Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp (ACS) bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng ngừa và điều trị các biến chứng. ACS là một cấp cứu y khoa, tiên lượng phụ thuộc rất lớn vào sự khẩn trương trong chẩn đoán và điều trị. Điều trị đồng thời với chẩn đoán. Điều trị bao gồm tái thông mạch máu (bằng can thiệp mạch vành qua da, bắc cầu động mành vành, hoặc liệu pháp tiêu sợi huyết) và điều trị bằng thuốc để điều trị ACS và bệnh động mạch vành nền.
Thuốc được sử dụng phụ thuộc vào loại hội chứng mạch vành cấp và bao gồm
Aspirin, clopidogrel, hoặc cả hai (prasugrel hoặc ticagrelor là những lựa chọn thay thế cho clopidogrel nếu chưa điều trị tiêu sợi huyết)
Thuốc chẹn beta
Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa cho một số bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (PCI) và các tổn thương có nguy cơ cao (ví dụ: gánh nặng cục nghẽn cao, không có chảy ngược)
Heparin (heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) hoặc bivalirudin (đặc biệt là ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh [STEMI] có nguy cơ chảy máu cao)
Nitroglycerin đường tĩnh mạch (trừ khi có nguy cơ thấp, nhồi máu cơ tim không biến chứng)
Tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân bị STEMI nhưng không thể can thiệp PCI kịp thời
Thuốc ức chế men chuyển (ACE) (càng sớm càng tốt)
Statin
Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc ức chế thrombo, ngăn chặn sự hình thành huyết khối được sử dụng thường quy. Thuốc chống thiếu máu cục bộ (ví dụ: thuốc chẹn beta, nitroglycerin đường tĩnh mạch) thường được thêm vào, đặc biệt à khi có đau ngực hoặc tăng huyết áp (xem bảng Thuốc điều trị bệnh động mạch vành).
Thuốc tiêu sợi huyếtnên được sử dụng nếu không có chống chỉ định cho STEMI nếu PCI ban đầu không có sẵn ngay lập tức nhưng làm xấu đi kết quả đối với đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không đoạn ST chênh (NSTEMI).
Đau ngực có thể được điều trị bằng nitroglycerin hoặc đôi khi là morphine. Nitroglycerin thích hợp hơn morphin, nên sử dụng thận trọng (ví dụ: nếu bệnh nhân có chống chỉ định với nitroglycerin hoặc bị đau mặc dù điều trị bằng nitroglycerin). Nitroglycerin ban đầu được ngậm dưới lưỡi, tiếp theo là tưới máu IV liên tục nếu cần. Morphine từ 2 mg đến 4 mg đường tĩnh mạch, lặp lại 15 phút một lần nếu cần, có hiệu quả cao nhưng có thể ức chế hô hấp, có thể làm giảm khả năng co bóp cơ tim và là thuốc giãn mạch tĩnh mạch mạnh. Bằng chứng cũng cho thấy rằng morphin can thiệp vào một số chất ức chế thụ thể P2Y12. Một thử nghiệm hồi cứu quy mô lớn cho thấy morphin có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính (1, 2). Hạ huyết áp và nhịp tim chậm thứ phát do morphine thường có thể được khắc phục bằng cách nhanh chóng nâng cao các chi dưới.
Huyết áp (BP) bình thường hoặc tăng nhẹ ở hầu hết các bệnh nhân khi đến phòng cấp cứu; BP giảm dần trong vài giờ tới. Tăng huyết áp tiếp tục cần điều trị với thuốc hạ huyết áp, thường dùng là nitroglycerin IV, làm giảm huyết áp và giảm sự làm việc tim. Hạ huyết áp nặng hoặc các dấu hiệu khác của sốc là đáng lo ngại và phải được điều trị tích cực bằng truyền dịch IV và đôi khi là các thuốc gây co mạch.
Thuốc để điều trị bệnh mạch vành*
Thuốc | Liều dùng | Sử dụng |
|---|---|---|
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) | ||
Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril | Biến đổi† | Tất cả bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD), đặc biệt là những người có nhồi máu lớn, suy thận, suy tim, cao huyết áp, hoặc bệnh tiểu đường. Chống chỉ định bao gồm hạ huyết áp, tăng kali máu, hẹp động mạch thận ở hai bên, mang thai và dị ứng |
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) | ||
Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan | Biến đổi† | Một lựa chọn hiệu quả cho những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc ức chế ACE (ví dụ, do ho); hiện nay, không phải là điều trị bậc một sau khi MI Chống chỉ định bao gồm hạ huyết áp, tăng kali máu, hẹp động mạch thận ở hai bên, mang thai và dị ứng |
Thuốc chống đông máu: Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp‡ | ||
Apixaban | 5 mg uống hai lần mỗi ngày | Có thể hữu ích lâu dài ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim |
Dabigatran | 150 mg uống hai lần/ngày (hoặc 110–150 mg uống hai lần/ngày cho bệnh nhân cũng đang dùng thuốc ức chế P2Y12) | |
Edoxaban | 60 mg uống một lần mỗi ngày | |
Rivaroxaban | 20 mg uống một lần/ngày (hoặc 15 mg uống một lần/ngày cho bệnh nhân cũng đang dùng thuốc ức chế P2Y12) | |
Thuốc chống đông máu: Thuốc ức chế thrombin trực tiếp | ||
Argatroban | 350 mcg/kg (bolus tĩnh mạch) tiếp theo là 25 mcg/kg/phút (tiêm truyền tĩnh mạch) | Là một phương pháp thay thế cho heparin ở bệnh nhân có ACS và có tiền sử hoặc nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin |
Bivalirudin | Biến đổi† | |
Thuốc chống đông máu: Thuốc ức chế yếu tố Xa | ||
Fondaparinux | 2,5 mg tiêm dưới da, 24 giờ một lần | Là một phương pháp thay thế cho heparin ở bệnh nhân có ACS và có tiền sử hoặc nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin |
Thuốc chống đông máu: Heparin trọng lượng phân tử thấp: | ||
Dalteparin Enoxaparin¶ Tinzaparin | Biến đổi† | Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI Bệnh nhân < 75 tuổi dùng tenecteplase Hầu hết tất cả bệnh nhân STEMI là lựa chọn thay thế cho heparin không phân đoạn (trừ khi PCI được chỉ định và có thể thực hiện trong < 90 phút); thuốc tiếp tục cho đến khi hoàn tất PCI hoặc CABG hoặc bệnh nhân được xuất viện |
Thuốc chống đông máu: Heparin không phân đoạn | ||
Heparin không phân đoạn | Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI: 60–70 đơn vị/kg đường tĩnh mạch (tối đa là 5000 đơn vị; bolus), tiếp theo là 12–15 đơn vị/kg/giờ (tối đa là 1000 đơn vị/giờ) trong 48 tiếng hoặc cho đến khi hoàn tất PCI Bệnh nhân STEMI: 60 đơn vị/kg đường tĩnh mạch (tối đa là 4000 đơn vị; tấn công) khi bắt đầu dùng alteplase, reteplase hoặc tenecteplase, sau đó là 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa là 1000 đơn vị/giờ) trong 48 tiếng hoặc cho đến khi PCI đã hoàn tất | Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI thay thế enoxaparin Bệnh nhân có STEMI và được chụp động mạch khẩn cấp và PCI hoặc bệnh nhân > 75 tuổi đang dùng tenecteplase |
Thuốc chống đông máu: Thuốc ức chế vitamin K | ||
Warfarin | Liều uống được điều chỉnh để duy trì INR 2-3 | Khuyến cáo cho dự phòng ban đầu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao của tắc mạch hệ thống (ví dụ, với rung nhĩ, van tim cơ học, huyết khối tĩnh mạch, rối loạn đông máu, hoặc huyết khối thất trái) Có thể hữu ích cho việc phòng ngừa ban đầu ở bệnh nhân STEMI và tình trạng bất thường ở thành trước hoặc rối loạn vận động thấp Đáp ứng cho bệnh nhân huyết khối không có triệu chứng |
Thuốc chống kết tập tiểu cầu | ||
Aspirin | Đối với đau thắt ngực ổn định†: 75 hoặc 81 mg uống một lần/ngày (tan trong ruột) Đối với ACS: 160–325 mg nhai dùng theo bằng đường uống (không bao tan trong ruột) khi đến khoa cấp cứu và mỗi ngày một lần sau đó trong thời gian nằm viện và 81 mg§ uống một lần mỗi ngày trong thời gian dài sau khi xuất viện | Tất cả bệnh nhân mắc CAD trừ khi aspirin không được dung nạp hoặc chống chỉ định; sử dụng lâu dài |
Clopidogrel | 75 mg uống một lần mỗi ngày Đối với bệnh nhân đang thực hiện PCI: 300-600 mg uống một lần, sau đó 75 mg uống một lần/ngày trong 1-12 tháng | Được sử dụng cùng với aspirin hoặc dùng đơn độc ở những bệnh nhân không thể dung nạp aspirin Đối với PCI chọn lọc, điều trị duy trì cần thiết trong ít nhất 1 tháng đối với stent không phủ thuốc và ít nhất 6-12 tháng đối với stent phủ thuốc. Đối với ACS, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (thường là với aspirin) được khuyến nghị trong ít nhất 12 tháng (đối với bất kỳ loại stent nào) |
Prasugrel | 60 mg uống một lần trước PCI, sau đó là 10 mg uống một lần/ngày trong 1-12 tháng | Chỉ dành cho bệnh nhân có ACS được PCI Không được sử dụng kết hợp với liệu pháp tiêu sợi huyết |
Ticagrelor | Đối với bệnh nhân đang thực hiện PCI: 180 mg uống một lần trước khi làm thủ thuật, tiếp theo là 90 mg uống hai lần/ngày trong 1-12 tháng | — |
Ticlopidin | 250 mg đường uống hai lần/ngày trong 1-12 tháng | Hiếm khi được sử dụng thường xuyên bởi vì nguy cơ giảm bạch cầu trung tính là một nguy cơ và số lượng bạch cầu phải được theo dõi thường xuyên |
Thuốc chẹn beta | ||
Atenolol | Biến đổi† | Tất cả các bệnh nhân có ACS, trừ khi một thuốc chẹn beta không được dung nạp hoặc chống chỉ định, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao; được sử dụng lâu dài Các thuốc chẹn beta tĩnh mạch có thể được sử dụng ở những bệnh nhân đau ngực tiếp diễn mặc dù đã có các biện pháp thông thường, hoặc nhịp tim tăng dai dẳng, hoặc cao huyết áp ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim. Cần thận trọng đối với những bệnh nhân hạ huyết áp hoặc có các bằng chứng khác về sự không ổn định huyết động. |
Bisoprolol | Biến đổi† | |
Carvedilol | Biến đổi† | |
Metoprolol | Biến đổi† | |
Thuốc chẹn kênh canxi | ||
Amlodipine | Biến đổi† | Bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định nếu các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù sử dụng nitrat hoặc nếu nitrat không dung nạp |
Diltiazem (phóng thích kéo dài) | Biến đổi† | |
Felodipine | Biến đổi† | |
Nifedipine (phóng thích kéo dài) | Biến đổi† | |
Verapamil (phóng thích kéo dài) | Biến đổi† | |
Chất ức chế Glycoprotein IIb/IIIa | ||
Abciximab | Biến đổi† | Một số bệnh nhân có ACS, đặc biệt là những người có PCI với đặt stent và bệnh nhân có nguy cơ cao bị đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI và gánh nặng huyết khối. Liệu pháp bắt đầu trong PCI và kéo dài từ 6 đến 24 giờ sau đó |
Eptifibatide | Biến đổi† | |
Tirofiban | Biến đổi† | |
Nitrat: Hoạt động ngắn | ||
Nitroglycerin dưới lưỡi (viên hoặc thuốc xịt) | 0,3-0,6 mg, 4-5 phút một lần đến tối đa 3 liều | Tất cả các bệnh nhân đều được giảm đau ngay; được sử dụng khi cần thiết |
Nitroglycerin có thể đường truyền tĩnh mạch liên tục | Bắt đầu ở mức 5 mcg/phút và tăng thêm 2,5-5,0 mcg, vài phút một lần cho đến khi có đáp ứng cần thiết | Những bệnh nhân bị ACS: Trong 24 đến 48 giờ đầu tiên, những người bị suy tim (trừ khi có hạ huyết áp), nhồi máu cơ tim rộng ở thành trước, đau thắt ngực dai dẳng, hoặc cao huyết áp (huyết áp giảm 10-20 mmHg nhưng không giảm < 80-90 mm Hg huyết áp tâm thu) Để sử dụng lâu hơn, bệnh nhân bị đau thắt ngực tái phát hoặc tắc nghẽn phổi dai dẳng |
Nitrat: Tác dụng dài | ||
Isosorbide dinitrate | 10–20 mg uống 3 lần/ngày; có thể tăng lên 40 mg 3 lần/ngày | Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc đau thắt ngực dữ dội dai dẳng và tiếp tục có các triệu chứng đau thắt ngực sau khi liều thuốc chẹn beta đạt mức tối đa Thời gian không có nitrat khoảng 8–10 giờ (thường là vào ban đêm) được khuyến nghị để tránh dung nạp (các loại thuốc cụ thể khuyến nghị các khoảng thời gian không có nitrat khác nhau) |
Isosorbide dinitrate (phóng thích kéo dài) | 40–80 mg uống hai lần/ngày (thường được cho vào lúc 8 giờ sáng và 2 giờ chiều) | |
Isosorbide mononitrate | 20 mg uống hai lần/ngày, với 7 giờ giữa liều thứ nhất và thứ hai | |
Isosorbide mononitrat (duy trì sự phóng thích) | 30 hoặc 60 mg uống, một lần/ngày, tăng lên 120 mg hoặc, hiếm khi, 240 mg | |
Miếng Nitroglycerin | 0,2-0,8 mg/giờ áp dụng từ 6:00 đến 9:00 sáng và loại bỏ 12-14 giờ sau để tránh dung nạp thuốc | |
Nitroglycerin dạng thuốc mỡ 2% pha chế (15 mg/2,5 cm) | 1,25 cm trải đều trên thân trên hoặc trên cánh tay, 6 đến 8 giờ một lần và được phủ bằng ni lông, tăng lên thành 7,5 cm khi dung nạp và loại bỏ trong 8-12 giờ mỗi ngày để tránh dung nạp thuốc | |
Opioid | ||
Morphine | 2-4 mg IV, lặp đi lặp lại khi cần thiết | Nên sử dụng morphine một cách thận trọng (ví dụ: nếu chống chỉ định dùng nitroglycerin hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng mặc dù đã dùng liều nitroglycerin tối đa) do có thể tăng tỷ lệ tử vong cũng như suy giảm hoạt tính của thuốc ức chế thụ thể P2Y12 |
Thuốc ức chế PCSK-9 | ||
Alirocumab | Liều khởi đầu: 75 mg tiêm dưới da, 2 tuần một lần hoặc 300 mg tiêm dưới da 4 tuần một lần | Đối với những bệnh nhân không đạt được mức LDL-C mục tiêu, được sử dụng đơn lẻ hoặc phối hợp với các liệu pháp làm hạ lipid máu khác (ví dụ: nhóm statin, ezetimibe) để điều trị cho người lớn bị tăng lipid máu nguyên phát (bao gồm cả tăng cholesterol máu gia đình) |
Evolocumab | Liều khởi đầu cho chứng tăng lipid máu nguyên phát: 140 mg tiêm dưới da, 2 tuần một lần hoặc 420 mg tiêm dưới da mỗi tháng một lần | Đối với những bệnh nhân không đạt được mức LDL-C mục tiêu, được sử dụng đơn lẻ hoặc phối hợp với các liệu pháp làm hạ lipid máu khác (ví dụ: nhóm statin, ezetimibe) để điều trị cho người lớn bị tăng lipid máu nguyên phát (bao gồm cả tăng cholesterol máu gia đình) |
Nhóm statin (thuốc ức chế men khử HMG-CoA) | ||
Atorvastatin Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin | Biến đổi† (xem Rối loạn lipid máu) | Bệnh nhân CAD cần được điều trị liều statin tối đa |
Các loại thuốc khác | ||
Ivabradine | 5 mg uống hai lần/ngày, tăng lên 7,5 mg uống hai lần/ngày nếu cần | Ức chế nút xoang Để điều trị triệu chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính ở bệnh nhân nhịp xoang bình thường, những người không thể dùng thuốc chẹn beta Phối hợp với thuốc ức chế beta ở bệnh nhân được kiểm soát không chính xác bằng thuốc chẹn beta và nhịp tim > 60 nhịp/phút |
Ranolazine | 500 mg uống hai lần/ngày, tăng lên 1000 mg uống hai lần/ngày nếu cần | Những bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực tiếp tục mặc dù đã điều trị bằng thuốc chống đau thắt ngực khác |
* Các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng các kết hợp thuốc khác nhau tùy thuộc vào loại bệnh động mạch vành hiện tại. | ||
† Tham khảo thông tin kê đơn của nhà sản xuất hoặc cơ sở dữ liệu thông tin thuốc để biết thông tin về liều lượng cụ thể. | ||
‡ Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp đôi khi được sử dụng liều thấp hơn, dựa trên các yếu tố nguy cơ cụ thể của từng bệnh nhân. | ||
§ Liều aspirin cao hơn không mang lại sự bảo vệ tốt hơn và làm tăng nguy cơ tác dụng bất lợi. | ||
¶ Trong số các loại heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), enoxaparin được ưu tiên hơn. | ||
ACS = hội chứng mạch vành cấp tính; BP = huyết áp; CABG = ghép bắc cầu động mạch vành; CAD = bệnh động mạch vành; HMG = hydroxymethylglutaryl; INR = chỉ số chuẩn hóa quốc tế; LDL-C = cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp; LV = tâm thất trái; MI = nhồi máu cơ tim; NSTEMI = MI không đoạn ST chênh; PCI = can thiệp qua da; STEMI = MI đoạn ST chênh. | ||
Tài liệu tham khảo
1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Thuốc ức chế Aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine và glycoprotein (GP) IIb/IIIa là những ví dụ về thuốc chống kết tập tiểu cầu. Tất cả các bệnh nhân đều được dùng aspirin 160 mg đến 325 mg (không bao tan trong ruột), nếu không có chống chỉ định (ví dụ: chảy máu đang đe dọa tính mạng), ngay lúc đến khám và 81 mg mỗi ngày một lần vô thời hạn sau đó. Nhai liều đầu tiên trước khi nuốt để hấp thụ nhanh chóng. Aspirin làm giảm nguy cơ tử vong trong ngắn hạn và dài hạn(1).
Nếu không dùng được aspirin, có thể dùng clopidogrel 75 mg uống 1 lần/ngày hoặc ticlopidin 250 mg uống hai lần/ngày. Clopidogrel đã thay thế phần lớn ticlopidine trong sử dụng thường quy vì nguy cơ giảm bạch cầu trung tính khi dùng ticlopidine và số lượng bạch cầu phải được theo dõi thường xuyên nếu bệnh nhân đang dùng ticlopidine.
Bệnh nhân không được tái thống mạch vành
Bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) không thể can thiệp hoặc được khuyến nghị dùng cả aspirin và clopidogrel (hoặc ticagrelor) trong ít nhất 12 tháng. Nói chung, lo ngại về liều lượng và thời gian dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu là cân bằng giữa nguy cơ giảm huyết khối mạch vành với nguy cơ chảy máu tăng lên.
Bệnh nhân đang được tái thông mạch vành
Ở những bệnh nhân được làm PCI, liều tấn công của clopidogrel (300 mg đến 600 mg uống một lần), prasugrel (60 mg uống một lần) hoặc ticagrelor (180 mg uống một lần) sẽ cải thiện kết quả (1).
Một số bác sĩ lâm sàng cho thuốc ức chế GP IIb/IIIa trong quá trình PCI cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: những người có chất chỉ điểm sinh học về tim tăng rõ rệt, điểm nguy cơ TIMI ≥ 4, hoặc các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng thuốc đầy đủ) có gánh nặng cục nghẽn lớn. Thuốc ức chế GP IIb/IIIa được tiếp tục trong 6 đến 24 giờ, và chụp mạch được thực hiện trước khi thời gian truyền thuốc kết thúc. Các thuốc ức chế GP IIb/IIIa không được khuyến cáo cho những bệnh nhân đang điều trị tiêu sợi huyết. Abciximab, tirofiban và eptifibatide dường như có hiệu quả tương đương và việc lựa chọn thuốc nên phụ thuộc vào các yếu tố khác (ví dụ: chi phí, khả năng sẵn có, mức độ quen thuộc).
Đối với bệnh nhân dược can thiệp đặt stent, aspirin được sử dụng kéo dài. Clopidogrel 75mg uống một lần/ngày, prasugrel 10mg uống một lần/ngày, hoặc ticagrelor 90 mg uống 2 lần/ngày nên dùng tối thiểu 1 tháng ở bệnh nhân dùng stent không phủ thuốc. Bệnh nhân đặt stent phủ thuốc sau ACS có nguy cơ huyết khối kéo dài và được hưởng lợi từ điều trị bằng clopidogrel (hoặc prasugrel hoặc ticagrelor) lên đến 12 tháng.
Tài liệu tham khảo thuốc chống kết tập tiểu cầu
1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
Thuốc chống đông máu
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn hoặc bivalirudin được dùng thường xuyên cho bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: do đang chảy máu hoặc sử dụng streptokinase hoặc anistreplase theo kế hoạch). Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào việc có dự kiến tái thông mạch máu hay không, cũng như các yếu tố khác như đặc điểm bệnh nhân, chi phí và thực hành tại địa phương.
Bệnh nhân có nguy cơ cao bị tắc mạch hệ thống (ví dụ, rung nhĩ với điểm CHA2DS2VASc ≥ 2) cũng cần điều trị lâu dài với thuốc chống đông đường uống (ví dụ warfarin, dabigatran, apixaban, Rivaroxaban). Chuyển sang warfarin đường uống nên bắt đầu 48 giờ sau khi hết triệu chứng hoặc PCI.
Heparin không phân đoạn
Heparin không phân đoạn sử dụng phức tạp hơn vì cần phải điều chỉnh liều thường xuyên (6 giờ một lần) để đạt được thời gian thomboplastin riêng phần kích hoạt (aPTT) từ 1,5 đến 2 lần giá trị kiểm soát. Ở những bệnh nhân được chụp mạch vành, điều chỉnh liều bổ sung được thực hiện để đạt được thời gian kích hoạt đông máu (ACT) từ 200 đến 250 giây nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế GP IIb/IIIa và 250 đến 300 giây nếu thuốc ức chế GP IIb/IIIa không được sử dụng. Tuy nhiên, nếu chảy máu sau khi đặt ống thông, tác dụng của heparin không phân đoạn sẽ ngắn hơn và có thể đảo ngược (bằng cách ngừng truyền heparin ngay lập tức và cho protamine sulfat).
Heparin trọng lượng phân tử thấp
LMWH có sinh khả dụng tốt hơn, được cung cấp theo liều lượng đơn giản dựa trên cân nặng mà không cần theo dõi aPTT và chuẩn độ liều, đồng thời có nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin thấp hơn. Thuốc này cũng có thể mang lại lợi ích gia tăng về kết quả so với heparin không phân đoạn ở bệnh nhân ACS. Trong nhóm LMWH, enoxaparin dường như ư thế hơn dalteparin hoặc nadroparin. Tuy nhiên, enoxaparin có thể có nguy cơ cao hơn bị chảy máu ở những bệnh nhân mắc STEMI > 75 tuổi và tác dụng của thuốc này không thể đảo ngược hoàn toàn với protamine.
Lựa chọn heparin
Do đó, khi tính đến tất cả, nhiều hướng dẫn đã xuất bản khuyên dùng LMWH (ví dụ: enoxaparin) hơn heparin không phân đoạn ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI và ở bệnh nhân < 75 tuổi mắc STEMI không làm PCI.
Ngược lại, heparin không phân đoạn được khuyến nghị khi thực hiện PCI cấp cứu (ví dụ: bệnh nhân STEMI cấp tính được chuyển đến phòng xét nghiệm đặt ống thông), khi CABG được chỉ định trong vòng 24 giờ tới và khi bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng chảy máu (ví dụ: có tiền sử chảy máu đường tiêu hóa trong vòng 6 tháng qua) hoặc có độ thanh thải creatinin < 30 mL/phút (0,5 mL/giây).
Đối với bệnh nhân được làm PCI, heparin sau thủ thuật không còn được khuyến nghị trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến cố thuyên tắc huyết khối (ví dụ: bệnh nhân có MI lớn ở thành trước, đã biết là có cục nghẽn ở LV, rung nhĩ), vì các biến cố thiếu máu cục bộ sau thủ thuật đã giảm khi sử dụng stent và các thuốc chống kết tập tiểu cầu. Đối với những bệnh nhân không thực hiện PCI, heparin được tiếp tục dùng trong 48 giờ (hoặc lâu hơn nếu các triệu chứng vẫn còn).
Lựa chọn heparin khác
Những khó khăn với heparin (bao gồm các biến chứng chảy máu, khả năng giảm tiểu cầu do heparin và với heparin không phân đoạn, nhu cầu điều chỉnh liều lượng) đã dẫn đến việc tìm kiếm các thuốc chống đông máu thay thế.
Các thuốc ức chế trực tiếp thrombin, bivalirudin và argatroban, có thể có tỷ lệ bị chảy máu nghiêm trọng thấp hơn và kết quả được cải thiện, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy thận (hirudin, một thuốc ức chế thrombin trực tiếp khác, dường như gây chảy máu nhiều hơn các thuốc khác). Bivalirudin là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được cho heparin không phân đoạn cho những bệnh nhân được làm PCI có nguy cơ cao bị chảy máu. Thuốc ức chế yếu tố Xa fondaparinux làm giảm tỷ lệ tử vong và tái nhồi máu ở bệnh nhân NSTEMI được thực hiện PCI mà không làm tăng chảy máu nhưng không có lợi ích rõ ràng so với heparin không phân đoạn ở bệnh nhân STEMI (1). Mặc dù việc sử dụng thường xuyên các thuốc chống đông máu thay thế này hiện không được khuyến nghị, nhưng các thuốc này nên được sử dụng thay cho heparin không phân đoạn hoặc LMWH ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin.
Đối với những bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông vì lý do khác (ví dụ: rung nhĩ), thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) được ưu tiên sử dụng lâu dài hơn warfarin, trừ khi có chống chỉ định với các thuốc đó. Đối với hầu hết bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông máu, liệu pháp ba thuốc gồm thuốc chống đông đường uống, thuốc ức chế P2Y12 và aspirin được tiếp tục đến 1 tuần đến 1 tháng sau can thiệp, sau đó bệnh nhân được tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống và thuốc ức chế P2Y12 trong 6 tháng đến 1 năm. Thuốc chẹn kênh canxi và nitrat cũng có thể được cho dùng để làm giảm nguy cơ co thắt mạch vành.
Tài liệu tham khảo thuốc chống đông máu
1. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-1530. doi:10.1001/jama.295.13.joc60038
Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta được khuyến nghị trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: do nhịp tim chậm, block tim, hạ huyết áp hoặc hen suyễn), đặc biệt là đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc chẹn beta làm giảm nhịp tim, áp lực động mạch và co bóp cơ tim, do đó làm sức làm việc cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Diện tích nhồi máu là yếu tố chủ yếu xác định hiệu suất của tim sau khi hồi phục. Thuốc chẹn beta uống trong vài giờ đầu tiên cải thiện tiên lượng bằng cách giảm diện tích nhồi máu, tỷ lệ tái phát, tần suất rung thất và nguy cơ tử vong (1).
Nhịp tim và huyết áp phải được theo dõi cẩn thận trong quá trình điều trị với thuốc chẹn beta. Cần giảm liều nếu xuất hiện nhịp tim chậm hoặc tụt huyết áp. Các tác dụng phụ nặng nề có thể được đảo ngược bằng cách truyền thuốc chủ vận beta-adrenergic isoproterenol 1 đến 5 mcg/phút.
Tài liệu tham khảo về thuốc chẹn beta
1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.
Nitrat
Nitrat hoạt tính ngắn, nitroglycerin, được sử dụng để giảm gánh nặng cho tim ở một số bệnh nhân. Nitroglycerin làm giãn tĩnh mạch, động mạch và tiểu động mạch, làm giảm tiền gánh và hậu gánh thất trái. Do đó, nhu cầu oxy cơ tim giảm, giảm thiếu máu cơ tim.
Nitroglycerin đường tĩnh mạch được khuyến cáo trong 24 đến 48 giờ đầu tiên đối với bệnh nhân suy tim, nhồi máu cơ tim trước rộng, cảm giác khó chịu ở ngực liên tục, hoặc tăng huyết áp. Huyết áp không nên giảm < 110 đến 120 mmHg với huyết áp tâm thu; Những bệnh nhân vẫn có triệu chứng tại thời điểm huyết áp đó nên có PCI cấp cứu chứ không phải là giảm huyết áp.
Sử dụng lâu hơn có thể có lợi cho bệnh nhân bị đau ngực tái diến hoặc sung huyết phổi dai dẳng. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, nitroglycerin trong vài giờ đầu làm giảm diện tích nhồi máu và nguy cơ tử vong ngắn hạn và có thể cả nguy cơ tử vong dài hạn. Nitroglycerin không được dùng thường quy cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị nhồi máu cơ tim không biến chứng.
Tiêu sợi huyết
Tenecteplase (TNK), alteplase (rTPA), reteplase (rPA), streptokinase và anistreplase (phức hợp hoạt hóa plasminogen anisoyl hóa – APSAC), tất cả được tiêm IV, đều là chất kích hoạt plasminogen. Thuốc chuyển đổi plasminogen chuỗi đơn thành plasminogen chuỗi đôi, có hoạt tính tiêu sợi huyết. Thuốc có các đặc điểm và chế độ dùng thuốc khác nhau (xem bảng Các liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch) và chỉ thích hợp cho những bệnh nhân STEMI được chọn).
Tenecteplase và reteplase được khuyên dùng thường xuyên nhất vì cách sử dụng đơn giản; tenecteplase được dùng dưới dạng một lần tiêm liều tấn công trong 5 giây và tiêm lại dưới dạng một lần tiêm liều tấn công kép cách nhau 30 phút. Giảm thời gian dùng thuốc và sai sót trong dùng thuốc so với các thuốc tiêu sợi huyết khác. Tenecteplase, giống như alteplase, có nguy cơ xuất huyết nội sọ trung bình và có tỷ lệ tái thông dòng cao hơn các thuốc tiêu sợi huyết khác. Reteplase có nguy cơ xuất huyết nội sọ cao nhất và tỷ lệ tái tạo dòng chảy trong cục nghẽn tương tự như tenecteplase, và nó đắt tiền.
Streptokinase (không có ở Hoa Kỳ) có thể gây ra phản ứng dị ứng, đặc biệt nếu thuốc này đã được sử dụng trước đó và phải được truyền trong vòng 30 đến 60 phút; tuy nhiên, thuốc có tỷ lệ xuất huyết nội sọ thấp và tương đối rẻ tiền. Anistreplase, liên quan đến streptokinase, cũng gây dị ứng tương tự và đắt hơn một chút nhưng có thể được dùng dưới dạng một liều duy nhất. Cả hai loại thuốc không đòi hỏi sử dụng đồng thời cùng heparin. Đối với cả hai, tốc độ tái thông dòng thấp hơn so với các thuốc kích hoạt plasminogen khác. Do có khả năng phản ứng dị ứng, bệnh nhân trước đó đã được điều trị streptokinase hoặc anistreplase không được sử dụng thuốc này lần nữa.
Alteplase được cho dùng với liều lượng tăng tốc hoặc tấn công trước trong 90 phút. Alteplase kèm theo heparin đường tĩnh mạch đồng thời giúp cải thiện tình trạng thông suốt, không gây dị ứng và có tỷ lệ tái thông dòng cao hơn các thuốc tiêu sợi huyết khác.
Liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
Thuốc | Thời gian bán hủy trong hệ tuần hoàn (phút) | Sử dụng heparin đồng thời | Phản ứng dị ứng |
|---|---|---|---|
Anistreplase | 100 | Không | Có |
Alteplase | 6 | Có | Hiếm |
Reteplase | 13–16 | Có | Hiếm |
Streptokinase (không có ở Hoa Kỳ) | 20 | Không | Có |
Tenecteplase | Thời gian bán hủy ban đầu là 20–24 phút; Thời gian bán hủy pha cuối là 90–130 phút | Có | Hiếm |
Chống chỉ định tiêu sợi huyết
Tiêu sợi huyết có nhiều chống chỉ định tương đối và tuyệt đối. Nói chung, sự xuất hiện của chảy máu đang hoạt động hoặc tình trạng chảy máu đe dọa tính mạng là một chống chỉ định tuyệt đối. Các chống chỉ định đối với điều trị tiêu sợi huyết được liệt kê trong bảng Chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết.
Chống chỉ định tiêu sợi huyết
Chống chỉ định tuyệt đối | Bóc tách động mạch chủ |
Đột qụy xuất huyết não trước đó (bất cứ thời điểm nào) | |
Đột qụy thiếu máu não trước đó trong vòng 1 năm | |
Chảy máu trong hoạt động (không phải là kinh nguyệt) | |
Khối u trong sọ | |
Viêm màng ngoài tim | |
Chống chỉ định tương đối | BP > 180/110 mmHg sau điều trị tăng huyết áp ban đầu |
Chấn thương hoặc đại phẫu thuật trong vòng 4 tuần | |
Loét dạ dày hoạt động | |
Mang thai | |
Bệnh lý chảy máu có tính di truyền | |
Chọc mạch máu không ép | |
Tình trạng chống đông máu hiện tại (INR > 2) |
Các loại thuốc khác điều trị hội chứng mạch vành cấp tính
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị nhồi máu thành trước, suy tim hoặc nhịp tim nhanh. Lợi ích lớn nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất trong thời gian hồi phục sớm. Thuốc ức chế ACE được sử dụng > 24 giờ sau khi huyết khối ổn định vì còn hiệu quả có lợi và có thể chỉ định lâu dài.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensinII (ARB) có thể là lựa chọn thay thế hiệu quả cho những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc ức chế ACE (ví dụ: do ho). Đây không phải là phương pháp điều trị bước đầu sau nhồi máu cơ tim. Chống chỉ định bao gồm hạ huyết áp, suy thận, hẹp động mạch thận hai bên, và dị ứng.
Nhóm statin (thuốc ức chế HMG-CoA reductase) từ lâu đã được sử dụng để phòng ngừa bệnh động mạch vành và hội chứng mạch vành cấp tính, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các thuốc này cũng có những lợi ích ngắn hạn, như ổn định mảng bám, đảo ngược rối loạn chức năng nội mô, giảm khả năng sinh huyết khối và giảm viêm. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định (ví dụ: bệnh cơ do statin, rối loạn chức năng gan) nên điều trị bằng statin ở liều dung nạp tối đa càng sớm càng tốt sau ACS bất kể nồng độ lipid huyết thanh của các thuốc này như thế nào (1).
Thuốc ức chế PCSK-9 (evolocumab, alirocumab) được sử dụng cho những bệnh nhân không đạt được nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp mục tiêu. Các thuốc này được sử dụng đơn lẻ hoặc phối hợp với các liệu pháp hạ lipid máu khác (ví dụ: statin, ezetimibe) để điều trị cho người lớn bị tăng lipid máu nguyên phát (bao gồm cả tăng cholesterol máu gia đình).
Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, icosapent ethyl cũng được sử dụng để làm giảm nồng độ lipid (2).
Tài liệu tham khảo thuốc khác
1. Wang WT, Hellkamp A, Doll JA, et al. Lipid Testing and Statin Dosing After Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2018;7(3):e006460. Xuất bản ngày 25 tháng 1 năm 2018. doi:10.1161/JAHA.117.006460
2. Gaba P, Bhatt DL, Steg PG, et al. Prevention of Cardiovascular Events and Mortality With Icosapent Ethyl in Patients With Prior Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2022;79(17):1660-1671. doi:10.1016/j.jacc.2022.02.035
