. Không để garô quá > 1 phút.
Buộc lại garô gần vị trí chọc kim đã chọn. Không để bệnh nhân nắm tay hoặc buông thõng cánh tay của họ trong khi lấy mẫu máu, vì những thao tác này có thể làm cho các giá trị phòng thí nghiệm sai khác nhau (ví dụ, tăng kali, lactat, phosphat).
Sờ bằng ngón tay đeo găng của bạn để xác định vị trí giữa tĩnh mạch mục tiêu.
Dùng ngón tay cái của bàn tay không thuận kéo nhẹ vào tĩnh mạch để ngăn không cho tĩnh mạch di chuyển. Có thể không cần kéo đối với các tĩnh mạch lớn hơn ở cẳng tay hoặc ở lõm trước khuỷu.
Nói với bệnh nhân rằng sắp chọc kim.
Chọc kim ở đầu gần (tức là theo hướng của dòng máu tĩnh mạch), mặt vát của mũi kim hướng lên, dọc theo đường giữa của tĩnh mạch một góc nông (khoảng 10 đến 30 độ) so với da.
Máu sẽ xuất hiện ở đốc kim (gọi là tia máu) khi đầu kim đi vào lòng tĩnh mạch. Dừng việc đẩy kim về phía trước, hạ kim xuống để căn chỉnh kim với tĩnh mạch tốt hơn và đẩy vào tĩnh mạch thêm 1 đến 4 mm để đảm bảo đầu kim giữ nguyên vị trí trong quá trình lấy máu.
Nếu không thấy tia máu ở đốc kim sau khi đâm kim vào sâu từ 1 đến 2 cm, hãy rút kim ra từ từ. Nếu ban đầu kim đã đi hoàn toàn qua tĩnh mạch, thì bây giờ có thể có máu loang ra khi bạn rút đầu kim trở lại lòng mạch. Nếu vẫn không có máu loang ra, rút kim gần như chạm vào bề mặt da, đổi hướng và thử đẩy kim một lần nữa để đưa kim vào tĩnh mạch.
Nếu sưng cục bộ nhanh chóng, máu đang thoát mạch. Chấm dứt thủ thuật: Tháo garô và kim, dùng gạc băng ép vào vị trí chọc kim (thường là đủ một hoặc 2 phút trừ khi bệnh nhân bị rối loạn đông máu).
Giữ kim bất động.
Bắt đầu rút mẫu máu và khi máu bắt đầu chảy, tháo garô.
Khi sử dụng ống chân không, đẩy hoàn toàn từng ống vào ống đỡ ống, cẩn thận để tránh làm bật kim ra khỏi tĩnh mạch. Đổ đầy nhiều ống theo trình tự thích hợp.* Sau khi lấy một ống ra khỏi ống đỡ, nhẹ nhàng lật ngược ống từ 6 đến 8 lần để trộn đều các chất bên trong; không lắc ống.
Khi sử dụng ống tiêm, hãy kéo nhẹ pít-tông trở lại để tránh làm hỏng các tế bào máu hoặc làm xẹp tĩnh mạch.
Khi việc lấy máu hoàn tất, dùng bàn tay không thuận của bạn nhẹ nhàng cầm một miếng gạc vuông gấp lại ở vị trí chọc tĩnh mạch và trong một chuyển động, hãy rút kim ra và ngay lập tức dùng gạc đè lên vị trí đó. Tháo garô nếu bạn không làm như vậy trước đó.
Yêu cầu bệnh nhân hoặc một trợ lý tiếp tục ép lên vị trí đó.
Nếu bạn đã sử dụng ống tiêm để lấy máu, bây giờ hãy chuyển mẫu vào ống và chai thu thập;* hoặc cắm kim trực tiếp vào đầu ống chân không hoặc rút kim ra và gắn ống đỡ ống hút chân không vào ống tiêm. Không bơm máu vào ống thu thập chân không; để lực chân không hút máu vào ống. Sau khi máu đã được thêm vào một ống, nhẹ nhàng đảo ngược ống từ 6 đến 8 lần để trộn đều lượng bên trong; không lắc ống.
Triển khai nắp an toàn trên kim tiếp xúc. Bỏ các dụng cụ lấy máu đã qua sử dụng (có kim tiêm) vào thùng đựng vật sắc nhọn. Không đậy nắp kim tiêm không an toàn trước khi vứt bỏ trừ khi không có hộp đựng vật sắc nhọn ngay lập tức.
Băng chỗ chọc kim bằng gạc miếng và băng dính y tế hoặc băng cuộn.
* Khi cần lấy để làm nhiều xét nghiệm máu, máu phải được phân bổ vào các ống đựng theo đúng trình tự: đầu tiên là ống nuôi cấy, sau đó là ống đựng chất chống đông và cuối cùng là các ống khác.
Lưu ý rằng nắp cao su của chai đựng máu nuôi cấy phải được khử trùng đúng cách trước khi cho mẫu máu vào (ví dụ: bằng cách chà từng nắp bằng khăn lau tẩm cồn isopropyl 70% riêng biệt trong 30 giây và để khô tự nhiên).
Chăm sóc sau thủ thuật
Kiểm tra lại vị trí lấy máu đó sau vài phút để xác minh không có xuất huyết và tụ máu.
Cảnh báo và các lỗi thường gặp
Chỉ buộc ga rô với lực xiết nhẹ; nó là một tĩnh mạch, không phải một động mạch, để garô chặt. Nhớ tháo garô sau khi lấy máu.
Chú ý không chọc quá sâu và xuyên qua tĩnh mạch.
Nếu không đưa được kim vào, không được cố định vị lại kim bằng cách di chuyển đầu kim sang một bên hoặc sang bên kia; động tác này có thể đẩy tĩnh mạch ra khỏi đường đi và làm tổn thương mô. Thay vào đó, hãy rút phần đường kim trước khi thay đổi góc và hướng chọc kim vào.
Không gập khuỷu tay sau khi chọc tĩnh mạch trước khuỷu tay; động tác này thực sự làm tăng nguy cơ hình thành khối máu tụ.
Các mẹo và thủ thuật
Có thể ưu tiên sử dụng kim bướm lắp vào ống tiêm cho những trường hợp khó chọc tĩnh mạch (ví dụ: tĩnh mạch nhỏ ở trẻ sơ sinh, tĩnh mạch dễ vỡ ở người cao tuổi).
Nếu khó xác định được tĩnh mạch phù hợp, hãy thử hạ thấp đầu chi và/hoặc chườm ấm hoặc thuốc mỡ nitroglycerin để giúp giãn tĩnh mạch.
Găng tay vừa vặn giúp sờ tĩnh mạch dễ dàng hơn.
Hướng dẫn bệnh nhân nhìn ra xa khỏi thiết bị và trong quá trình làm thủ thuật để giúp ngăn ngừa cơn ngất do phản xạ phế vị nếu bệnh nhân đã từng bị cơn ngất do phán xạ phế vị vì chọc tĩnh mạch trước đó.
Tài liệu tham khảo
1. Lamy B, Dargère S, Arendrup MC, Parienti JJ, Tattevin P. How to Optimize the Use of Blood Cultures for the Diagnosis of Bloodstream Infections? A State-of-the Art. Front Microbiol 2016;7:697. doi:10.3389/fmicb.2016.00697
