Chết não, còn được gọi là chết não theo tiêu chuẩn thần kinh, đề cập đến sự mất vĩnh viễn chức năng não không thể tự hồi phục và không thể phục hồi bằng các can thiệp y tế. Chức năng của toàn bộ đại não và thân não bị mất dẫn đến hôn mê, không tự thở và mất toàn bộ phản xạ của thân não. Các phản xạ tủy sống, bao gồm phản xạ gân xương, phản xạ da gan bàn chân, và phản xạ co rút, có thể vẫn còn.
Khái niệm chết não được phát triển vì máy thở và thuốc có thể duy trì hoạt động của tim phổi và các chức năng khác của cơ thể mặc dù mọi hoạt động của não đã ngừng hoàn toàn. Việc xác định rằng chết não/chết theo tiêu chuẩn thần kinh (tức là ngừng hoàn toàn chức năng tích hợp của não, đặc biệt là chức năng của thân não) cấu thành cái chết của một người đã được chấp nhận về mặt pháp lý và văn hóa ở hầu hết thế giới.
Chết não/tử vong theo tiêu chuẩn thần kinh không thể xác định được ở trẻ < 37 tuần tuổi.
Chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn thần kinh
Xác định tuần tự các tiêu chuẩn lâm sàng để chứng minh mất vĩnh viễn chức năng não, bao gồm cả thân não
Trắc nghiệm ngưng thở
Đôi khi dùng điện não đồ (EEG), chẩn đoán hình ảnh mạch não, hoặc cả hai
Để bác sĩ lâm sàng tuyên bố chết não (xem bảng Hướng dẫn xác định chết não (ở bệnh nhân ≥ 37 tuần tuổi) (1), phải đáp ứng các yêu cầu sau:
Một tổn thương não thảm khốc và vĩnh viễn đã biết bắt buộc phải xảy ra.
Phải có nguyên nhân cấu trúc hoặc chuyển hóa gây tổn thương não.
Phải loại trừ việc sử dụng thuốc gây mê (bao gồm thuốc ức chế hệ thần kinh và rượu) hoặc thuốc tê liệt và thuốc bất hợp pháp, đặc biệt là tự dùng.
Các bất thường về chuyển hóa có khả năng hồi phục, bao gồm hạ đường huyết và các bất thường về axit-bazơ và điện giải, phải được loại trừ.
Chết não không nên được tuyên bố hoặc được nghĩ đến và không nên thực hiện đánh giá tử vong não nếu có bất kỳ điều nào sau đây:
Bệnh nhân thở tự nhiên.
Bệnh nhân có thể bị kích thích.
Bệnh nhân không bị hôn mê.
Bệnh nhân có phản xạ thân não còn nguyên vẹn.
Các bác sĩ lâm sàng đánh giá chết não (ví dụ: bác sĩ thần kinh, bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ cường độ cao) cần được đào tạo đầy đủ và phải được chứng nhận. Đánh giá chết não không nên bắt đầu cho đến ít nhất 24 tiếng sau khi chấn thương não có khả năng gây chết não.
Nếu có hạ thân nhiệt, nhiệt độ trung tâm < 36°C phải được tăng chậm đến > 36°C trong ≥ 24 giờ. Huyết áp tâm thu nên ≥ 100 mm Hg và huyết áp động mạch cần phải được duy trì ở mức ≥ 75 mm Hg. Nếu nghi ngờ động kinh trạng thái, nên thực hiện điện não đồ. Ở người lớn, sau khi loại trừ tất cả các bệnh nội khoa phức tạp và khám toàn diện thần kinh với các xét nghiệm cần thiết đã được thực hiện, có thể xác nhận tình trạng chết não. Ít nhất 1 đánh giá tử vong não hoàn chỉnh của bác sĩ lâm sàng phải được thực hiện cho người lớn, nhưng thực hiện thêm ít nhất 1 lần khám tử vong não sau đó bởi cùng một bác sĩ lâm sàng độc lập hoặc một bác sĩ lâm sàng độc lập khác được khuyến nghị để giảm nguy cơ đánh giá dương tính giả. Đối với trẻ em, một số tiểu bang khuyên các bác sĩ lâm sàng thực hiện 2 lần khám riêng biệt bởi các bác sĩ lâm sàng độc lập cách nhau ít nhất 48 tiếng (1).
Thăm khám bao gồm
Đánh giá phản ứng của đồng tử
Đánh giá các phản xạ mắt não, tiền đình mắt, và giác mạc
Trắc nghiệm ngưng thở
Đôi khi EEG hoặc các xét nghiệm đánh giá tưới máu não được sử dụng để khẳng định sự vắng mặt của hoạt động não hoặc dòng máu não. Nhờ đó, cung cấp thêm bằng chứng cho các thành viên trong gia đình, nhưng các xét nghiệm này không phải lúc nào cũng được yêu cầu. Việc này được chỉ định khi kiểm tra tình trạng ngưng thở không được dung nạp về mặt huyết động và khi chỉ cần khám thần kinh 1 lần (ví dụ: để đẩy nhanh việc mua nội tạng để cấy ghép).
Hướng dẫn xác định chết não/tử vong theo tiêu chí thần kinh ở bệnh nhân ≥ 37 tuần tuổi*†
Tất cả 8 mục phải được khẳng định để tuyên bố chết não: |
1. Nguyên nhân gây hôn mê đã được biết rõ, rất thảm khốc và đủ để giải thích cho sự mất mát vĩnh viễn và không thể phục hồi của tất cả các chức năng của não. |
2. Thuốc ức chế thần kinh trung ương và thuốc bất hợp pháp; rối loạn chuyển hóa, axit-bazơ và điện giải; hạ thân nhiệt (< 36°C); và hạ huyết áp (huyết áp động mạch trung bình < 75 mm Hg) đã được loại trừ. Không có thuốc chẹn thần kinh cơ nào góp phần vào các biểu hiện thần kinh. |
3. Bệnh nhân hôn mê và không đáp ứng với kích thích thị giác, kích thích thính giác và kích thích xúc giác. Bất kỳ cử động quan sát được nào cũng có thể được quy cho hoàn toàn là phản xạ của tủy sống. |
4. Phản xạ ho, phản xạ hầu họng hoặc cả hai đều được kiểm tra và cho thấy không có. |
5. Không có phản xạ ánh sáng của giác mạc và đồng tử ở cả hai bên. |
6. Phải chứng minh được thử nghiệm phản xạ nhãn cầu hai bên cho thấy cử động của mắt cố định khi xoay đầu và thử nghiệm phản xạ tiền đình-mắt với nguồn nhiệt và không cho thấy phản ứng với nguồn nhiệt sau khi chườm nước đá lạnh vào màng nhĩ. |
7. Kiểm tra ngưng thở được thực hiện. THỦ THUẬT: Trước khi kiểm tra ngưng thở, oxy 100% được cho trong ≥ 10 phút. Xét nghiệm khí máu động mạch được thực hiện để ghi lại PaCO2 35–45 mm Hg và pH 7,35–7,45. Nếu bệnh nhân được biết là bị tăng CO2 mạn tính, mức PaCO2 được sử dụng nên là mức ở lần khám ban đầu của bệnh nhân. Kiểm tra ngưng thở sau đó được thực hiện bằng cách ngắt kết nối máy thở khỏi ống nội khí quản. Oxy (4–6 L/phút) có thể được cung cấp bằng cách khuếch tán từ ống thông đặt qua ống nội khí quản. Bất chấp kích thích thông khí của PaCO2 tăng thụ động, chết não bắt buộc phải không có hô hấp tự nhiên, pH < 7,30 và PaCO2 ≥ 60 mm Hg và ≥ 20 mm Hg so với mức ở lần khám ban đầu của bệnh nhân. Chú ý: Thử nghiệm ngưng thở nên được thực hiện cẩn thận tối đa để giảm thiểu nguy cơ thiếu oxy và hạ huyết áp, đặc biệt ở những người hiến tạng tiềm năng. Nên dừng xét nghiệm và lấy mẫu máu động mạch nếu có bất kỳ điều nào sau đây xảy ra trong quá trình xét nghiệm:
Các thủ thuật kiểm tra ngưng thở có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được oxy hóa màng ngoài cơ thể. |
8. Ít nhất một trong 4 tiêu chuẩn sau đã được thiết lập: |
|
|
|
|
* Based on Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Xuất bản điện tử ngày 11 tháng 10 năm 2023. |
† Trước khi kiểm tra chết não, gia đình hoặc người chăm sóc của bệnh nhân nên được thông báo về quá trình này và có cơ hội chứng kiến quá trình đánh giá chết não, điều này có thể giúp họ chấp nhận rằng chết não đã xảy ra. |
BP = huyết áp; CNS = hệ thần kinh trung ương; EEG = điện não đồ; PaCO2 = áp suất riêng phần carbon dioxide trong máu động mạch. |
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Xuất bản điện tử ngày 11 tháng 10 năm 2023.
Tiên lượng chết não/tử vong theo tiêu chuẩn thần kinh
Chẩn đoán chết não tương đương với cái chết của người đó. Không điều trị thêm có thể ngăn ngừa tử vong.
Sau khi chết não được xác nhận, cần dừng tất cả các điều trị hỗ trợ tim và hô hấp. Ngừng hỗ trợ thở máy gây ra rối loạn nhịp giai đoạn cuối cùng. Các phản xạ vận động tủy sống có thể xảy ra trong giai đoạn ngưng thở ; bao gồm gập lưng, cổ quay, co cứng chân, và chi trên gập lại (cái gọi là dấu hiệu Lazarus). Các thành viên trong gia đình muốn có mặt khi ngừng máy thở cần phải được thông báo trước về các động tác đó.
