Bệnh celiac

Bệnh Celiac là một chứng rối loạn di truyền do nhạy cảm với phần gliadin của gluten, một loại protein có trong lúa mì; các protein tương tự có trong lúa mạch đen và lúa mạch. Ở một người nhạy cảm về mặt di truyền, các tế bào T nhạy cảm với gluten được kích hoạt khi xuất hiện các yếu tố quyết định kháng nguyên peptit có nguồn gốc từ gluten. Phản ứng viêm gây teo nhung mao niêm mạc đặc trưng ở ruột non.

Bệnh celiac có thể ảnh hưởng đến 1,4% dân số toàn cầu, dựa trên xét nghiệm huyết thanh của những người hiến máu (1). Tỷ lệ hiện mắc của bệnh celiac trên toàn cầu được chứng minh bằng sinh thiết chỉ bằng khoảng một nửa con số đó và thay đổi rất nhiều từ 0,4% đến 0,8% tùy theo khu vực.

Căn bệnh này ảnh hưởng đến khoảng 7,5% số người cùng huyết thống cấp độ một, với tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nam giới (2). Khởi phát thường ở thời thơ ấu nhưng có thể xảy ra muộn hơn.

Những bệnh nhân mắc các bệnh khác, chẳng hạn như viêm đại tràng tăng lympho, hội chứng Down, đái tháo đường loại 1 và viêm tuyến giáp tự miễn dịch (Hashimoto), đều có nguy cơ phát triển bệnh celiac.

Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng đến mức không có biểu hiện điển hình nào cả. Một số bệnh nhân không có triệu chứng hoặc chỉ có dấu hiệu thiếu hụt dinh dưỡng. Những người khác có các triệu chứng tiêu hóa đáng kể.

Bệnh Celiac có thể biểu hiện ở trẻ sơ sinh và thời thơ ấu sau khi cho ăn dặm ngũ cốc trong chế độ ăn uống. Trẻ không phát triển được, thờ ơ, biếng ăn, xanh xao, giảm trương lực toàn thân, chướng bụng và hao mòn cơ. Phân mềm, khuôn to, màu đất sét và có mùi hôi. Trẻ lớn hơn có thể bị thiếu máu hoặc không phát triển bình thường.

Ở người lớn, tình trạng ủ rũ, ốm yếu và biếng ăn là phổ biến nhất. Tiêu chảy nhẹ và ngắt quãng đôi khi là triệu chứng biểu hiện. Chứng phân mỡ (phân có mùi hôi, bạc màu, to và nhờn) từ nhẹ đến nặng (7 đến 50 g chất béo/ngày). Một số bệnh nhân bị sụt cân, hiếm khi đến mức thiếu cân. Thiếu máu, viêm lưỡi, viêm miệng ở góc miệng và loét áp-tơ thường thấy ở những bệnh nhân này. Các biểu hiện thiếu hụt vitamin D và canxi (ví dụ, nhuyễn xương, thiếu xương, loãng xương) là phổ biến. Cả nam và nữ đều có thể bị giảm khả năng sinh sản; phụ nữ có thể không có kinh nguyệt.

Khoảng 17% số bệnh nhân bị viêm da dạng herpes, một loại phát ban dạng sẩn-mụn nước ngứa dữ dội, phân bố đối xứng trên các vùng duỗi của khuỷu tay, đầu gối, mông, vai và da đầu (1). Phát ban này có thể do chế độ ăn nhiều gluten gây ra.

Viêm da dạng herpes trên khuỷu tay

Dấu các chi tiết

Bức ảnh này cho thấy viêm da herpes (phát ban sẩn ngứa đối xứng) trên bề mặt duỗi của khuỷu tay.

© Springer Science+Business Media

Viêm da dạng herpet do bệnh Celiac gây ra

Dấu các chi tiết

Viêm da dạng herpet được đặc trưng bởi các đám tổn thương ngứa dữ dội, ban đỏ, mày đay, cũng như mụn nước, sẩn và bọng nước, thường phân bố đối xứng trên bề mặt duỗi.

Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.

• Dấu ấn huyết thanh

• Sinh thiết ruột non

(Xem thêm Cập nhật hướng dẫn lâm sàng 2023: Chẩn đoán và xử trí bệnh celiac của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.)

Chẩn đoán bệnh celiac nghi ngờ về mặt lâm sàng và các bất thường trong phòng thí nghiệm gợi ý đến tình trạng kém hấp thu. Tỷ lệ mắc bệnh trong gia đình là một manh mối có giá trị. Bệnh Celiac nên được xem xét mạnh mẽ ở bệnh nhân thiếu sắt mà không có chảy máu đường tiêu hóa rõ ràng.

Xác nhận cần phải có sinh thiết ruột non từ phần thứ hai của tá tràng. Các dấu hiệu bao gồm thiếu hoặc ngắn nhung mao (teo nhung mao), tăng tế bào trong biểu mô và tăng hốc. Tuy nhiên, những dấu hiệu như vậy cũng có thể xảy ra ở bệnh Sprue nhiệt đới, vi khuẩn đường ruột non phát triển quá mức nặng, viêm ruột tăng bạch cầu ái toan, viêm ruột nhiễm trùng (ví dụ, bệnh giardia) và u lympho.

Ruột non bất thường và ruột non bình thường (kính hiển vi)

Hình ảnh

Hình ảnh trên cùng: BIOPHOTO ASSOCIATE/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Hình ảnh dưới cùng: INNERSPACE IMAGING/THƯ VIỆN ẢNH KHOA HỌC

Vì sinh thiết thiếu tính đặc hiệu, các chất chỉ điểm huyết thanh học có thể hỗ trợ chẩn đoán. Kháng thể transglutaminase mô (tTG)-IgA và kháng thể IgA nội mạc (EMA – một kháng thể chống lại protein mô liên kết ruột) có độ nhạy và độ đặc hiệu > 90% (1). Những dấu hiệu này cũng có thể được sử dụng để sàng lọc những quần thể có tỷ lệ mắc bệnh celiac cao, bao gồm cả họ hàng cấp độ một của bệnh nhân bị thương tổn và những bệnh nhân mắc các bệnh có tần suất mắc bệnh celiac cao hơn. Nếu một trong hai xét nghiệm dương tính, bệnh nhân nên làm sinh thiết ruột non để chẩn đoán. Nếu cả hai đều âm tính, bệnh celiac là cực kỳ khó xảy ra. Các kháng thể này giảm hiệu giá ở những bệnh nhân ăn kiêng không có gluten và do đó rất hữu ích trong theo dõi việc tuân thủ chế độ ăn uống. Mọi xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán cần phải được thực hiện ở những bệnh nhân đang áp dụng chế độ ăn có gluten.

Nồng độ IgA trong huyết thanh cần phải được đo đồng thời với xét nghiệm tTG vì tình trạng thiếu hụt IgA có thể dẫn đến kết quả âm tính giả. Nếu phát hiện thiếu hụt IgA, nên xét nghiệm kháng thể IgG chống lại TG và peptide gliadin khử amin (DGP).

Kiểm tra tương hợp mô có thể hữu ích trong các tình huống lâm sàng được chọn. Hơn 95% số bệnh nhân mắc bệnh celiac có kiểu gen kháng nguyên bạch cầu người (HLA)-DQ2 hoặc HLA-DQ8 (2), mặc dù các kiểu gen này không đặc hiệu cho bệnh celiac. Tuy nhiên, với độ nhạy cao, xét nghiệm không cho thấy HLA-DQ2 hoặc -DQ8 có thể loại trừ bệnh celiac một cách hiệu quả khi sinh thiết và các chất chỉ điểm trong huyết thanh không đồng nhất với nhau.

Các bất thường khác trong phòng thí nghiệm thường xảy ra và cần được tìm kiếm. Các bất thường này bao gồm thiếu máu (thiếu máu do thiếu sắt ở trẻ em và thiếu máu do thiếu folate ở người lớn); giảm albumin máu, giảm canxi máu, giảm kali máu, giảm natri máu, tăng phosphatase kiềm và kéo dài thời gian prothrombin.

Các xét nghiệm kém hấp thu không đặc hiệu cho bệnh celiac. Nếu thực hiện các xét nghiệm này, các dấu hiệu thường gặp bao gồm phân mỡ từ 10 g/ngày đến 40 g/ngày và kết quả bất thường với D-xylose và (trong bệnh hồi tràng nặng) xét nghiệm Schilling dương tính.

Nhạy cảm với gluten không phải do bệnh celiac (NCGS), hay không dung nạp gluten, là phản ứng không qua trung gian miễn dịch khi tiêu thụ gluten. Các triệu chứng đường tiêu hóa tương tự được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc bệnh celiac, nhưng sinh thiết sẽ cho thấy nhung mao bình thường và các chất chỉ điểm trong huyết thanh sẽ loại trừ bệnh celiac (và dị ứng lúa mì). Có một số báo cáo về các chất chỉ điểm huyết thanh không đặc hiệu có thể tăng cao trong NCGS (3). So với bệnh celiac, tình trạng nhạy cảm với gluten không gây ra tác động tiêu cực nghiêm trọng nào đến sức khỏe tổng thể và chủ yếu chỉ giới hạn ở các triệu chứng khó chịu ở đường tiêu hóa. Giống như bệnh celiac, cách điều trị là tránh gluten.

• Chế độ ăn uống không chứa gluten

• Bổ sung để thay thế bất kỳ thiếu hụt nghiêm trọng nào

(Xem thêm Cập nhật hướng dẫn lâm sàng 2023: Chẩn đoán và xử trí bệnh celiac của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.)

Điều trị bệnh celiac là một chế độ ăn không có gluten (tránh các thực phẩm có chứa lúa mì, lúa mạch đen hoặc lúa mạch). Gluten được sử dụng rộng rãi trong các thực phẩm chế biến sẵn, vì vậy bệnh nhân cần có danh sách chi tiết các loại thực phẩm cần tránh. Bệnh nhân được khuyến khích tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng và tham gia nhóm hỗ trợ bệnh nhân bị bệnh celiac (các nhóm tiếng Anh bao gồm Beyond Celiac hoặc Celiac Disease Foundation. Phản ứng với chế độ ăn không có gluten thường nhanh chóng và các triệu chứng sẽ hết sau 1 đến 2 tuần. Tuy nhiên, ngay cả việc ăn một lượng nhỏ thực phẩm có gluten cũng có thể ngăn ngừa bệnh thuyên giảm hoặc gây tái phát.

Sinh thiết ruột non nên được lặp lại sau 3 đến 6 tháng thực hiện chế độ ăn không có gluten. Nếu các bất thường vẫn tồn tại, cần xem xét các nguyên nhân khác gây ra teo nhung mao (ví dụ, u lympho). Giảm các triệu chứng và cải thiện hình thái ruột non đi kèm với giảm hiệu giá kháng thể kháng transglutaminase chống mô và hiệu giá kháng thể kháng vỏ nội cơ.

Có thể cho dùng các vitamin, khoáng chất và chất bổ huyết, tùy thuộc vào tình trạng thiếu hụt. Những trường hợp nhẹ có thể không cần bổ sung, ngược lại những trường hợp nặng có thể phải thay thế toàn diện. Đối với người lớn, việc thay thế bao gồm uống sắt sulfat, uống folate, bổ sung canxi và bất kỳ loại vitamin tổng hợp tiêu chuẩn nào. Đôi khi trẻ em (nhưng hiếm khi người lớn) bị bệnh nghiêm trọng khi được chẩn đoán ban đầu cần để ruột nghỉ ngơi và nuôi dưỡng toàn bộ qua đường tĩnh mạch.

Nếu một bệnh nhân phản ứng kém với việc cai gluten, thì chẩn đoán là không chính xác hoặc bệnh đã trở nên khó chữa. Corticosteroid có thể kiểm soát các triệu chứng trong bệnh khó chữa.

Các biến chứng của bệnh celiac bao gồm bệnh khó chữa, bệnh Sprue collagen và u lympho đường ruột.

U lympho đường ruột ảnh hưởng đến 6 đến 8% số bệnh nhân mắc bệnh celiac, thường biểu hiện sau 20 đến 40 năm mắc bệnh. Tỷ lệ mắc các bệnh ung thư đường tiêu hóa khác (ví dụ, ung thư biểu mô thực quản hoặc hầu họng, ung thư biểu mô tuyến ruột non) cũng tăng lên (1). Tuân thủ chế độ ăn không có gluten có thể làm giảm đáng kể nguy cơ bị ung thư.

Nếu những người đã thực hiện tốt chế độ ăn không có gluten trong một thời gian dài lại xuất hiện các triệu chứng của bệnh celiac, các bác sĩ thường làm nội soi đường tiêu hóa trên có sinh thiết ruột non và/hoặc nội soi viên nang để kiểm tra các dấu hiệu của u lympho ruột non.