Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting - CABG)

Các biến chứng của CABG truyền thống liên quan chủ yếu đến

• Cắt xương ức

• Tim phổi nhân tạo

Việc cắt xương ức theo đường giữa để mở ngực thường phục hồi rất tốt nhưng phải mất 4 đến 6 tuần. Ngoài ra, nhiễm trùng vết thương đôi khi gây ra viêm trung thất hoặc viêm tủy xương ức, có thể khó điều trị.

CPB gây một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm

• Chảy máu

• Rối loạn chức năng nội tạng, bao gồm cả tác động tâm thần kinh

• Đột quỵ

Chảy máu sau CPB là một vấn đề phổ biến do nhiều yếu tố gây ra, bao gồm pha loãng máu, sử dụng heparin, rối loạn chức năng tiểu cầu do tiếp xúc với bơm bắc cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch và hạ thân nhiệt.

Suy chức năng nội tạng có thể là hậu quả của phản ứng viêm hệ thống do máy tuần hoàn ngoài cơ thể gây ra (có thể là do các thành phần của máu tiếp xúc với các vật liệu ngoại lai của hệ thống dây dẫn máu của máy) phản ứng này có thể gây rối loạn chức năng cơ quan trong bất kỳ hệ thống nào (ví dụ: phổi, thận, não, đường tiêu hóa). Việc đặt ống thông, kẹp chéo và giải phóng động mạch chủ có thể kích hoạt giải phóng cục nghẽn, gây đột quỵ. Đối với những bệnh nhân có tim kích thước bình thường, không có tiền sử nhồi máu cơ tim, chức năng tâm thất tốt và không có yếu tố nguy cơ bổ sung, nguy cơ đột quỵ là 1% đến 2%.

Các tác dụng tâm thần kinh sau CPB có thể phát triển, có thể thứ phát do vi cục nghẽn, ở khoảng 25% đến 30% (1). Thay đổi nhận thức hoặc hành vi thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi, khiến cho nghi ngờ rằng những thay đổi này có thể là do "dự trữ thần kinh" giảm, làm cho bệnh nhân cao tuổi dễ bị thương hơn trong suốt quá trình chạy tim phổi nhân tạo. Rối loạn chức năng dao động từ nhẹ đến nặng và có thể tồn tại từ vài tuần đến nhiều năm. Không rõ ràng rằng việc sử dụng kỹ thuật tim đập (CABG không sử dụng bơm, không sử dụng phương pháp bắc cầu tim phổi) sẽ làm giảm nguy cơ lâu dài về các tác động tâm thần kinh.

Các biến chứng phổ biến khác của CABG bao gồm

• Loạn nhịp

• Thiếu máu cục bộ cơ tim

• Thiếu máu cơ tim toàn bộ

Nhồi máu cơ tim chu phẫu xảy ra ở khoảng 1% số bệnh nhân. Đối với bệnh nhân có tim kích thước bình thường, không có tiền sử nhồi máu cơ tim, chức năng tâm thất tốt và không có yếu tố nguy cơ bổ sung, nguy cơ nhồi máu cơ tim chu phẫu là < 5%. Rung nhĩ xảy ra ở 15% đến 40% số bệnh nhân, thường là 2 ngày đến 4 ngày sau phẫu thuật. Chẹn beta (bao gồm sotalol) và amiodarone được chứng minh làm giảm khả năng xuất hiện rối loạn nhịp nhĩ sau phẫu thuật tim. Tim nhanh thất không bền bỉ có thể xảy ra ở 50% số bệnh nhân.

Tỷ lệ tử vong phụ thuộc chủ yếu vào thể trạng nền của bệnh nhân. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên và của cả đơn vị (ví dụ số ca mổ một năm) cũng ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ tử vong. Trong một chương trình có kinh nghiệm, tỷ lệ tử vong quanh giai đoạn làm thủ thuật ở những bệnh nhân khỏe mạnh thường là < 1% đến 3% (2). Đối với những bệnh nhân có tim kích thước bình thường, không có tiền sử nhồi máu cơ tim, chức năng tâm thất tốt và không có thêm yếu tố nguy cơ nào, nguy cơ tử vong là ≤ 1%. 

Nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim chu phẫu và tỷ lệ tử vong tăng theo tuổi tác, chức năng thất trái kém và sự hiện diện của bệnh nền. 

Một công cụ tính đơn giản có thể phân loại nguy cơ liên quan đến CABG thành ba nhóm (thấp, trung bình, cao). Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật lồng ngực (STS) xuất bản Công cụ tính nguy cơ phẫu thuật/ngắn hạn tiên tiến hơn được sử dụng để đánh giá nguy cơ tử vong do phẫu thuật, tỷ lệ mắc bệnh nặng và biến chứng sau hầu hết các loại thủ thuật tim trong Cơ sở dữ liệu phẫu thuật tim dành cho người lớn (ACSD) (ví dụ: đột quỵ, suy thận).

Công cụ tính toán lâm sàng

EuroSCORE cho Đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim (phiên bản phụ)

1. 1. Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al: Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131(10):927–964, 2015 doi:10.1161/CIR.0000000000000182

2. 2. Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Haan CK, Ferguson TB: Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery. JAMA 291(2):195–201, 2004. doi:10.1001/jama.291.2.195

Kỹ thuật khâu cầu nối trong khi tim vẫn đập được áp dụng cho một số đối tượng bệnh nhân nhằm tránh phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Một số thiết bị được áp dụng để giữ ổn định một vùng cơ tim nào đó, làm cho nó hầu như không co bóp để phẫu thuật viên tiến hành khâu cầu nối tại vị trí này.

Kỹ thuật mổ bắc cầu không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể thường sử dụng một đường mổ nhỏ cạnh ức hoặc ở khe liên sườn, đôi khi có sự hỗ trợ của nội soi hoặc robot. Tuy nhiên, để có phẫu trường tốt hơn, phẫu thuật viên vẫn có thể mở xương ức để thực hiện kỹ thuật này.

Cho phép tim đập trong khi mổ có nghĩa là cơ tim cần nhu cầu oxy cao hơn trong quá trình mổ so với việc tim ngừng hoàn toàn khi sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Do đó, tim sẽ dễ bị tổn thương do thiếu máu tạm thời hoặc thậm chí nhồi máu cơ tim trong mổ vì khi tiến hành kỹ thuật khâu cầu nối, máu sẽ bị tạm thời gián đoạn ở đoạn mạch vành đang khâu. Một số phẫu thuật viên đặt một ống mạch tạm thời để cung cấp máu cho đoạn xa trong khi khâu cầu nồi.

Về mặt kỹ thuật, CABG không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể có nhiều thách thức hơn nhưng có thể thích hợp ở những bệnh nhân có vôi hóa động mạch chủ đáng kể khiến cho việc thao tác ở động mạch chủ có nguy cơ cao hơn. So với các thủ thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, CABG không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể có liên quan đến việc tăng nhu cầu tái thông mạch sau một năm.

Kỹ thuật CABG xâm lấn tối thiểu đôi khi khó thực hiện hơn và có thể không thích hợp khi cần phải bắc cầu nhiều nhánh, đặc biệt là các mạch máu ở mặt sau tim. Phẫu thuật CABG không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể thường ít phải truyền máu, thời gan nằm viện ngắn hơn và chi phí phẫu thuật thấp hơn. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng tử vong, nhồi máu cơ tim và nhồi máu não tương đương với CABG có tuần hoàn ngoài cơ thể. Do đó, những lợi ích về mặt lý thuyết của việc tránh dùng tuần hoàn ngoài cơ thể có vẻ chưa được nhận biết đầy đủ.

CABG xâm lấn tối thiểu thường được áp dụng mà không cần tuần hoàn ngoài cơ thể. Động mạch chủ sẽ được bịt bằng một quả bóng ở đầu của ống thông động mạch chứ khi phải kẹp bên ngoài như mổ thường quy. Mặc dù tránh được các biến chứng trong phẫu thuật cắt xương ức giữa, nhưng kỹ thuật này có tỷ lệ tử vong và các biến chứng nặng sau phẫu thuật tương tự như các kỹ thuật thông thường (1).

1. 1. Teman NR, Hawkins RB, Charles EJ, et al. Minimally Invasive vs Open Coronary Surgery: A Multi-Institutional Analysis of Cost and Outcomes. Ann Thorac Surg 2021;111(5):1478-1484. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.06.136