Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN)

PN có thể là phương án khả thi duy nhất cho những bệnh nhân có đường tiêu hóa không hoạt động hoặc mắc các bệnh lý đòi hỏi phải ruột nghỉ ngơi hoàn toàn, như sau (1):

• Một số các giai đoạn viêm đại tràng thể loét

• Tắc ruột

• Một số rối loạn đường tiêu hóa ở trẻ em (ví dụ: dị tật đường tiêu hóa bẩm sinh, tiêu chảy kéo dài bất kể nguyên nhân)

• Hội chứng ruột ngắn do phẫu thuật

PN đòi hỏi bệnh nhân phải uống nước, thường là 25 đến 40 mL/kg trọng lượng cơ thể/ngày. Cần ít nước hơn cho những bệnh nhân cần hạn chế dịch, năng lượng, axit amin, lipid, vitamin và khoáng chất (xem bảng Các yêu cầu cơ bản hàng ngày của người lớn về dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch).

Trẻ em cần PN có thể có nhu cầu dịch khác nhau và cần nhiều năng lượng hơn (lên đến 120 kcal/kg/ngày) và axit amin (lên đến 2,5 hoặc 3,5 g/kg/ngày).

Các dung dịch PN cá nhân hóa có thể được pha chế bằng cách sử dụng các kỹ thuật vô trùng. Đối với các dung dịch PN cá nhân hóa, chất điện giải có thể được điều chỉnh dựa trên kết quả xét nghiệm và những thay đổi về tình trạng lâm sàng.

Các dung dịch PN chuẩn hóa, có bán trên thị trường dành cho các cơ sở không có đủ nguồn lực để làm các dung dịch cá nhân hóa.

Các chế phẩm vitamin và nguyên tố vi lượng tiêu chuẩn cũng có thể được bổ sung vào PN để đáp ứng nhu cầu về vi chất dinh dưỡng. Độ ổn định của dung dịch PN phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Các bác sĩ lâm sàng cần phải tránh bổ sung chất điện giải vào các dung dịch PN cá nhân hóa để tránh nguy cơ kết tủa chất điện giải. Bởi vì sự ổn định có thể bị giảm đi bằng cách điều chỉnh các dung dịch PN, nên việc điều chỉnh (ví dụ: thêm chất điện giải hoặc các chất khác) cần phải được một dược sĩ có kinh nghiệm xem xét.

Thành phần dinh dưỡng đa lượng PN thay đổi tùy thuộc vào loại dung dịch:

• PN ngoại biên: Nồng độ axit amin và dextrose thấp hơn để giữ cho độ thẩm thấu thấp, với hầu hết calo từ chất béo

• PN trung tâm: Nồng độ axit amin và dextrose cao hơn để cung cấp nhiều năng lượng hơn với thể tích nhỏ hơn

Liều axit amin được tính toán dựa trên nhu cầu protein của bệnh nhân.

Khả năng sẵn có của nhũ tương lipid hỗn hợp dầu đã thay đổi cách tiếp cận với việc cho dùng lipid trong PN, nhằm cân bằng việc cung cấp chất dinh dưỡng có các tác dụng bất lợi có khả năng xảy ra. Dầu đậu nành rất giàu axit béo không bão hòa đa omega-6, có liên quan đến tác dụng tiền viêm và ức chế miễn dịch. Do đó, nhũ tương lipid truyền thống từ 100% dầu đậu nành cần phải được giới hạn ở mức < 1 g/kg/ngày ở những bệnh nhân bị bệnh nặng nhưng có thể tăng liều lên tới 1 g/kg/ngày ở những bệnh nhân ổn định. Nhũ tương lipid hỗn hợp dầu bao gồm dạng phối hợp dầu đậu nành, dầu ô liu, triglyceride chuỗi trung bình (MCT) và dầu cá, có hàm lượng axit béo không bão hòa đa omega-6 thấp hơn và cho phép cung cấp tổng lượng chất béo cao hơn. Đối với người lớn (cả người bệnh ổn định và bệnh nặng), có thể dùng hỗn hợp nhũ tương lipid gồm dầu ô liu và dầu đậu nành với liều lượng từ 1 đến 1,5 g/kg/ngày, trong khi có thể dùng hỗn hợp nhũ tương lipid gồm dầu đậu nành, MCT, dầu ô liu và dầu cá với liều lượng từ 1 đến 2 g/kg/ngày. Tại Hoa Kỳ, nhũ tương lipid dầu cá 100% không được phê duyệt sử dụng cho người lớn, nhưng nhũ tương này được sử dụng làm một liệu pháp cho trẻ em mắc bệnh gan liên quan đến suy chức năng ruột non. Dược sĩ có kinh nghiệm nên xem xét các cân nhắc bổ sung về liều dùng (ví dụ: phụ gia thuốc; hàm lượng canxi, phốt pho và magiê) để đảm bảo độ ổn định của dung dịch. Hiệp hội dinh dưỡng đường tiêu hóa và tiêm tĩnh mạch Hoa Kỳ đã công bố các khuyến nghị về việc dùng liều nhũ tương lipid thích hợp (1, 2).

Nếu tổng năng lượng do axit amin và lipid cung cấp ít hơn tổng năng lượng cần thiết, người ta thường sử dụng dextrose monohydrate để bù vào lượng năng lượng thiếu hụt. Tuy nhiên, lượng carbohydrate tối đa thường là 5 mg/kg/phút; nếu vượt quá lượng này có thể dẫn đến tăng đường huyết. Ngoài ra, ăn quá nhiều năng lượng có thể dẫn đến sản sinh quá nhiều CO2 và gan nhiễm mỡ; ăn quá nhiều thường là do cung cấp quá nhiều carbohydrate. Sử dụng nhũ tương lipid hỗn hợp dầu cho phép cung cấp ít carbohydrate hơn và có thể giúp giảm các biến chứng do cung cấp quá nhiều carbohydrate.

Thể tích, loại và nồng độ dung dịch PN thay đổi tùy thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân, chẳng hạn như các bệnh lý đi kèm và độ tuổi:

• Đối với bệnh nhân bị suy tim, suy gan hoặc suy thận: Hạn chế khối lượng chất lỏng đưa vào

• Đối với bệnh nhân tiểu đường: Nhũ tương lipid hỗn hợp dầu, cung cấp liều lượng khuyến nghị ở mức cao nhất để cho phép giảm lượng dextrose cung cấp

• Đối với trẻ sơ sinh: Nồng độ dextrose thấp (17% đến 18%)

Giống như bất kỳ ống thông tĩnh mạch trung tâm nào, phải áp dụng kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt trong quá trình đặt và bảo dưỡng ống thông. Không được sử dụng lòng ống PN của đường truyền trung tâm cho bất kỳ mục đích nào khác. Ống dẫn bên ngoài phải được thay sau mỗi 24 giờ bằng túi dung dịch PN đầu tiên trong ngày. Hiệp hội Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng bộ lọc nội dòng 1,2 micron với PN để giảm mức tiếp xúc với các hạt vật chất (1). Băng cần phải được giữ vô trùng và thường được thay đổi 48 giờ một lần bằng cách sử dụng các kỹ thuật vô trùng khắt khe.

Nếu PN được cho dùng bên ngoài bệnh viện, bệnh nhân và người chăm sóc phải được hướng dẫn cách chăm sóc đường truyền, cách dùng PN và cách xác định các biến chứng, bao gồm các triệu chứng nhiễm trùng. Phải sắp xếp dịch vụ điều dưỡng tại nhà có trình độ.

Dung dịch PN thường được bắt đầu với 100 g đến 150 g dextrose vào ngày đầu tiên. Thể tích PN ban đầu có thể bị hạn chế vào ngày đầu tiên, do đó có thể cần truyền thêm dịch đường tĩnh mạch để đáp ứng nhu cầu về dịch.

PN nên được tiến hành dựa trên sự ổn định về điện giải và lâm sàng. Nếu bệnh nhân bị tăng đường huyết, cần theo dõi nồng độ glucose trong máu và cho dùng insulin thường xuyên. Không có loại insulin nào khác tương thích với dung dịch PN. Nồng độ đường huyết mục tiêu dành cho bệnh nhân dùng PN là < 180 mg/dL (10 mmol/L) trong khi truyền dung dịch. Insulin thông thường có thể được bổ sung trực tiếp vào dung dịch PN nếu cần. Liều khởi đầu thông thường là 1 đơn vị insulin thông thường/10 g dextrose; bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường từ trước có thể cần dùng thêm insulin. Hợp tác với bác sĩ nội tiết có thể giúp tối ưu hóa việc kiểm soát lượng đường trong máu.

Một nhóm dinh dưỡng liên ngành bao gồm bác sĩ, chuyên gia dinh dưỡng, dược sĩ và y tá, nếu có, sẽ theo dõi bệnh nhân.

Cần phải có công thức máu. Cân nặng, chất điện giải, magie, phốt pho, nitơ urê máu và creatinin cần được theo dõi thường xuyên (ví dụ: hàng ngày đối với bệnh nhân nội trú, hàng tuần đối với bệnh nhân ngoại trú). Cần theo dõi nồng độ glucose huyết tương 6 giờ một lần cho đến khi bệnh nhân và nồng độ glucose ổn định. Xét nghiệm về gan cần được theo dõi ít ​​nhất mỗi tuần, nhưng có thể cần theo dõi thường xuyên hơn nếu kết quả xét nghiệm bất thường. Nồng độ triglyceride cần phải được theo dõi ít ​​nhất hai lần/tuần ở những bệnh nhân nội trú đang dùng nhũ tương lipid. Lượng dịch vào và ra phải được theo dõi liên tục.

Khi bệnh nhân ổn định, xét nghiệm máu có thể được thực hiện ít thường xuyên hơn. Không nên thực hiện xét nghiệm máu trong khi đang truyền PN.

Đánh giá dinh dưỡng đầy đủ (bao gồm tính toán BMI, đo nhân trắc học và phân tích thành phần cơ thể) nên được lặp lại thường xuyên tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Việc điều chỉnh đánh giá dinh dưỡng có thể cần thực hiện thường xuyên hơn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và ít thường xuyên hơn ở những bệnh nhân ngoại trú ổn định và đang điều trị bằng PN.

Công cụ tính toán lâm sàng

Chỉ số khối cơ thể (chỉ số Quetelet)

Khoảng 5% đến 10% số bệnh nhân có đường truyền PN bị các biến chứng liên quan đến đường vào tĩnh mạch trung tâm.

Tỷ lệ nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông đã giảm kể từ khi CDC đưa ra hướng dẫn nhấn mạnh các kỹ thuật vô trùng khi đặt ống thông và chăm sóc da xung quanh vị trí đặt ống thông (1). Việc ngày càng sử dụng nhiều nhóm bác sĩ và y tá chuyên trách về nhiều thủ thuật khác nhau, bao gồm cả việc đặt ống thông, cũng đã góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến ống thông.

Các biến chứng nhiễm trùng liên quan đến PN đã được giảm bớt nhờ những thay đổi trong việc quản lý PN như là tránh cho ăn quá nhiều, duy trì nồng độ glucose trong máu tối ưu và sử dụng nhũ tương lipid hỗn hợp dầu.

Các bất thường glucose là phổ biến. Có thể tránh tăng đường huyết bằng cách thường xuyên theo dõi glucose huyết tương, điều chỉnh liều insulin trong dung dịch PN và tiêm insulin dưới da khi cần thiết. Hạ đường huyết có thể xảy ra khi đột ngột ngừng truyền dịch dextrose cô đặc liên tục. Điều trị phụ thuộc vào mức độ hạ đường huyết. Có thể đảo ngược tình trạng hạ đường huyết ngắn hạn bằng dextrose 50% theo đường tĩnh mạch; tình trạng hạ đường huyết kéo dài hơn có thể cần truyền dextrose 5% hoặc 10% trong 24 giờ trước khi tiếp tục truyền PN qua ống thông tĩnh mạch trung tâm.

Các biến chứng ở gan bao gồm rối loạn chức năng gan, đau gan, gan to, và tăng amoniac huyết. Những biến chứng này có thể phát sinh ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non (có gan chưa trưởng thành).

Rối loạn chức năng gan có thể là tạm thời, biểu hiện bằng tăng transaminase, bilirubin và phosphatase kiềm; tình trạng này thường xảy ra khi bắt đầu điều trị bằng PN. Tiến triển chậm hoặc dai dẳng có thể là kết quả của các axit amin thừa. Sinh bệnh học chưa rõ ràng, nhưng ứ mật và viêm có thể góp phần. Xơ hóa tiến triển đôi khi phát triển. Nhũ tương lipid dầu cá có thể có lợi; ở trẻ em, nhũ tương lipid dầu cá 100% là liệu pháp cứu cánh cho biến chứng này.

Nếu trẻ sơ sinh phát triển bất kỳ biến chứng ở gan, có thể cần hạn chế các axit amin đến 1,0g/kg/ngày.

Những bất thường của các chất điện giải và các chất khoáng trong huyết thanhnên được điều chỉnh bằng cách thay đổi truyền sau đó hoặc, nếu điều chỉnh yêu cầu khẩn cấp, bằng cách bắt đầu truyền tĩnh mạch thích hợp. Thiếu vitamin và chất khoáng hiếm xảy nếu dung dịch được truyền đúng. Nồng độ nitơ urê trong máu cao có thể phản ánh tình trạng mất nước, có thể khắc phục bằng cách truyền nước miễn phí dưới dạng dextrose 5% qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc tăng thể tích nước cung cấp trong PN.

Quá tải thể tích (biểu hiện bằng tăng cân > 1 kg/ngày) có thể xảy ra khi các bệnh nhân có nhu cầu năng lượng hàng ngày cao và do đó cần lượng dịch lớn. Dược sĩ có chuyên môn quản lý PN nên xem xét dung dịch PN để xác định xem có thể giảm thể tích dung dịch hay không.

Bệnh xương do chuyển hóa, hay tình trạng mất khoáng xương (loãng xương hoặc nhuyễn xương), phát sinh ở một số bệnh nhân dùng PN trong > 3 tháng. Cơ chế này vẫn chưa được biết. Bệnh tiến triển có thể gây ra các cơn đau quanh khớp nặng, đau chi dưới và đau lưng.

Phản ứng bất lợi đối với nhũ tương lipid (ví dụ: khó thở, phản ứng dị ứng da, buồn nôn, đau đầu, đau lưng, vã mồ hôi, chóng mặt) không phổ biến nhưng có thể xuất hiện sớm, đặc biệt là nếu lipid được cho dùng ở mức > 1,0 kcal/kg/giờ. Tăng lipid máu tạm thời có thể xảy ra, cá biệt ở những bệnh nhân bị suy thận hoặc suy gan; điều trị thường không bắt buộc. Các phản ứng bất lợi muộn của lipid nhũ tương bao gồm chứng gan to, tăng men gan nhẹ, chứng lách to, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu và đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng suy hô hấp, các chức năng của phổi không bình thường. Dừng tạm thời hoặc ngừng hoặc truyền chậm nhũ tương lipid có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu các phản ứng có hại này.

Các biến chứng túi mật bao gồm sỏi mật, bùn túi mật, và viêm túi mật. Những biến chứng này có thể xảy ra hoặc bị nặng hơn do tình trạng ứ mật kéo dài. Kích thích co bóp bằng cách cung cấp khoảng 20 đến 30% năng lượng như chất béo và ngừng truyền glucose vài giờ một ngày là có ích. Đưa vào đường miệng hoặc đường tiêu hóa cũng có ích. Điều trị bằng metronidazole, axit ursodeoxycholic, phenobarbital, hoặc cholecystokinin giúp một số bệnh nhân có ứ mật.