Viêm cột sống dính khớp là bệnh lý khớp-cột sống nguyên mẫu và là bệnh lý hệ thống đặc trưng bởi tình trạng viêm của trục xương, các khớp ngoại vi lớn và các ngón; đau lưng về đêm; cứng lưng vào buổi sáng; gù rõ; triệu chứng toàn thân; viêm động mạch chủ; bất thường về dẫn truyền ở tim; và viêm màng bồ đào trước. Chẩn đoán cần phải cho thấy viêm khớp cùng chậu trên hình ảnh hoặc viêm cột sống bằng MRI. Điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và/hoặc thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u hoặc thuốc ức chế interleukin-17 (IL-17) và các biện pháp vật lý để duy trì mức độ linh hoạt của khớp.
Viêm cốt sống dính khớp thường gặp ở nam gấp 3 lần so với nữ và thường khới phát từ 20 đến 40 tuổi. Bệnh phổ biến hơn từ 10 lần đến 20 lần ở những người thân có quan hệ huyết thống bậc một của bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp so với dân số nói chung. Alen kháng nguyên bạch cầu ở người B27 (HLA-B27) có ở 90% số bệnh nhân Da trắng bị viêm cột sống dính khớp (1), nhưng alen này cũng có ở 10% dân số nói chung tùy thuộc vào chủng tộc. Nguy cơ bị viêm cột sống dính khớp ở người thân có quan hệ huyết thống bậc một có alen HLA-B27 là khoảng 20%. Tỷ lệ hiện hành của HLA-B27 gia tăng ở người Da trắng hoặc HLA-B7 ở người Da đen hỗ trợ khuynh hướng di truyền. Tuy nhiên, tỷ lệ tương đồng ở các cặp song sinh giống hệt nhau chỉ xấp xỉ 50%, cho thấy có sự góp phần của các yếu tố môi trường.
Tài liệu tham khảo
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
Phân loại viêm cột sống dính khớp
Hầu hết các bệnh nhân đều có đau cột sống (gọi là viêm cột sống dính khớp thể trục). Một số có tổn thương chủ yếu khớp ngoại vi. Trong số những người có thương tổn trục, một số không có bằng chứng về viêm khớp cùng-chậu trên X-quang. Như vậy, một số chuyên gia đã phân loại viêm cột sống dính khớp như sau:
Viêm cột sống dính khớp thể trục: Chủ yếu thương tổn trục và các dấu hiệu điển hình của viêm khớp cùng chậu hai bên trên chẩn đoán hình ảnh
Viêm cột sống dính khớp không có tổn thương X-quang: Lâm sàng tương tự như viêm cột sống dính khớp trục nhưng không có dấu hiệu điển hình của viêm khớp cùng chậu trên chẩn đoán hình ảnh
Viêm cột sống dính khớp thể ngoại vi: Viêm cột sống dính khớp chủ yếu có thương tổn đến khớp ngoại biên
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm cột sống dính khớp
Biểu hiện thường gặp nhất của viêm cột sống dính khớp là đau lưng do viêm, nhưng bệnh có thể bắt đầu ở các khớp ngoại vi, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ và hiếm khi bị viêm mống mắt-thể mi cấp tính (viêm mống mắt, viêm màng bồ đào trước). Các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu khác là mức giãn nở lồng ngực giảm dần do thương tổn sườn-đốt sống lan tỏa và đôi khi mệt mỏi, chán ăn, sụt cân và thiếu máu.
ST. BARTHOLOMEW'S, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Đau lưng – thường về đêm và có cường độ thay đổi – sau cùng tái đi tái lại. Cứng khớp buổi sáng, thường giảm khi vận động, và co cứng cơ cạnh sống. Tư thế gù, gập về phía trước giúp giảm đau và giảm co cứng cơ; do đó, gù phổ biến ở những bệnh nhân không được điều trị. Cuối cùng có thể bị viêm khớp háng và viêm khớp vai nặng. Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân không được điều trị có thể bị gù nặng, mất độ ưỡn thắt lưng và cố định tư thế cúi về phía trước, kèm theo chức năng phổi bị suy giảm và không thể nằm thẳng. Có thể có thương tổn biến dạng khớp ngoại vi, đôi khi thương tổn là sưng tấy lan tỏa các ngón đơn độc (viêm ngón dạng xúc xích). Có thể có viêm gân achilles và viêm gân bánh chè.
Các biểu hiện toàn thân của viêm cột sống dính khớp xảy ra ở khoảng 25% số bệnh nhân (1). Viêm màng bồ đào trước cấp tính, tái phát thường gặp; ít phổ biến hơn là tình trạng này trở nên kéo dài và nặng đến mức làm suy giảm thị lực. Triệu chứng thần kinh đôi khi là hậu quả của viêm thần kinh quay do chèn ép hoặc đau thần kinh tọa, gẫy xương cột sống hoặc mất vững, hoặc hội chứng đuôi ngựa. Các biểu hiện về tim mạch bao gồm suy động mạch chủ, viêm động mạch chủ, đau thắt ngực, viêm màng ngoài tim và các bất thường về dẫn truyền ở tim (có thể không có triệu chứng). Khó thở, ho, hoặc ho máu hiếm khi xảy ra do xơ hóa không do lao hoặc tạo hang ở thùy trên phổi; tổn thương hang có thể nhiễm Aspergillus thứ phát. Viêm đại tràng không đặc hiệu đã được ghi nhận ở 30% số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. Các nốt dưới da, giống như ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, không phát triển ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A: Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 74(1):65-73, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203582
Chẩn đoán viêm cột sống dính khớp
Chụp X-quang Cột sống thắt lưng và khớp cùng châu
Xét nghiệm máu (tốc độ máu lắng, protein phản ứng C, kháng nguyên bạch cầu người B27 [HLA-B27] và công thức máu) hoặc tiêu chuẩn lâm sàng rõ ràng (Tiêu chuẩn đánh giá của Hiệp hội quốc tế về bệnh viêm cột sống dính khớp)
Chụp MRI vùng chậu/cột sống ở một số bệnh nhân được chọn
Cần phải nghi ngờ viêm cột sống dính khớp ở bệnh nhân, đặc biệt là nam giới trẻ tuổi, bị đau lưng về đêm cộng với cứng khớp kéo dài vào buổi sáng và gù lưng, giảm độ giãn nở lồng ngực, viêm gân Achilles hoặc viêm gân bánh chè hoặc viêm màng bồ đào trước không rõ nguyên nhân. Cần phải nghi ngờ người thân có quan hệ huyết thống bậc 1 bị viêm cột sống dính khớp.
ST. BARTHOLOMEW'S, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Nói chung, bệnh nhân cần phải được kiểm tra tốc độ máu lắng, protein phản ứng C và công thức máu. Chỉ cần xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng peptide citrullin hóa kháng vòng [CCP] và kháng thể kháng nhân nếu viêm khớp ngoại biên gợi ý các chẩn đoán khác. Alen HLA-B27 có ở 90% số bệnh nhân Da trắng bị viêm cột sống dính khớp, nhưng nó cũng có ở 10% dân số nói chung tùy thuộc vào chủng tộc (1). Không có xét nghiệm nào là xét nghiệm chẩn đoán, nhưng kết quả có thể nghi ngờ hoặc loại trừ những bệnh giống viêm cột sống dính khớp. Nếu sau khi làm các xét nghiệm này, vẫn nghi ngờ viêm cột sống dính khớp, bệnh nhân cần phải chụp X-quang hoặc MRI cột sống thắt lưng cùng và khớp cùng chậu; việc chứng minh viêm khớp cùng-chậu trên X-quang hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán.
Một số bệnh nhân nên chụp MRI vùng chậu để tìm viêm khớp cùng-chậu không quan sát thấy trên X-quang. Ở những bệnh nhân này, MRI cho thấy viêm xương hoặc bào mòn sớm.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Mặc dù hiện có một số tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờ viêm cột sống dính khớp, tiêu chuẩn Đánh giá của Hiệp hội Viêm cột sống Quốc tế (ASAS) (2, 3, 4) thường được áp dụng nhất. Chúng rất hữu ích khi dùng để chẩn đoán bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh, đặc biệt là những người không có viêm cột sống trên chẩn đoán hình ảnh. Tiêu chuẩn ASAS cho viêm cột sống dính khớp được áp dụng cho những bệnh nhân bị đau lưng > 3 tháng và tuổi khởi phát < 45.
Có thể chẩn đoán bằng triệu chứng hình ảnh theo ASAS hoặc các tiêu chuẩn lâm sàng. Để đáp ứng các tiêu chí hình ảnh, bệnh nhân phải có bằng chứng chụp X-quang hoặc MRI viêm khớp cùng chậu và ít nhất có 1 đặc điểm của viêm cột sống. Để đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng, bệnh nhân phải có HLA-B27 cộng với ít nhất 2 đặc điểm riêng của viêm cột sống. Các đặc điểm của viêm cột sống theo ASASbao gồm:
Ngón tay - chân hình khúc dồi
Viêm điểm bám gân Achillie
Gia đình có tiền sử viêm cột sống
Tiến sư đau lưng kiểu viêm
Viêm khớp
Có HLA-B27
CRP cao
Đáp ứng tốt với thuốc chống viêm không steroid
Các đặc điểm tiền sử giúp phân biệt đau lưng do viêm với đau lưng không do viêm bao gồm khởi phát ở độ tuổi ≤ 40 tuổi, khởi phát dần dần, cứng khớp buổi sáng, cải thiện khi hoạt động và thời gian tồn tại của các triệu chứng ≥ 3 tháng trước khi đi điều trị.
Tốc độ máu lắng và các chất phản ứng giai đoạn cấp tính khác (ví dụ: protein phản ứng C) tăng không nhất quán ở những bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp đang hoạt động. Các xét nghiệm RF và kháng thể kháng nhân âm tính. Chất chỉ điểm di truyền HLA-B27 ít hữu ích vì giá trị tiên đoán dương tính và âm tính thấp.
Những bất thường sớm nhất trên các phim X-quang là giả mở rộng khe khớp do bào mòn dưới sụn, tiếp theo là xơ cứng hoặc sau đó hẹp và cuối cùng là hợp nhất các khớp cùng chậu. Biến đổi đối xứng. Những thay đổi trong giai đoạn đầu ở cột sống là đốt sống thắt lưng trên vuông góc kèm theo xơ cứng ở các góc (dấu góc sáng bóng), vôi hóa dây chằng đốm và 1 hoặc 2 cầu xương đang tiến triển. Những thay đổi muộn dẫn đến sự xuất hiện của "cột sống hình cậy tre", hậu quả do chồi xương lớn, canxi hóa dây chằng cạnh cột sống lan tỏa, loãng xương; những thay đổi này phát triển ở một số bệnh nhân trung bình trên 10 năm.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Asim Khan M: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Những thay đổi điển hình của viêm cột sống dính khớp có thể không nhìn thấy được trên các phim X-quang trong nhiều năm. MRI cho thấy những thay đổi sớm hơn, nhưng không có đồng thuận về vai trò của trong chẩn đoán thường quy do thiếu dữ liệu tiến cứu, được kiểm chứng về ứng dụng chẩn đoán. Nên chụp MRI khung chậu nếu nghi ngờ cao bệnh viêm cột sống hoặc nếu cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng của bệnh nhân. Chụp MRI cho thấy những thay đổi sớm do viêm, phù tủy xương trên T2W với những thay đổi về mỡ và những bất thường về cấu trúc khó phát hiện. Cuối cùng, không khuyến nghị việc theo dõi thường xuyên các thay đổi trên các phim X-quang bằng chụp X-quang cột sống tuần tự.
Chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính khớp
Đau lưng cơ học: Thoát vị đĩa đệm có thể gây đau lưng tương tự như viêm cột sống dính khớp, nhưng cơn đau được giới hạn ở cột sống và rễ thần kinh, thường gây ra các triệu chứng đột ngột, và không gây các triệu chứng toàn thân hoặc xét nghiệm bất thường. Nếu cần, chụp CT hoặc MRI có thể chẩn đóan phân biệt với viêm cột sống dính khớp. Thương tổn một khớp cùng chậu gợi ý một bệnh lý khớp đốt sống khác hoặc có thể là nhiễm trùng. Viêm cột sống do lao có thể giống viêm cột sống dính khớp. (xem Lao xương khớp).
Hình ảnh do Bác sĩ Roy Altman cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp.
Chứng dày xương vô căn lan tỏa (DISH): DISH xảy ra chủ yếu ở nam giới > 50 tuổi và có thể giống viêm cột sống dính khớp trên lâm sàng và trên phim X-quang. Bệnh nhân hiếm khi đau cột sống, cứng khớp buổi sáng, và giảm dần tầm vận động. Các dấu hiệu trên phim X-quang trong DISH bao gồm các cốt hóa lớn phía trước dây chằng cột sống (vôi hóa xuất hiện như thể ai đó đổ sáp nến ở phía trước và bên phải của đốt sống), tình trạng bắc cầu một số đốt sống (thường là 4 thân đốt sống) và thường bắt đầu ở phần dưới của cột sống ngực, cuối cùng là làm thương tổn cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Thường có mọc xương dưới màng xương dọc theo khung xương chậu và tại điểm bám gân (như gân Achilles). Tuy nhiên, dây chằng trước cột sống còn nguyên vẹn và thường phồng lên, khớp cùng chậu và khớp liên mấu không bị bào mòn. Các đặc điểm khác biệt bổ sung của DISH là cứng khớp thường không rõ rệt vào buổi sáng và tốc độ máu lắng bình thường.
Bệnh xương chậu đặc: Nói chung, bệnh xương chậu đặc biểu hiện dưới dạng các hình tam giác xơ cứng ở phía xương chậu của một phần ba dưới khớp cùng chậu ở phụ nữ trẻ đã sinh nhiều con mà không có bất kỳ chỗ mòn xương nào. Dấu hiệu trên X-quang này không cần điều trị. Nói chung, alen HLA-B27 không có ở bệnh nhân bị bệnh xương chậu đặc.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009 doi:10.1136/ard.2008.104018
3. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016 doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
4. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017 doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Điều trị viêm cột sống dính khớp
Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)
Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF), thuốc ức chế interleukin-17 (IL-17) (ví dụ: secukinumab, ixekizumab) hoặc thuốc ức chế Janus kinase (JAK)
Bài tập và các biện pháp hỗ trợ
Mục tiêu của việc điều trị là giảm đau, duy trì phạm vi vận động của khớp và ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích. Bởi vì tình trạng này có thể gây xơ phổi, do đó hạn chế hút thuốc. (Xem thêm SAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update.)
NSAID là liệu pháp bước đầu cho hầu hết bệnh nhân. Các thuốc này làm giảm đau, ức chế viêm khớp và co thắt cơ, do đó làm tăng phạm vi vận động, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tập thể dục và ngăn ngừa tình trạng co rút. Hầu hết các NSAID đều có tác dụng trong viêm cột sống dính khớp, và lựa chọn dựa trên dung nạp và độc tính thuốc. Liều hàng ngày của NSAID nên thấp nhất có thể, nhưng có thể cần đến liều tối đa với giai đoạn bệnh đang hoạt động. Việc cai thuốc chỉ nên được thực hiện từ từ sau khi các dấu hiệu toàn thân và dấu hiệu ở khớp của bệnh đang hoạt động đã bị ức chế trong vài tháng.
Thuốc ức chế TNF (ví dụ: etanercept, Infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab) thường có hiệu quả rõ rệt đối với đau lưng do viêm. Adalimumab hoặc infliximab được ưu tiên hơn etanercept trong điều trị viêm cột sống dính khớp ở bệnh nhân viêm màng bồ đào tái phát. Đối với những bệnh nhân mà thuốc ức chế TNF không có hiệu quả, việc chuyển sang thuốc ức chế IL-17 được ưu tiên hơn là chuyển sang một loại thuốc ức chế TNF khác.
Secukinumab, một loại thuốc ức chế IL-17, có hiệu quả trong việc giảm viêm và các triệu chứng khớp. Các tác dụng bất lợi bao gồm nổi mề đay, nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm nấm do Candida, tiêu chảy, bệnh zona và các triệu chứng trầm trọng hơn của bệnh viêm ruột.
Ixekizumab, một loại thuốc ức chế IL-17 khác, có thể được dùng cho viêm cột sống dính khớp đang hoạt động. Thuốc có thể được dùng dưới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các liệu pháp không sinh học.
Thuốc ức chế JAK (ví dụ: upadacitinib, tofacitinib) là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) tổng hợp nhắm đích có thể được sử dụng sau khi bệnh nhân đã chứng minh đáp ứng không hoàn toàn với NSAID. Tuy nhiên, với những lo ngại về tác dụng bất lợi của thuốc ức chế JAK (ví dụ: tăng nguy cơ tim mạch, huyết khối và bệnh ác tính), hầu hết các chuyên gia sẽ chỉ sử dụng cho những bệnh nhân cũng đã chứng minh đáp ứng không đầy đủ hoặc không dung nạp thuốc ức chế TNF hoặc thuốc ức chế IL-17.
Có thể cân nhắc điều trị thay vì ngừng thuốc ở những bệnh nhân thuyên giảm kéo dài.
Các liệu pháp không sinh học, chẳng hạn như sulfasalazine và methotrexate, hiếm khi được sử dụng vì có các thuốc khác hiệu quả hơn và nếu sử dụng thì nên giới hạn ở những bệnh nhân bị viêm khớp ngoại vi. Nói chung nên tránh dùng corticosteroid toàn thân lâu dài.
Để có tư thế và tầm vận động hợp lý, tập thể dục hàng ngày và các biện pháp hỗ trợ khác (ví dụ như tập tư thế, tập thể dục) là yếu tố quan trọng để tăng cường các nhóm cơ chống lại nguy cơ biến dạng (ví dụ các cơ duỗi hơn là cơ co). Việc đọc sách ở tư thế nằm ngửa và chống đẩy bằng khuỷu tay hoặc trên gối giúp duỗi lưng có thể giúp giữ lưng linh hoạt. Do có thể hạn chế độ giãn lồng ngực, làm giảm chức năng phổi, hút thuốc, cũng làm suy yếu chức năng phổi, cần được khuyến cáo mạnh không sử dụng.
Corticosteroid dự trữ nội khớp có thể có lợi, đặc biệt khi 1 hoặc 2 khớp ngoại vi bị viêm nặng hơn các khớp khác, do đó ảnh hưởng đến việc tập luyện và phục hồi chức năng. Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của hình ảnh (ví dụ: bằng soi huỳnh quang hoặc siêu âm) vào khớp cùng chậu đôi khi có thể giúp giảm viêm khớp cùng chậu nặng.
Đối với viêm màng bồ đào trước cấp tính (viêm mống mắt), corticosteroid tại chỗ và thuốc giãn đồng tử thường là đủ. Đối với bệnh nhân viêm màng bồ đào tái phát, thuốc ức chế TNF (tức là adalimubab hoặc infliximab) được ưu tiên hơn.
Nếu bị viêm khớp háng nặng, phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng có thể làm giảm đau và cải thiện tính linh hoạt đáng kể; mặc dù có thể có một tỷ lệ nhỏ nhưng tăng lên của cốt hóa khác chỗ sau phẫu thuật sau khi thay khớp.
Tiên lượng về bệnh viêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớp được đặc trưng bởi các đợt viêm hoạt động nhẹ hoặc trung bình xen kẽ với các giai đoạn viêm rất nhẹ hoặc không. Điều trị đúng ở hầu hết bệnh nhân sẽ đem lại kết quả tàn tật rất nhẹ hoặc không bị và có một cuộc sống bình thường hiệu quả dù có cứng cột sống. Thỉnh thoảng, có đợt tiến triển nặng dẫn tới biến dạng ảnh hưởng tới chức năng.
Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm tốc độ máu lắng cao kéo dài và protein phản ứng C, tổn thương khớp háng, đáp ứng kém với NSAID, có viêm màng bồ đào trước hoặc bệnh tim hoặc bệnh phổi.
Những điểm chính
Viêm cột sống dính khớp là một bệnh lý hệ thống làm tổn thương các khớp trục và khớp ngoại vi và có thể gây ra các triệu chứng toàn thân, các triệu chứng về tim và viêm màng bồ đào trước (viêm mống mắt).
Biểu hiện ban đầu thường là đau lưng kiểu viêm và cứng lưng đôi khi cùng với các triệu chứng khớp ngoại vi và/hoặc viêm màng bồ đào trước.
Chẩn đoán dựa trên kết quả chụp cột sống thắt lưng cùng, chụp khớp cùng chậu, chụp cộng hưởng từ vùng chậu, xét nghiệm máu (tốc độ máu lắng, protein phản ứng C và công thức máu) và/hoặc tiêu chuẩn lâm sàng rõ ràng.
Sử dụng NSAID để giúp làm giảm triệu chứng và cải thiện chức năng.
Sử dụng thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF), thuốc ức chế interleukin-17 (IL-17), hoặc thuốc ức chế Janus kinase (JAK) ở những bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn với NSAID.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
