Nhiều bệnh nhân thiếu dinh dưỡng cần hỗ trợ dinh dưỡng. Hỗ trợ dinh dưỡng nhằm mục đích duy trì hoặc tăng tỷ lệ khối nạc của cơ thể. Cho ăn bằng đường miệng có thể gặp khó khăn với một số bệnh nhân bị chán ăn hoặc với vấn đề ăn hoặc hấp thu. Hỗ trợ dinh dưỡng thường cần thiết cho bệnh nhân bị bệnh nặng (1, 2).
Các biện pháp thực hiện đôi khi để làm tăng lượng ăn bao gồm:
Khuyến khích các bệnh nhân ăn
Thức ăn nóng hoặc theo mùa
Cung cấp thức ăn ưa thích hoặc có mùi vị hấp dẫn
Khuyến khích các bệnh nhân ăn những phần nhỏ
Lên lịch chăm sóc hoặc các hoạt động khác gần bữa ăn
Hỗ trợ cho các bệnh nhân ăn
Phối hợp thời gian ăn uống với gia đình và/hoặc bạn bè
Nếu các biện pháp hành vi không hiệu quả, cần phải hỗ trợ dinh dưỡng – dinh dưỡng qua đường miệng, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch – ngoại trừ đôi khi đối với những bệnh nhân đang hấp hối hoặc bị sa sút trí tuệ nặng.
Tài liệu tham khảo chung
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. Tháng 8 năm 2022;46(6):1458-1459. doi: 10.1002/jpen.2419]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. Tháng 11 năm 2016;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Dự đoán các nhu cầu dinh dưỡng
Các nhu cầu dinh dưỡng được dự đoán để có thể lên kế hoạch can thiệp. Các nhu cầu có thể được ước tính theo các công thức hoặc được đo bằng phép đo nhiệt lượng gián tiếp. Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp cần phải sử dụng xe chuyển hóa (hệ thống hô hấp khép kín xác định lượng năng lượng tiêu hao dựa trên lượng oxy tiêu thụ và tổng lượng CO2 thải ra). Đo nhiệt lượng gián tiếp là phương pháp được ưu tiên để xác định nhu cầu năng lượng, nhưng đòi hỏi phải có chuyên môn đặc biệt và không phải lúc nào cũng có sẵn. Do đó, tổng lượng năng lượng tiêu hao và nhu cầu protein thường được ước tính.
Tiêu hao năng lượng
Tổng năng lượng tiêu hao (TEE) thay đổi tùy theo cân nặng, mức độ hoạt động và mức độ căng thẳng về chuyển hóa (nhu cầu chuyển hóa) của bệnh nhân. TEE có thể trong phạm vi rộng ở người lớn, từ mức thấp nhất là 20 kcal/kg/ngày lên tới mức cao nhất là 45 kcal/kg/ngày đối với những người bị căng thẳng nặng do chuyển hóa như là chấn thương hoặc bỏng (1, 2).
TEE bằng tổng của những phần sau:
Tỷ lệ chuyển hóa khi nghỉ ngơi (RMR) hoặc tỷ lệ tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi (REE), thường bằng khoảng 70% TEE
Năng lượng được phân tán nhờ sự chuyển hoá thức ăn (10% TEE)
Năng lượng tiêu hao trong hoạt động thể chất (20% TEE)
Thiếu dinh dưỡng có thể làm giảm RMR xuống tối đa 20%. Các tình trạng làm tăng stress về chuyển hóa (ví dụ: bệnh nguy kịch, nhiễm trùng, viêm, chấn thương, phẫu thuật) có thể tăng RMR nhưng hiếm khi > 50%.
Phương trình Mifflin-St. Jeor ước tính RMR chính xác hơn và ít sai sót hơn phương trình phổ biến của Harris-Benedict, thường cung cấp kết quả trong phạm vi 20% của các phép đo calo gián tiếp.
TEE có thể được ước tính bằng cách cộng thêm khoảng 10% (đối với những người ít vận động) và khoảng 40% (đối với những người bị bệnh nặng) vào RMR.
Các nhu cầu về chất đạm
Đối với người khỏe mạnh, nhu cầu protein dựa trên cân nặng và được ước tính ở mức 0,8 g/kg/ngày. Tuy nhiên, các yêu cầu có thể cao hơn (xem bảng Ước tính nhu cầu protein hàng ngày dành cho người trưởng thành) đối với những tình trạng sau:
Các bệnh nhân bị stress chuyển hóa
Những bệnh nhân suy thận đòi hỏi chạy thận
Những bệnh nhân > 70 tuổi
Ước tính nhu cầu protein hàng ngày của người trưởng thành
Điều kiện | Nhu cầu (g/kg cân nặng lý tưởng/ngày) |
|---|---|
Người lớn khỏe mạnh | 0,8 |
Tuổi > 70 tuổi | 1,0 |
Suy thận không có chạy thận (mức lọc cầu thận < 25 mL/phút/1,73m2) | 0,6–0,75 |
Suy thận có chạy thận | 1,2 |
Stress chuyển hóa (ví dụ ốm nặng, chấn thương, bỏng, phẫu thuật) | 1,2–2,0* |
* McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. Tháng 11 năm 2016;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863 | |
Tài liệu tham khảo về các yêu cầu
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. Tháng 8 năm 2022;46(6):1458-1459]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. Tháng 11 năm 2016;40(8):1200 doi: 10.1177/0148607116670155]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Đánh giá đáp ứng dinh dưỡng hỗ trợ
Không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng). Các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng việc thay đổi chỉ số khối cơ thể (BMI) cho những bệnh nhân thiếu cân nặng nghiêm trọng, với mục tiêu thúc đẩy tăng cân đến phạm vi BMI bình thường. Tuy nhiên, việc sử dụng BMI thường xuyên như một chỉ số để đáp ứng với việc hỗ trợ dinh dưỡng có thể bị hạn chế bởi lượng dịch tăng lên (thường quan sát thấy với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa) thay vì tăng khối lượng nạc thực sự của cơ thể. Phân tích thành phần cơ thể và đánh giá sự phân bố chất béo trong cơ thể có thể được theo dõi nhưng có thể cần phải có thiết bị chuyên dụng, các thiết bị này có thể không có sẵn ở các phòng khám hoặc bệnh viện. Đáp ứng trên lâm sàng với hỗ trợ dinh dưỡng là có vai trò quan trọng trong việc theo dõi, bao gồm mức độ lành vết thương, cải thiện cơ lực và cải thiện sức bền. (Thông tin đánh giá bổ sung có trong Đánh giá thiếu dinh dưỡng: Khám thực thể.)
Nếu bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng lâu dài, có thể đánh giá mức tăng khối lượng nạc của cơ thể bằng cách sử dụng các chỉ số đo thành phần cơ thể.
Các chỉ số đo khác như là cân bằng nitơ và đo cơ lực cũng có thể được sử dụng để đánh giá đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng, nhưng việc sử dụng các chỉ số đo này bị giới hạn bởi khả năng sẵn có.
Cân bằng nitơ, phản ánh sự cân bằng giữa nhu cầu protein và nguồn cung cấp protein, là mức chênh lệch giữa lượng nitơ ăn vào và lượng nitơ mất đi. Một sự cân bằng dương (nghĩa là ăn vào nhiều hơn mất đi) hàm ý ăn uống đầy đủ. Việc đo lường chính xác là không thực tế, nhưng các ước tính giúp đánh giá đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng, đặc biệt là khi thực hiện các phép đo tuần tự (ví dụ: 1 đến 2 lần/tuần):
Lượng nitơ đưa vào được ước tính từ lượng protein đưa vào: Nitơ (g) bằng protein (g)/6,25.
Lượng nitơ mất đi ước tính bao gồm lượng nitơ mất đi qua nước tiểu (ước tính bằng cách đo hàm lượng nitơ urê trong mẫu nước tiểu thu được chính xác trong 24 giờ) cộng với lượng nitơ mất đi qua phân (ước tính là 1 g/ngày nếu phân được thải ra; không đáng kể nếu phân không được thải ra) cộng với lượng nitơ mất đi không cảm nhận được và các lượng nitơ mất đi khác không đo được (ước tính là 3 g).
Sức mạnh cơ bắp phản ánh gián tiếp sự gia tăng chỉ số khối nạc cơ thể. Có thể được đo số lượng, bằng phép đo lực cầm tay nắm, hoặc điện sinh lý học (điển hình bằng cách kích thích dây thần kinh trụ với điện cực).
Nồng độ protein huyết thanh là chất phản ứng ở giai đoạn cấp tính (đặc biệt là các protein tồn tại trong thời gian ngắn như là tiền albumin [transthyretin], protein gắn kết retinol và transferrin) đôi khi tương quan với tình trạng dinh dưỡng được cải thiện, nhưng những mức độ này tương quan tốt hơn với tình trạng viêm (1).
Tài liệu tham khảo về đánh giá đáp ứng
1. Evans DC, Corkins MR, Malone A, et al. The Use of Visceral Proteins as Nutrition Markers: An ASPEN Position Paper [published correction appears in Nutr Clin Pract. Tháng 8 năm 2021;36(4):909]. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):22-28. doi:10.1002/ncp.10588
Những điểm chính
Các biện pháp hành vi có thể ngăn cản nhu cầu hỗ trợ dinh dưỡng.
Dự đoán các nhu cầu năng lượng của bệnh nhân dựa vào trọng lượng, giới tính, mức độ hoạt động, và mức độ stress trao đổi chất (ví dụ, do bệnh nặng, chấn thương, bỏng hoặc phẫu thuật gần đây).
Nhu cầu protein thông thường là 0,8 g/kg/ngày, nhưng lượng protein này được điều chỉnh nếu bệnh nhân > 70 tuổi hoặc nếu bệnh nhân bị suy thận hoặc căng thẳng về chuyển hóa.
Đánh giá đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng bằng cách sử dụng các chỉ số lâm sàng như là mức độ lành vết thương, cải thiện cơ lực và cải thiện sức bền.
Nếu bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng lâu dài, hãy đánh giá mức tăng khối lượng cơ nạc bằng cách chỉ số đo thành phần cơ thể.
