Rối loạn rối loạn đa nhân cách, trước đây được gọi là rối loạn đa nhân cách, là một loại rối loạn phân ly đặc trưng bởi ≥ 2 trạng thái nhân cách (hay còn gọi là người thay đổi, trạng thái tự thân, hoặc nhân dạng) thay đổi. Rối loạn bao gồm việc không có khả năng nhớ lại các sự kiện hàng ngày, thông tin cá nhân quan trọng, và/hoặc các sự kiện sang chấn hoặc căng thẳng, tất cả đều không bị mất khi quên bình thường. Những người bị ảnh hưởng có thể bị gián đoạn đột ngột trong lời nói, ảnh hưởng và hành vi. Nguyên nhân gần như luôn áp đảo chấn thương thời thơ ấu. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, đôi khi bằng thôi miên hoặc phỏng vấn được tạo điều kiện thuận lợi thuốc. Điều trị bằng liệu pháp tâm lý lâu dài, đôi khi bằng thuốc điều trị trầm cảm và/hoặc lo lắng kèm theo.
(Xem thêm Tổng quan về các rối loạn phân ly.)
Mức độ công khai của các nhân dạng khác nhau là khác nhau. Họ có khuynh hướng trở nên công khai rõ ràng hơn khi mọi người đang bị căng thẳng quá mức. Sự phân mảnh của danh tính thường dẫn đến chứng hay quên không đối xứng, trong đó những gì được biết bởi một danh tính có thể được biết hoặc có thể không được biết bởi một danh tính khác; tức là, một danh tính có thể bị mất trí nhớ đối với các sự kiện mà danh tính khác trải qua. Một số nhân dạng dường như biết và tương tác với nhân dạng khác trong một thế giới nội tâm phức tạp, và một số nhân dạng tương tác nhiều hơn những nhân dạng.
Trong một nghiên cứu cộng đồng nhỏ ở Hoa Kỳ, tỷ lệ bị chứng rối loạn bản dạng phân ly trong 12 tháng là 1,5%, nam giới và nữ giới bị ảnh hưởng gần như ngang nhau. (1). Rối loạn này có thể bắt đầu ở bất kỳ độ tuổi, từ trẻ thơ đến cuối đời.
Rối loạn nhân dạng phân ly có các dạng sau:
Chiếm hữu
Không chiếm hữu
Trong hình thức chiếm hữu, các nhân dạng thường biểu hiện như thể họ là một tác nhân bên ngoài, thường là một người hay linh hồn siêu nhiên (nhưng đôi khi là một người khác), người đã kiểm soát được cơ thể người, khiến người đó phải nói và hành động theo một cách rất khác. Trong các trường hợp như vậy, các nhân dạng khác nhau là rất rõ ràng (dễ nhận thấy bởi những người khác). Ở nhiều nền văn hoá, các trạng thái chiếm hữu tương tự là một phần bình thường của thực tiễn văn hoá hoặc tinh thần và không bị coi là rối loạn nhân dạng phân ly. Hình thức chiếm hữu xảy ra trong rối loạn nhân dạng phân ly khác với nhân dạng thay thế là nó xảy ra không mong muốn và xảy ra vô tình, gây ra tình trạng đau khổ và suy yếu đáng kể, và nó biểu hiện ở những thời điểm và địa điểm mà xâm phạm các chuẩn mực văn hoá và/hoặc tôn giáo.
Các hình thức không chiếm hữu có xu hướng ít công khai hơn. Người có thể cảm thấy một sự thay đổi đột ngột trong cảm nhận của họ về bản thân, cảm giác như thể họ là những người quan sát những lời nói, cảm xúc và hành động của họ, hơn là một tác nhân. Nhiều người cũng có quên phân ly tái diễn.
Tài liệu tham khảo chung
1. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al: Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 40(2):131-140, 2006. doi: 10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Căn nguyên của rối loạn đa nhân cách
Rối loạn nhân dạng phân ly thường xảy ra ở những người bị căng thẳng hoặc sang chấn quá mức trong thời thơ ấu.
Trẻ em không được sinh ra với một ý thức về một nhân dạng thống nhất; nó phát triển từ nhiều nguồn và kinh nghiệm. Ở những trẻ bị lấn át, nhiều phần mà lẽ ra phải có sự hoà hợp vào với nhau thì vẫn bị tách biệt. Lạm dụng lâu dài và nghiêm trọng (thể chất, tình dục hoặc tình cảm) và bị bỏ bê trong thời thơ ấu thường được báo cáo và ghi nhận ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn bản dạng phân ly (ở Hoa Kỳ, Canada và Châu Âu, khoảng 90% số bệnh nhân). Một số bệnh nhân không bị lạm dụng nhưng đã trải qua một sự mất mát sớm quan trọng (như tử vong của bố mẹ), bệnh nặng, hoặc các sự kiện căng thẳng mạnh mẽ khác.
Trái với hầu hết những đứa trẻ có được sự đánh giá liên tục, phức tạp về bản thân và những người khác, những đứa trẻ bị ngược đãi nặng nề có thể đi qua các giai đoạn mà ở đó các tri giác, ký ức và cảm xúc về các trải nghiệm của chúng bị tách biệt. Điều này càng trầm trọng hơn khi cha mẹ hoặc những người chăm sóc khác có hành vi không nhất quán (ví dụ: luân phiên giữa các hành vi yêu thương và hành vi lạm dụng) trong một mô hình được gọi là chấn thương tâm lý do phản bội. (1). Theo thời gian, những đứa trẻ đó có thể phát triển khả năng thoát khỏi sự ngược đãi bằng cách "bỏ đi" - nghĩa là tách rời khỏi môi trường khắc nghiệt của chúng - hoặc bằng cách rút lui vào tâm trí của mình. Mỗi giai đoạn phát triển hoặc trải nghiệm sang chấn có thể được dùng để tạo ra một nhân dạng khác nhau.
Trong các thử nghiệm tiêu chuẩn, những người mắc chứng rối loạn này có điểm số cao về khả năng bị thôi miên và phân ly (khả năng tách rời ký ức, nhận thức hoặc danh tính của một người khỏi nhận thức có ý thức).
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Gobin RL, Freyd J: Do participants detect Sexual abuse depicted in a drawing? Investigating the impact of betrayal trauma exposure on state dissociation and betrayal awareness. J Child Sex Abus 26(3):233-245, 2017. doi: 10.1080/10538712.2017.1283650
Các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn đa nhân cách
Một số triệu chứng là đặc trưng của rối loạn nhân dạng phân ly.
Đa nhân dạng
Trong hình thái bị chiếm hữu, nhiều nhân dạng xuất hiện một cách rõ ràng đối với các thành viên trong gia đình và đồng nghiệp. Bệnh nhân nói và hành động theo một cách rõ ràng khác biệt, như thể một người hoặc một sinh vật đã tiếp quản. Nhân dạng mới có thể là của một người khác (thường là người đã chết, có lẽ trong một giai đoạn kịch tính) hoặc của một linh hồn siêu nhiên (thường là một con quỷ hoặc thần), những người có thể yêu cầu sự trừng phạt cho các hành động trong quá khứ.
Ở dạng không sở hữu, những người quan sát thường không thấy rõ các bản dạng khác nhau, mặc dù người đó có thể thể hiện sự thay đổi đột ngột về ảnh hưởng hoặc cách cư xử giữa các cá nhân. Một số bệnh nhân trải qua cảm giác rối loạn giải thể nhân cách; tức là họ cảm thấy không có thực, bị loại bỏ khỏi bản thân và tách rời khỏi các quá trình thể chất và tinh thần của họ. Bệnh nhân nói rằng họ cảm thấy như một người quan sát cuộc sống của họ, như thể họ đang xem mình trong một bộ phim mà họ không kiểm soát được (mất tác dụng cá nhân). Họ có thể nghĩ rằng cơ thể của họ cảm thấy khác nhau (ví dụ, giống như của một đứa trẻ nhỏ hoặc người khác giới) và không thuộc về họ. Họ có thể có những suy nghĩ, xung động và cảm xúc bất ngờ mà dường như không thuộc về họ và có thể biểu hiện dưới dạng các luồng tư tưởng khó hiểu hoặc như tiếng nói. Một số biểu hiện có thể nhận ra được bởi người quan sát. Ví dụ, thái độ, quan điểm và sở thích của bệnh nhân (ví dụ như về thực phẩm, quần áo, hoặc sở thích) có thể đột nhiên thay đổi, sau đó thay đổi lại.
Những người có rối loạn nhân dạng phân ly cũng gặp phải sự xâm phạm vào các hoạt động hàng ngày của họ khi có sự thay đổi về nhân dạng hoặc sự can thiệp của một trạng thái nhân dạng trong hoạt động của nhân dạng khác. Ví dụ, trong công việc, một nhân dạng tức giận có thể bất ngờ la lớn vào một đồng nghiệp hoặc sếp.
Chứng mất trí nhớ
Bệnh nhân rối loạn giải thể nhân cách phân ly thường bị chứng hay quên phân ly. Nó thường biểu hiện dưới dạng
Khoảng trống trong ký ức về các sự kiện cá nhân trong quá khứ (ví dụ, thời gian trong thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên, tử vong của người họ hàng)
Nhầm lẫn trong các ký ức có căn cứ tin cậy (ví dụ, những gì đã xảy ra ngày hôm nay, kỹ năng học tốt như cách sử dụng máy tính)
Khám phá bằng chứng về những điều họ đã làm hoặc nói nhưng không có ký ức về việc làm và/hoặc dường như không giống với chính họ
Bệnh nhân báo cáo khoảng thời gian mà họ có thể đã mất.
Bệnh nhân có thể khám phá các đồ vật trong túi mua sắm của họ hoặc các mẫu chữ viết tay mà họ không có hoặc nhận ra. Họ cũng có thể thấy mình ở những nơi khác nhau từ nơi mà họ nhớ lần cuối và không có ý tưởng tại sao hoặc làm thế nào họ đến đó. Không giống như những bệnh nhân rối loạn căng thẳng sau sang chấn, bệnh nhân rối loạn nhân dạng phân ly quên đi những sự kiện hàng ngày cũng như những sự kiện căng thẳng hoặc sang chấn.
Bệnh nhân thay đổi nhận thức của họ về sự quên. Một số cố gắng che giấu nó. Việc quên có thể được nhận ra bởi những người khác khi bệnh nhân không thể nhớ những điều họ đã nói và làm hoặc thông tin cá nhân quan trọng, chẳng hạn như tên của họ.
Các triệu chứng khác
Ngoài việc nghe thấy tiếng nói, bệnh nhân có rối loạn nhân dạng phân ly có thể có ảo giác thị giác, xúc giác, khứu giác và vị giác. Do đó, bệnh nhân có thể bị chẩn đoán sai bằng một rối loạn loạn thần. Tuy nhiên, các triệu chứng ảo giác này khác với những ảo giác điển hình của rối loạn loạn thần như tâm thần phân liệt. Bệnh nhân bị rối loạn bản thể phân ly có các triệu chứng này như thể đến từ một bản thể khác (ví dụ: như thể ai đó muốn khóc khi nhìn vào mắt họ, nghe thấy giọng nói của một bản thể khác đang chỉ trích họ).
Trầm cảm, lo lắng, lạm dụng chất kích thích, tự gây thương tổn, tự cắt xẻo bản thân, co giật không do động kinh và hành vi tự tử là phổ biến, cũng như rối loạn chức năng tình dục.
Việc chuyển đổi các nhân dạng và các rào chắn thuộc về quên giữa chúng thường dẫn đến cuộc sống hỗn độn. Nói chung, bệnh nhân cố gắng giấu hoặc giảm thiểu các triệu chứng và ảnh hưởng của họ đối với người khác.
Chẩn đoán rối loạn đa nhân cách
Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về rối loạn tâm thần, ấn bản lần thứ Năm, sửa đổi nội dung (DSM-5-TR)
Các cuộc phỏng vấn chi tiết, đôi khi có thôi miên hoặc được tạo điều kiện thuận lợi bằng thuốc
Chẩn đoán rối loạn bản dạng phân ly dựa trên lâm sàng, dựa trên sự hiện diện của các tiêu chuẩn sau trong DSM-5-TR:
Bệnh nhân có ≥ 2 trạng thái nhân cách hoặc nhân dạng (sự gián đoạn nhân dạng), với sự gián đoạn đáng kể trong cảm giác về bản thân cũng cảm giác chủ thể.
Bệnh nhân có những khoảng trống ký ức của họ về các sự kiện hàng ngày, thông tin cá nhân quan trọng, và các sự kiện sang chấn - thông tin thường không bị mất khi quên bình thường.
Các triệu chứng gây ra tình trạng đau khổ đáng kể hoặc làm suy giảm đáng kể chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp.
Ngoài ra, các triệu chứng không thể giải thích hợp lý hơn bởi rối loạn khác (ví dụ như cơn co giật cục bộ phức tạp, rối loạn lưỡng cực, rối loạn căng thẳng sau sang chấn, rối loạn phân ly khác), bởi ảnh hưởng của ngộ độc rượu, bởi các hoạt động tôn giáo hoặc văn hóa được chấp nhận rộng rãi hoặc ở trẻ em, bằng cách chơi tưởng tượng (ví dụ, một người bạn tưởng tượng).
Việc chẩn đoán đòi hỏi kiến thức và các câu hỏi cụ thể về các hiện tượng phân ly. Các cuộc phỏng vấn kéo dài, thôi miên hoặc phỏng vấn được tạo điều kiện thuận lợi bằng thuốc (barbiturat hoặc benzodiazepine) đôi khi được sử dụng và bệnh nhân có thể được yêu cầu ghi nhật ký giữa các lần khám. Tất cả các biện pháp này liên quan đến việc nỗ lực để mang đến việc thay nhân dạng trong quá trình đánh giá. Bác sĩ lâm sàng có thể nỗ lực vạch ra các nhân dạng khác nhau và mối quan hệ của chúng. Có thể sử dụng các cuộc phỏng vấn và bảng câu hỏi có cấu trúc được thiết kế đặc biệt, đặc biệt đối với các bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm về rối loạn này.
Bác sĩ lâm sàng cũng có thể cố gắng liên hệ trực tiếp với các nhân dạng khác bằng cách yêu cầu nói về phần tâm trí liên quan đến những hành vi mà bệnh nhân không thể nhớ hoặc có vẻ như được làm bởi người. Thôi miên có thể giúp các bác sĩ lâm sàng tiếp cận các trạng thái bị phân ly của bệnh nhân và các nhân dạng khác và giúp bệnh nhân kiểm soát tốt hơn sự chuyển đổi giữa các trạng thái bị phân ly.
Giả bệnh (cố tình giả vờ các triệu chứng thể chất hoặc tâm lý do động cơ bên ngoài khuyến khích) nên được xem xét nếu các lợi lộc có thể là động cơ (ví dụ như để tránh trách nhiệm giải trình cho các hành động hoặc trách nhiệm). Tuy nhiên, những người giả bệnh có xu hướng báo cáo quá mức các triệu chứng được biết phổ biến của rối loạn (ví dụ, chứng quên phân ly) và báo cáo không đúng mức về các triệu chứng khác. Họ cũng có khuynh hướng tạo ra những nhân dạng thay thế định hình. Trái ngược với bệnh nhân có rối loạn, người giả bệnh thường có vẻ như thích thú với ý tưởng bị rối loạn; ngược lại, những bệnh nhân có rối loạn nhân dạng phân ly thường cố gắng che giấu nó. Khi các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ rằng chứng rối loạn này là giả, việc kiểm tra chéo thông tin từ nhiều nguồn có thể phát hiện ra những điểm không nhất quán khiến việc chẩn đoán bị loại trừ.
Điều trị rối loạn đa nhân cách
Điều trị hỗ trợ, bao gồm cả thuốc khi cần thiết cho các triệu chứng liên quan
Liệu pháp tâm lý tập trung vào việc hợp nhất lâu dài các trạng thái nhân dạng khi có thể
Hợp nhất các trạng thái nhân dạng là kết quả mong muốn nhất của việc điều trị chứng rối loạn nhân dạng phân ly. Thuốc được sử dụng rộng rãi để giúp kiểm soát các triệu chứng trầm cảm, lo âu, bốc đồng và rối loạn sử dụng chất kích thích nhưng không làm giảm sự phân ly về bản chất.
Điều trị để đạt được sự hợp nhất nằm ở trung tâm về trị liệu tâm lý. Đối với những bệnh nhân không thể hoặc sẽ không đấu tranh để hợp nhất, điều trị nhằm mục đích tạo thuận lợi cho việc cùng hoạt động và hợp tác giữa các nhân dạng và để giảm triệu chứng.
Ưu tiên hàng đầu của liệu pháp tâm lý là để ổn định bệnh nhân và đảm bảo sự an toàn, trước khi đánh giá những trải nghiệm sang chấn và khám phá những nhân dạng có vấn đề và lý do của sự phân ly. Một số bệnh nhân được hưởng lợi từ việc nằm viện, trong đó việc hỗ trợ liên tục và giám sát được cung cấp khi những ký ức đau đớn được giải quyết. Các nhà trị liệu nên thận trọng trong việc giúp những bệnh nhân như vậy tránh được việc tái bị ngược đãi.
Thôi miên có thể giúp tiếp cận các bản dạng, tạo điều kiện giao tiếp giữa các bản dạng, ổn định và diễn giải các bản dạng đó. Một số nhà trị liệu tham gia và tương tác trực tiếp với các trạng thái nhân dạng bị phân ly trong một nỗ lực nhằm tạo điều kiện cho sự hòa nhập của các trạng thái nhân dạng (1).
Các kỹ thuật phơi nhiễm đã được cải tiến có thể được sử dụng để giải mẫn cảm bệnh nhân về những ký ức đau thương, đôi khi chỉ được dung nạp trong những mảnh ký ức nhỏ.
Vì các lý do của sự phân ly đã được giải quyết và được thực hiện, liệu pháp có thể tiến tới kết nối, hòa nhập và khôi phục lại những bản thân thay thế, mối quan hệ và chức năng xã hội của bệnh nhân. Một số hòa nhập xảy ra tự phát trong quá trình điều trị. Sự hòa nhập có thể được khuyến khích bằng cách đàm phán và sắp xếp sự thống nhất các nhân dạng hoặc có thể được tạo thuận lợi bằng cách sử dụng các ám thị thôi miên và hình ảnh có hướng dẫn.
Những bệnh nhân bị sang chấn, đặc biệt là trong thời thơ ấu, có thể mong muốn bị lạm dụng thêm trong quá trình điều trị và phát sinh các phản ứng chuyển đổi phức tạp với nhà trị liệu của họ. Thảo luận về những cảm giác dễ hiểu này là một thành phần quan trọng của liệu pháp tâm lý hiệu quả (2).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Myrick AC, Webermann AR, Loewenstein RJ, et al: Six-year follow-up of the treatment of patients with dissociative disorders study. Eur J Psychotraumatol 8(1):1344080, 2017. doi: 10.1080/20008198.2017.1344080
2. Brand B, Loewenstein RJ: Does phasic trauma treatment make patients with dissociative identity disorder treatment more dissociative? J Trauma Dissociation 15(1):52-65, 2014. doi: 10.1080/15299732.2013.828150
Tiên lượng về rối loạn đa nhân cách
Sự suy giảm trong rối loạn nhân dạng phân ly thay đổi rất đa dạng. Nó có thể là tối thiểu ở những bệnh nhân có chức năng hoạt động cao; ở những bệnh nhân này, các mối quan hệ (ví dụ như với con cái, vợ/chồng, bạn bè) có thể bị suy giảm nhiều hơn chức năng nghề nghiệp. Bằng việc điều trị, chức năng quan hệ, xã hội và nghề nghiệp có thể cải thiện, nhưng một số bệnh nhân đáp ứng rất chậm với điều trị và có thể cần điều trị hỗ trợ dài hạn.
Các triệu chứng dao động tự phát, nhưng rối loạn nhân dạng phân ly không tự hết. Bệnh nhân có thể được chia thành các nhóm dựa trên các triệu chứng của họ:
Triệu chứng chủ yếu là phân ly và sau sang chấn. Những bệnh nhân này nói chung hoạt động tốt và hồi phục hoàn toàn với điều trị.
Các triệu chứng phân ly được kết hợp với các triệu chứng nổi bật của các rối loạn khác, chẳng hạn như rối loạn nhân cách, rối loạn tâm trạng, rối loạn ăn uống và rối loạn sử dụng chất kích thích. Những bệnh nhân này cải thiện chậm hơn, và điều trị có thể ít thành công hoặc lâu hơn và bị lôi cuốn vào khủng hoảng nhiều hơn.
Bệnh nhân không chỉ có các triệu chứng nghiêm trọng do rối loạn tâm thần cùng tồn tại mà còn có thể dính kèm về mặt cảm xúc sâu sắc với người lạm dụng của họ. Những bệnh nhân này có thể là một thử thách để điều trị, thường đòi hỏi các phương pháp điều trị lâu hơn mà thường nhằm mục đích giúp kiểm soát các triệu chứng hơn là để đạt được sự hợp thành thể thống nhất.
