Bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng-cùng

Bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng thường do chèn ép rễ thần kinh, thường là do thoát vị đĩa đệm, bất thường về xương (ví dụ: gai xương do viêm xương khớp, trượt đốt sống), hẹp ống sống hoặc ít gặp hơn là do khối u trong cột sống hoặc áp xe trong cột sống. Chèn ép có thể xảy ra bên trong ống tủy hoặc ở lỗ liên hợp. Các rễ thần kinh cũng có thể bị chèn ép bên ngoài cột sống, trong khung chậu hoặc mông. Rễ thần kinh L5-S1, L4-L5, và L3-L4 thường bị ảnh hưởng nhất (xem bảng Tác động của vận động và phản xạ của rối loạn chức năng tủy sống theo phân đoạn). Bệnh lý rễ thần kinh lan xuống mặt sau đùi và ra ngoài đầu gối thường gặp ở bệnh đau thần kinh tọa (rễ thần kinh L4, L5 và S1 tạo thành dây thần kinh tọa). Bệnh lý rễ thần kinh di chuyển đến phía trước đùi không phải là đau thần kinh tọa và di chuyển dọc theo dây thần kinh đùi (L1, L2 và L3).

Thuật ngữ đau thần kinh tọa thường được sử dụng không chính xác để mô tả bất kỳ triệu chứng đau nào ở lưng dưới có thể lan xuống lưng đến chân hoặc không. Nên tránh sử dụng thuật ngữ này vì nó có thể dẫn tới nhầm lẫn trong chẩn đoán.

Ở những bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng, đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa (các triệu chứng liên quan đến rễ thần kinh L4, L5 và S1), thường lan xuống mông và mặt sau của chân đến dưới đầu gối. Đau thường cảm giác là rát, cảm giác kim đâm. Đau có thể xảy ra khi có hoặc không có đau thắt lưng. Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho có thể làm triệu chứng đau do thoát vị đĩa đệm trở nên trầm trọng hơn. Bệnh nhân có thể có cảm giác tê và đôi khi yếu ở chân bị bệnh.

Chèn ép rễ thần kinh có thể gây ra bất thường cảm giác, vận động, hoặc khách quan nhất là bất thường phản xạ. Thoát vị đĩa đệm L5-S1 có thể ảnh hưởng đến phản xạ giật mắt cá chân; thoát vị đĩa đệm L3-L4 có thể ảnh hưởng đến phản xạ giật đầu gối.

Việc nâng chân thẳng có thể gây đau lan xuống chân khi chân được nâng từ từ lên góc 60° và đôi khi ít hơn. Dấu hiệu này nhạy cảm với bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng; đau lan xuống chân bị thương tổn khi chân đối diện được nhấc lên (nâng chân thẳng bắt chéo) đặc hiệu hơn với bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng. Test có thể được làm khi bệnh nhân ngồi với khớp háng gấp 90°; chân dưới được nâng lên từ từ cho đến khi khớp gối được duỗi hoàn toàn. Nếu có bệnh lý rễ thần kinh, đau ở cột sống (và thường là các triệu chứng ở rễ thần kinh) sẽ xảy ra khi duỗi chân.

Bài kiểm tra uốn tương tự như bài kiểm tra nâng chân thẳng nhưng được thực hiện với bệnh nhân "uốn" (với cột sống ngực và thắt lưng được uốn cong) và cổ uốn cong khi bệnh nhân ngồi. Kiểm tra độ võng nhạy hơn nhưng kém đặc hiệu hơn đối với thoát vị đĩa đệm so với kiểm tra nâng chân thẳng.

• Đánh giá lâm sàng

• Đôi khi MRI, điện cơ, hoặc cả hai

Nghi ngờ bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng dựa trên triệu chứng đau đặc trưng. Nếu nghi ngờ, cần kiểm tra cơ lực, phản xạ và cảm giác. Nếu có khiếm khuyết về thần kinh hoặc nếu các triệu chứng kéo dài > 6 tuần, cần phải tiến hành các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh và điện chẩn. Những bất thường về cấu trúc gây ra bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng (bao gồm hẹp ống sống) được chẩn đoán chính xác nhất bằng MRI hoặc CT.

Các nghiên cứu điện chẩn có thể xác nhận sự hiện diện và mức độ chèn ép rễ thần kinh và có thể loại trừ các tình trạng có thể giống với bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng, chẳng hạn như liệt dây thần kinh mác, bệnh lý đơn dây thần kinh nhiều dây thần kinh hoặc bệnh lý đa dây thần kinh. Các phương pháp này có thể giúp xác định tổn thương liên quan một hay nhiều rễ và liệu các kết quả lâm sàng có tương quan với các bất thường MRI (đặc biệt có giá trị trước phẫu thuật) hay không. Tuy nhiên, những bất thường có thể không thấy rõ trên các nghiên cứu điện chẩn trong ít nhất 2 tuần sau khi các triệu chứng bắt đầu.

• Hoạt động theo khả năng chịu đựng, thuốc giảm đau và đôi khi là thuốc làm giảm đau do bệnh lý thần kinh

• Vật lý trị liệu

• Có thể dùng corticosteroid đường uống hoặc tiêm ngoài màng cứng

• Phẫu thuật cho các trường hợp nặng

Giảm đau cấp tính do bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng có thể đạt được sau 24 đến 48 giờ nghỉ ngơi trên giường ở tư thế nằm ngửa với đầu giường nâng cao khoảng 30° (tư thế bán Fowler). Các biện pháp điều trị đau thắt lưng, bao gồm thuốc giảm đau không opioid (ví dụ, NSAID, acetaminophen) có thể dùng kéo dài đến 6 tuần. Thuốc làm giảm đau do bệnh lý thần kinh (xem phần Thuốc điều trị đau do bệnh lý thần kinh), chẳng hạn như gabapentin hoặc các thuốc chống co giật khác hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng liều thấp (không có loại thuốc ba vòng nào tốt hơn loại nào), có thể làm giảm các triệu chứng. Uống gabapentin 100 đến 300 mg vào giờ đi ngủ được sử dụng ban đầu và nên được điều chỉnh từ từ để tránh những tác dụng phụ có thể ức chế sự hồi phục của bệnh nhân. Như với tất cả các loại thuốc an thần, cần thận trọng khi dùng cho bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có nguy cơ té ngã, bệnh nhân bị loạn nhịp tim và những người mắc bệnh thận mạn tính.

Co cứng cơ có thể giảm bằng trị liệu nhiệthoặclạnh,và liệu pháp vật lý có thể hữu ích.

Việc sử dụng corticosteroid để điều trị đau rễ thần kinh cấp tính vẫn còn gây tranh cãi. Khi dùng ngoài màng cứng, corticosteroid có thể giúp giảm đau nhanh hơn, nhưng không nên sử dụng trừ khi đau dữ dội hoặc dai dẳng. Một số bằng chứng cho thấy một liệu trình dùng corticosteroid đường uống có thể dẫn đến cải thiện triệu chứng đau nhẹ trong thời gian ngắn đối với một số bệnh nhân bị đau thắt lưng do rễ thần kinh; tuy nhiên, corticosteroid đường uống có thể không hiệu quả đối với những bệnh nhân bị đau thắt lưng không do rễ thần kinh (1). Một ví dụ về phác đồ giảm dần liều methylprednisolone đường uống có thể bắt đầu với liều 24 mg mỗi ngày và giảm 4 mg mỗi ngày, sẽ hoàn tất trong vòng 6 ngày.

Phẫu thuật được chỉ định cho hội chứng đuôi ngựa hoặc thoát vị đĩa đệm rõ ràng kèm theo một trong những trường hợp sau:

• Yếu cơ trở nên tồi tệ hơn hoặc không phục hồi.

• Tổn thương thần kinh tiến triển

• Đau không thể chữa khỏi, khó chữa, ảnh hưởng đến công việc hoặc chức năng cá nhân ở một bệnh nhân ổn định về cảm xúc và không giảm sau 6 tuần điều trị bảo tồn

Phẫu thuật cắt đĩa đệm cổ điển kết hợp cắt bỏ một phần đốt sống để điều trị thoát vị đĩa đệm là phương pháp tiêu chuẩn. Nếu đĩa đệm thoát vị khu trú, có thể cắt đĩa đệm micro, như vậy đường rạch da và cắt đĩa đệm có thể nhỏ hơn. Không còn sử dụng Chemonucleolysis tiêm nội đĩa đệm.

Những yếu tố dự báo tiên lượng kết quả phẫu thuật tồi bao gồm

• Các yếu tố sức khỏe tâm thần nổi bật

• Triệu chứng dai dẳng trong > 6 tháng

• Lao động chân tay nặng

• Triệu chứng đau lưng nổi trội (không đau thần kinh)

• Khả năng đạt được lợi ích thứ cấp (chẳng hạn như kiện tụng và bồi thường)