Can thiệp mạch vành qua da (PCI) bao gồm nong mạch vành qua da (PTCA) kèm hoặc không kèm đặt stent. Chỉ định chủ yếu là để điều trị các tình trạng
Đau thắt ngực (ổn định hoặc không ổn định)
Thiếu máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim cấp (đặc biệt ở những bệnh nhân bị sốc tim hay đang tiến triển tới sốc tim)
PTCA và đặt stent trong vòng 90 phút kể từ khi bắt đầu đau là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhồi máu cơ tim xuyên thành đoạn ST chênh (STEMI). PCI chọn lọc có thể thích hợp cho những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (MI) bị đau thắt ngực tái phát hoặc có thể gây ra trước khi xuất viện và cho những bệnh nhân bị đau thắt ngực và vẫn có triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa.
GJLP/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Can thiệp mạch qua da (PTA) cũng được sử dụng để điều trị bệnh động mạch ngoại biên.
Thủ tục PCI
Can thiệp động mạch vành qua da được thực hiện thông qua đường vào ở động mạch đùi, động mạch quay hoặc động mạch cánh tay. Phương pháp tiếp cận xuyên tâm làm giảm cảm giác khó chịu của bệnh nhân, cải thiện thời gian đi lại và giảm tỷ lệ bị một số biến chứng (ví dụ: chảy máu, hình thành giả phình động mạch).
Một ống thông dẫn đường sẽ được đưa qua đường động mạch ngoại vi và luồn vào tới gốc động mạch chủ, tiếp cận lỗ động mạch vành. Một ống thống có bóng ở đầu sẽ được đưa qua ống thông dẫn đường tới vị trí hẹp dưới hướng dẫn của màn chiếu X-quang hoặc siêu âm trong lòng mạch. Bóng sẽ được bơm lên để làm xẹp mảng xơ vữa và nhờ đó làm rộng khẩu kính lòng mạch chỗ bị hẹp. Sau khi nong bóng, mạch vành sẽ được chụp lại để đánh giá sự thay đổi của lòng mạch chỗ bị hẹp. Thủ thuật có thể được thực hiện với 2 hoặc 3 nhánh mạch vành nếu cần thiết.
Stent cho PCI
Stent cho động mạch vành là các trụ lưới thép có thể giãn nở giúp giữ cho các vùng hẹp khai thông. Stent có giá trị nhất trong trường hợp
Các tổn thương ngắn ở các động mạch vành lớn mà trước đây chưa được can thiệp động mạch vành qua da
Các tổn thương khu trú ở trong đoạn cầu nối tĩnh mạch hiển
Xử trí tắc động mạch vành đột ngột trong quá trình can thiệp động mạch vành qua da
Stent được sử dụng thường xuyên cho nhồi máu cơ tim cấp tính, bệnh tại lỗ xuất phát hoặc bệnh ở thân chung động mạch bên trái, tắc nghẽn toàn bộ mạn tính và tổn thương ở chỗ phân nhánh.
Các loại stent
Stent kim loại trần (BMS) được làm bằng hợp kim niken-titan. Stent phủ thuốc (DES) có các loại thuốc (ví dụ: thế hệ thứ nhất: sirolimus, paclitaxel; thế hệ thứ hai: everolimus, Ridaforolimus, zotarolimus) gắn kết với kim loại để hạn chế sự tăng sinh nội mạc mới để giảm nguy cơ bị tái hẹp. Stent phân hủy sinh học đang được phát triển và kết quả ngắn hạn ban đầu đã cho thấy nhiều hứa hẹn, nhưng việc sử dụng các loại stent này hiện chỉ giới hạn trong các thử nghiệm lâm sàng (1).
Tham khảo về stent
1. Iglesias JF, Muller O, Heg D, et al. Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial. Lancet 2019;394(10205):1243-1253. doi:10.1016/S0140-6736(19)31877-X
Chống đông máu và điều trị phụ trợ
Các phác đồ chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu khác nhau được sử dụng trong và sau PCI để giảm tỷ lệ mắc huyết khối tại vị trí nong bóng và vị trí đặt stent.
Thuốc chống đông máu thường được bắt đầu bằng heparin không phân đoạn. Enoxaparin và bivalirudin là những lựa chọn thay thế. Bivalirudin hoặc argatroban nên được sử dụng thay cho heparinkhông phân đoạn ở bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin. Điều trị chống kết tập tiểu cầu kép bằng thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) và aspirin được bắt đầu tại thời điểm thực hiện thủ thuật ở những bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da. Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) có thể được thêm vào ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim không đoạn ST chênh không ổn định trong quá trình thực hiện thủ thuật. Thuốc ức chế P2Y12 (thường phối hợp với aspirin) được tiếp tục trong ít nhất 6 tháng đến 12 tháng sau PCI để giảm nguy cơ huyết khối trong stent cho đến khi xảy ra quá trình nội mô hóa trong stent.
Đối với những bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông máu vì lý do khác (ví dụ: rung nhĩ), thuốc chống đông máu đường uống tác dụng trực tiếp (apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban) được ưu tiên sử dụng lâu dài hơn warfarin, trừ khi có chống chỉ định với các thuốc này. Đối với hầu hết bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông máu, liệu pháp ba thuốc gồm thuốc chống đông máu đường uống, thuốc ức chế P2Y12 và aspirin sẽ được dừng trong vòng 1 tuần đến 1 tháng sau khi can thiệp và bệnh nhân được tiếp tục dùng thuốc chống đông máu đường uống và thuốc ức chế P2Y12 trong 6 tháng đến 1 năm. Thuốc chẹn kênh canxi và nitrat cũng có thể được cho dùng để làm giảm nguy cơ co thắt mạch vành.
Chống chỉ định với PCI
Chống chỉ định tương đối của can thiệp động mạch vành bao gồm
Bệnh đông máu
Một mạch duy nhất cấp toàn bộ máu cho tim mà mạch này bị hẹp
Hẹp thân chung động mạch vành trái nặng mà không có tuần hoàn bàng hệ từ một nhành khác nuôi hoặc trong trường hợp tiền sử đã phẫu thuật bắc cầu nối tới động mạch liên thất trước
Tổn thương lan tỏa hệ động mạch vành mà không có chỗ hẹp khu trú
Tình trạng tăng đông máu
Không có sẵn đơn vị phẫu thuật tim hỗ trợ khi cần thiết
Hẹp động mạch vành < 50%
Tắc hoàn toàn một nhánh động mạch vành
Mặc dù việc không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ được coi là chống chỉ định tuyệt đối của can thiệp động mạch vành, tuy nhiên các chuyên gia khuyến cáo rằng trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp động mạch vành cấp cứu, có thể tiến hành can thiệp nếu bác sĩ có kinh nghiệm và được thực hiện ở trung tâm được đã được cấp phép, cho dù không có phẫu thuật tim sẵn sàng.
Mặc dù bắc cầu thường được ưu tiên cho những bệnh nhân bị hẹp động mạch vành trái nghiêm trọng mà không có dòng tuần hoàn bàng hệ từ mạch máu nguyên gốc hoặc mảnh ghép bắc cầu trước đó, PCI thường được sử dụng ngày càng nhiều trong tình huống này ở một số bệnh nhân chọn lọc.
Các biến chứng của PCI
Các biến chứng chính của nong và đặt stent động mạch vành bao gồm
Bóc tách động mạch
Chảy máu do thuốc chống đông máu
Tái hẹp
Các biến chứng nói chung của thông tim và chụp động mạch vành
Huyết khối thuyên tắc đoạn xa
Nhìn chung, nguy cơ khi thực hiện PCI tương đương với nguy cơ của CABG. Tỷ lệ tử vong chung là < 1%, nhưng thay đổi tùy theo yếu tố nguy cơ của từng cá nhân và có xu hướng tương tự như CABG; tỷ lệ MI sóng Q là < 1%. Trong < 1% số bệnh nhân, phẫu thuật nội mạc gây tắc nghẽn đòi hỏi CABG cấp cứu. Nguy cơ bị đột quỵ với PCI thấp hơn so với CABG. Một phân tích tổng hợp gồm 19 thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên đã báo cáo nguy cơ đột quỵ cao hơn ở những bệnh nhân có CABG (1,2%) so với PCI (0,34%) ở thời điểm 30 ngày (1). Nguy cơ bị chảy máu là 1% đến 2%.
Trong tất cả các thủ thuật chụp mạch, can thiệp động mạch vành qua da có nguy cơ cao nhất tổn thương thận do thuốc cản quang (do lượng thuốc cản quang lớn và thời gian thủ thuật dài). Nguy cơ này có thể giảm bớt bằng cách truyền dịch trước thủ thuật và sử dụng thuốc cản quang loại không mang điện tích ion hoặc lọc máu cho những bệnh nhân đã mắc sẵn suy thận trước đó.
So với chụp mạch vành không nong mạch hoặc đặt stent thì nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ sẽ cao hơn.
Huyết khối
Huyết khối trong stent gây tắc nghẽn hoàn toàn mạch máu và có thể xảy ra bất cứ lúc nào:
Cấp tính (ngay trong hoặc sau thủ thuật)
Bán cấp (trong vòng 30 ngày)
Muộn (> 30 ngày)
Rất muộn (> 1 năm)
Huyết khối ở stent có thể do stent giãn nở không đủ hoặc đặt stent không đầy đủ tại thời điểm thực hiện thủ thuật, ngừng điều trị chống kết tập tiểu cầu kép (ví dụ: do không tuân thủ, cần phẫu thuật ngoài tim), hoặc cả hai. Stent ít khi có thể làm vỡ cục huyết khối trong lòng động mạch vành (trong nhồi máu cơ tim cấp) và nếu đã vỡ, nó có thể trôi đi làm tắc đoạn xa và gây nhồi máu cơ tim tiếp. Do đó, các biện pháp an toàn (ví dụ dùng dụng cụ hút huyết khối với quả bóng bảo vệ ở đầu được bơm căng để tránh mảnh vụn huyết khối trôi xuống đoạn xa hoặc sử dụng lưới ở đoạn xa để hứng huyết khối) có thể giúp cải thiện hiệu quả can thiệp động mạch vành ở những bệnh nhân đã được bắc cầu tĩnh mạch hiển trước đó. Tuy nhiên, biện pháp này ít được làm.
Nếu chỉ tiến hành nong bóng động mạch vành, nguy cơ huyết khối cấp tính khoảng 5 đến 10%.
Sử dụng stent hầu như đã loại trừ hoàn toàn việc phải mổ bắc cầu nối chủ vành cấp cứu sau can thiệp động mạch vành; tỷ lệ huyết khối cấp và bán cấp là < 1%. Tuy nhiên, sử dụng stent phủ thuốc làm tăng nguy cơ huyết khối muộn trong stent, khoảng 0,6%/năm trong 3 năm.
Tái hẹp
Tái hẹp thường do collagen lắng đọng và do đó thường xảy ra ở thời điểm vài tuần hoặc muộn hơn sau thủ thuật đặt stent. Nó có thể gây hẹp một phần hoặc đôi khi tắc hoàn mạch máu.
Nếu chỉ nong bóng tổn thương động mạch vành, nguy cơ tái hẹp bán cấp là khoảng 5%, và tỷ lệ tái hẹp nói chung là khoảng 30 đến 45%.
Nếu đặt stent, tỷ lệ tái hẹp bán cấp là < 1%. Với stent không phủ thuốc, nguy cơ bị tái hẹp muộn là 20 đến 30%. Việc sử dụng stent phủ thuốc làm giảm đáng kể nguy cơ bị tái hẹp muộn.
Bóc tách động mạch
Trong < 1% số bệnh nhân, phẫu thuật nội mạc gây tắc nghẽn đòi hỏi CABG cấp cứu. Tách thành động mạch vành thường được phát hiện ngay khi có hình ảnh thuốc cản quang đọng trong lòng động mạch vành. Việc đặt thêm một stent khác thường giúp tái thông lại đoạn mạch bị tách thành.
Đột quỵ
Nguy cơ bị đột quỵ với PCI thấp hơn so với CABG. Một phân tích tổng hợp gồm 19 thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên đã báo cáo nguy cơ đột quỵ cao hơn ở những bệnh nhân có CABG (1,2%) so với PCI (0,34%) ở thời điểm 30 ngày (1).
Tài liệu tham khảo về biến chứng
1. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Reggiani LB, et al: Risk of stroke with coronary artery bypass graft surgery compared with percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 60(9):798–805, 2012 doi:10.1016/j.jacc.2011.10.912
