Rối loạn rối loạn cương dương là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp trọn vẹn. Hầu hết tình trạng rối loạn cương dương đều liên quan đến các rối loạn về mạch máu, thần kinh, tâm lý và nội tiết tố; việc sử dụng thuốc cũng có thể là nguyên nhân. Đánh giá thường bao gồm sàng lọc các bệnh lý nền và đo nồng độ testosterone. Các phương án điều trị bao gồm thuốc ức chế phosphodiesterase đường uống, thuốc đạn đặt niệu đạo, tiêm vào thể hang, dụng cụ cương cứng chân không và cấy ghép phẫu thuật.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng và rối loạn chức năng tình dục ở nam giới.)
Rối loạn chức năng cương dương (ED) là không có khả năng đạt được hoặc duy trì cương cứng đủ cho hoạt động tình dục. Tỷ lệ hiện mắc của ED tăng theo độ tuổi, ảnh hưởng đến phần lớn nam giới > 50 tuổi (1). ED làm suy giảm đáng kể sức khỏe tâm thần và các mối quan hệ của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
1. Mark KO, Arenella K, Girard A, et al: Erectile dysfunction prevalence in the United States: Report from the 2021 National Survey of Sexual Wellbeing. J Sex Medicine 21(4):296-303, 2024. https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdae008
Căn nguyên của rối loạn cương dương
Có 2 loại rối loạn cương dương (ED):
ED nguyên phát: Người đàn ông đó không bao giờ có thể đạt được hoặc duy trì sự cương cứng
ED thứ phát: Một người đàn ông có được sau này trong cuộc đời, người trước đây có thể đạt được sự cương cứng
ED nguyên phát rất hiếm gặp và hầu như luôn do các yếu tố tâm lý hoặc bất thường về mặt giải phẫu rõ ràng trên lâm sàng.
Rối loạn cương dương thứ phát phổ biến hơn và > 90% số trường hợp có nguyên nhân thực thể. Nhiều người đàn ông bị ED thứ phát phát triển các khó khăn về mặt tâm lý phản ứng làm trầm trọng thêm vấn đề (1).
Các yếu tố tâm lý phải được xem xét trong mọi trường hợp của ED. Nguyên nhân tâm lý của ED nguyên phát bao gồm cảm giác tội lỗi, sợ gần gũi, trầm cảm hoặc lo lắng. Trong rối loạn cương dương thứ phát, các nguyên nhân có thể liên quan đến tình trạng lo lắng, căng thẳng, hoặc trầm cảm. RLCD do tâm lý có thể là xuất hiện ở một tình huống, liên quan đến một nơi, một khoảng thời gian hoặc đối tác cụ thể.
Nguyên nhân thực tổn chính của ED là sinh lý (thực tổn)
Rối loạn mạch máu
Rối loạn thần kinh
Phổ biến nhất nguyên nhân mạch máu là chứng xơ vữa động mạch hang dương vật, thường do hút thuốc, rối loạn chức năng nội mô và đái tháo đường. Xơ vữa động mạch và lão hóa làm giảm khả năng giãn nở của mạch máu động mạch và thư giãn cơ trơn, hạn chế lượng máu có thể đi vào dương vật (xem Tổng quan về chức năng tình dục và rối loạn chức năng ở nam giới: Cương cứng). Rối loạn chức năng nội mô là bệnh lý của lớp nội mô bên trong các tiểu động mạch làm giảm khả năng giãn mạch khi cần thiết để tăng lưu lượng máu. Rối loạn chức năng nội mô có vẻ là trung gian của giảm nồng độ nitric oxide và có thể là kết quả của việc hút thuốc, tiểu đường và/hoặc nồng độ testosterone thấp. Rối loạn cơ chế gây tắc nghẽn tĩnh mạch làm cho máu thoát ra từ tĩnh mạch, dẫn đến không có khả năng duy trì sự cương cứng.
Chứng cương cứng kéo dài, thường liên quan đến việc sử dụng trazodone, rối loạn sử dụng cocaine, bệnh hồng cầu hình liềm và tiêm vào thể hang để điều trị rối loạn cương dương có thể gây xơ hóa dương vật và dẫn đến ED bằng cách gây xơ hóa thể hang và do đó làm suy giảm lưu lượng máu đến dương vật cần thiết cho sự cương cứng.
Nguyên nhân thần kinh bao gồm đột quỵ, động kinh cục bộ phức tạp, bệnh đa xơ cứng, các bệnh lý thần kinh ngoại biên, tự chủ và các tổn thương tủy sống. Bệnh thần kinh đái tháo đường và tổn thương do phẫu thuật là những nguyên nhân phổ biến.
Các biến chứng của phẫu thuật vùng chậu (ví dụ: cắt tuyến tiền liệt tận gốc [ngay cả với kỹ thuật cắt dây thần kinh], cắt u nang tận gốc, phẫu thuật ung thư trực tràng) là những nguyên nhân phổ biến khác. Đôi khi, cắt bỏ tuyến tiền liệt là một nguyên nhân. Các nguyên nhân khác bao gồm bệnh nội tiết tố (suy sinh dục nguyên phát hoặc thứ phát), thuốc men, xạ trị vùng chậu và rối loạn cấu trúc dương vật (ví dụ: bệnh Peyronie). Áp lực tác động lên vùng chậu kéo dài (như xảy ra trong quá trình đạp xe) hoặc chấn thương khung chậu hoặc vùng đáy chậu có thể gây RLCD.
Bất cứ bệnh lý nội tiết hoặc lão hóa nào kèm theo thiếu hụt testosterone(suy tuyến sinh dục) có thể làm giảm ham muốn tình dục và gây rối loạn cương dương. Tuy nhiên, chức năng cương cứng hiếm khi được cải thiện với sự bình thường hóa nồng độ testosterone huyết thanh bởi vì hầu hết những người bị ảnh hưởng cũng có các nguyên nhân thần kinh-mạch máu gây RLCD.
Nhiều loại thuốc có thể là thủ phạm (xem bảng Các loại thuốc thường dùng có thể gây rối loạn cương dương). Rượu cũng có thể gây RLCD tạm thời.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Allen MS, Wood AM, Sheffield D: The psychology of erectile dysfunction. Current Directions Psychol Sci 32(5), 2023. doi: 10.1177/09637214231192269
Chẩn đoán rối loạn cương dương
Đánh giá lâm sàng
Sàng lọc trầm cảm
Định lượng nồng độ Testosterone
Đánh giá nên bao gồm tiền sử sử dụng thuốc (bao gồm thuốc theo toa và các sản phẩm thảo dược), sử dụng rượu, phẫu thuật và chấn thương vùng chậu, hút thuốc, tiểu đường, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và các triệu chứng của bệnh lý ở mạch máu, bệnh nội tiết, bệnh thần kinh và rối loạn tâm lý. Nên tìm hiểu sự hài lòng của bệnh nhân với các mối quan hệ tình dục, bao gồm đánh giá của bạn tình và rối loạn chức năng tình dục của bạn tình (ví dụ: teo âm hộ-âm đạo, đau khi giao hợp, trầm cảm).
Điều quan trọng là phải sàng lọc trầm cảm, điều này không phải lúc nào cũng rõ ràng. Thang đánh giá trầm cảm Beck hoặc đối với nam giới lớn tuổi, thang đánh giá trầm cảm lão khoa Yesavage (xem bảng Thang đánh giá trầm cảm lão khoa [Dạng ngắn]) dễ sử dụng và có thể hữu ích.
Thăm khám nên tập trung vào bộ phận sinh dục và các dấu hiệu của rối loạn nội tiết, thần kinh, và mạch máu. Bộ phận sinh dục được kiểm tra để tìm các bất thường, dấu hiệu suy sinh dục (ví dụ: teo tinh hoàn) và các dải xơ hoặc mảng xơ (bệnh Peyronie). Rối loạn chức năng thần kinh biểu hiện giảm trương lực cơ thắt hậu môn, giảm cảm giác tầng sinh môn, hoặc phản xạ hành hang bất thường. Rối loạn chức năng mạch máu biểu hiện mạch ngoại vi nhỏ.
Cần nghi ngờ nguyên nhân tâm lý ở những nam giới trẻ khỏe mạnh bị rối loạn cương dương (ED) đột ngột, đặc biệt nếu tình trạng khởi phát có liên quan đến một sự kiện cảm xúc cụ thể hoặc nếu tình trạng rối loạn này chỉ xảy ra trong một số bối cảnh nhất định. Tiền sử bị ED có cải thiện tự nhiên cũng cho thấy nguyên nhân do tâm lý (ED tâm lý). Nam giới với RLCD do tâm lý thường có cương dương vào ban đêm sau khi thức dậy vào buổi sáng bình thường, trong khi nam giới có RLCD do thực thể thì không.
Lưu ý, ED do mạch máu thường có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh tim mạch. Như vậy, nam giới bị ED do mạch khởi phát mới nên được giới thiệu đến bác sĩ tim mạch để đánh giá bệnh tim mạch chưa được chẩn đoán trước đó.
Các thuốc được sử dụng có thể gây ra rối loạn cương dương
phân nhóm | Thuốc |
|---|---|
Thuốc chống tăng huyết áp | Thuốc chẹn beta, clonidin, thuốc lợi tiểu quai (có thể), spironolactone, thuốc lợi tiểu thiazid |
Các rối loạn ở hệ thần kinh trung ương | Rượu, amphetamine, thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần, cocaine, thuốc ức chế monoamine oxidase, thuốc phiện, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, thuốc chống trầm cảm ba vòng |
Thuốc nội tiết tố | Thuốc ức chế 5-Alpha-reductase, thuốc kháng androgen, estrogen, thuốc chủ vận và thuốc đối kháng hóc môn giải phóng hóc môn tạo hoàng thể |
Khác | Thuốc hóa trị ung thư, cimetidin |
Xét nghiệm
Xét nghiệm nên bao gồm đo nồng độ testosterone vào buổi sáng; nếu ở mức thấp hoặc bình thường - thấp, prolactin và hormone luteinizing (LH) nên được định lượng. Đánh giá bệnh đái tháo đường, rối loạn lipid máu, cường prolactin, bệnh tuyến giáp và hội chứng Cushing cần được thực hiện dựa trên nghi ngờ lâm sàng.
Hiện nay, siêu âm duplex sau khi tiêm thuốc giãn mạch vào thể hang như là hỗn hợp prostaglandin E1, papaverine và phentolamine thường được sử dụng nhất để đánh giá mạch máu dương vật. Các giá trị bình thường bao gồm vận tốc dòng chảy tâm thu cực đại > 25 cm/giây, vận tốc cuối tâm trương < 5 cm/giây và chỉ số sức cản > 0,8. Chỉ số kháng trở là tỉ lệ giữa vận tốc đỉnh tâm thu và vận tốc cuối tâm trương.
Đôi khi, một số bệnh nhân được xem xét phẫu thuật phục hồi mạch máu dương vật sau chấn thương vùng chậu, chụp động mạch chậu, chụp vật hang (giúp xác định vị trí rò rỉ tĩnh mạch) và có thể đo thể hang ký (giúp xác định mức độ rò rỉ tĩnh mạch).
Cương dương vật khi ngủ sâu hay gặp ở nam giới khỏe mạnh. Sự cương dương này được đo bằng cách theo dõi sự cương cứng về đêm, có thể giúp phân biệt giữa nguyên nhân thực thể và tâm lý của rối loạn cương dương.
Điều trị rối loạn cương dương
Điều trị các nguyên nhân cơ bản
Thuốc, thường là thuốc ức chế phosphodiesterase đường uống (xem bảng Thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5 đường uống trong điều trị rối loạn cương dương)
Thiết bị cương cứng chân không hoặc tiêm nội thể hang (ICI) hoặc prostaglandin E1 nội niệu đạo (điều trị bước hai)
Nếu các phương pháp điều trị khác thất bại, có thể xem xét chỉ định phẫu thuật thay vật hang nhân tạo.
Liệu pháp tình dục theo chỉ định
Các bệnh lý thực tổn nền (ví dụ: tiểu đường, u tuyến tuyến yên tiết prolactin, suy tuyến sinh dục, bệnh Peyronie) cần phải được điều trị thích hợp. Các loại thuốc tạm thời liên quan đến khởi phát rối loạn cương dương (ED) nên được ngừng lại hoặc được thay thế. Cần điều trị trầm cảm. Đối với tất cả bệnh nhân, các biện pháp tâm lý giúp bệnh nhân yên tâm và giáo dục bệnh nhân (bao gồm cả bạn tình của bệnh nhân) rất quan trọng. Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng cuộc gặp gỡ này để thảo luận về việc thay đổi hành vi (ví dụ, thay đổi chế độ ăn uống và giảm cân).
Đối với liệu pháp tiếp theo, thuốc ức chế phosphodiesterase (PDE) đường uống thường được thử trước vì thuốc dễ sử dụng và có hồ sơ an toàn tốt. Nếu điều trị bằng thuốc ức chế PDE không hiệu quả và/hoặc kém dung nạp do tác dụng phụ, có thể sử dụng các phương pháp điều trị khác (bao gồm dụng cụ cương cứng chân không [VED], prostaglandin niệu đạo và tiêm vào thể hang).
Đối với các trường hợp rối loạn cương dương nhẹ, liệu pháp sóng xung kích cường độ thấp (Li-SWT) là một kỹ thuật mới nổi. Về mặt lý thuyết, kỹ thuật này có tác dụng bằng cách hạn chế xơ hóa và kích thích quá trình hình thành mạch máu mới trong các thể.
Đối với nam giới mắc ED do tâm lý, liệu pháp tình dục nên là phương pháp điều trị chính.
Thuốc điều trị rối loạn cương dương
Phương pháp điều trị bước đầu cho ED thường là thuốc ức chế phosphodiesterase (PDE) đường uống. Các loại thuốc khác được sử dụng bao gồm prostaglandin E1 tiêm trong niệu đạo hoặc tiêm vào thể hang phối hợp papaverine và phentolamine hoặc phối hợp prostaglandin E1, papaverine và phentolamine. Tuy nhiên, vì hầu hết bệnh nhân đều thích liệu pháp uống nên thuốc uống được sử dụng trừ khi thuốc chống chỉ định hoặc không dung nạp.
Thuốc ức chế PDE đường uống ức chế chọn lọc phosphodiesterase loại 5 đặc hiệu với guanosine monophosphate vòng (cGMP) (PDE5), đồng phân phosphodiesterase chiếm ưu thế trong dương vật. Các loại thuốc này bao gồm sildenafil, vardenafil, avanafil và tadalafil (xem bảng Thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5 đường uống để điều trị rối loạn cương dương). Bằng cách ngăn chặn quá trình thủy phân cGMP, thuốc thúc đẩy quá trình giãn cơ trơn phụ thuộc cGMP, điều này rất cần thiết cho sự cương cứng bình thường. Mặc dù vardenafil và tadalafil có tính chọn lọc hơn đối với mạch máu dương vật so với sildenafil, nhưng đáp ứng lâm sàng và tác dụng bất lợi của các loại thuốc này lại tương tự nhau. Trong các thử nghiệm lâm sàng so sánh, các loại thuốc này cho thấy hiệu quả tương đương (60 đến 75%) (1).
Thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5 đường uống điều trị rối loạn cương dương
Thuốc | Bắt đầu tác dụng | Bình luận |
|---|---|---|
Avanafil | 30 phút. | Có thể uống 15 phút trước khi giao hợp Thức ăn nhiều chất béo làm giảm hấp thu |
Sildenafil | 60 phút | Thời gian tác dụng: ≈ 4 giờ Thức ăn nhiều chất béo làm giảm hấp thu |
Tadalafil | 60 phút | Thời gian tác dụng: 24-36 giờ Tadalafil liều thấp có thể được dùng làm một loại thuốc hàng ngày để cải thiện chức năng cương dương Tadalafil liều thấp hàng ngày cũng được sử dụng để điều trị các triệu chứng tiết niệu liên quan đến BPH Có thể dùng cùng với thức ăn nhiều chất béo |
Vardenafil | 60 phút | Thời gian tác dụng: ≈ 4 giờ Thức ăn nhiều chất béo làm giảm hấp thu |
Tất cả các thuốc ức chế PDE5 gây giãn mạch vành trực tiếp và làm tăng tác dụng hạ huyết áp của nitrat khác, kể cả những thuốc dùng để điều trị bệnh mạch vành. Việc sử dụng đồng thời nitrat và thuốc ức chế PDE5 có thể gây nguy hiểm và bị chống chỉ định. Cần thảo luận về những nguy cơ, sự lựa chọn và thời gian thích hợp để sử dụng thuốc ức chế PDE5 với bác sĩ tim mạch ở những bệnh nhân chỉ thỉnh thoảng sử dụng nitrat (ví dụ như cơn đau thắt ngực không thường xuyên).
Tác dụng ngoại ý của thuốc ức chế PDE5 bao gồm đỏ bừng mặt, bất thường thị giác, mất thính lực, rối loạn tiêu hóa và nhức đầu. Sildenafil và vardenafil có thể gây ra sự nhận thức màu sắc bất thường (lóe xanh). Sử dụng Tadalafil có mối liên quan với chứng đau cơ. Hiếm gặp, bệnh lý thị thần kinh thiếu máu (NAION) liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế PDE5, nhưng mối quan hệ nhân quả này vẫn chưa được chứng minh. Do có nguy cơ hạ huyết áp nên tất cả các thuốc ức chế PDE5 cần được sử dụng cẩn thận và ở những liều lượng ban đầu thấp hơn cho những bệnh nhân dùng thuốc chẹn alpha (ví dụ, prazosin, terazosin, doxazosin, tamsulosin). Bệnh nhân dùng thuốc chẹn alpha nên đợi ít nhất 4 giờ trước khi dùng thuốc ức chế PDE5. Hiếm khi, chất ức chế PDE5 gây ra hiện tượng cương đau dương vật.
Alprostadil (prostaglandin E1), tự sử dụng bằng tiêm nội hang hoặc đặt niệu đạo, có thể đạt được sự cương cứng với thời gian trung bình là 30 đến 60 phút. Để tăng hiệu quả điều trị có thể phối hợp alprostadil tiêm nội hang với papaverine và phentolamine. Liều dùng quá mức có thể gây ra cương đau dương vật ở ≤ 1% bệnh nhân và đau bộ phận sinh dục hoặc xương chậu khoảng 10%. Việc hướng dẫn và theo dõi tại phòng khám của bác sĩ giúp đạt được mục đích sử dụng tối ưu và an toàn, bao gồm giảm thiểu nguy cơ cương cứng kéo dài, đây là một trường hợp cấp cứu tiết niệu cần can thiệp kịp thời để giảm nguy cơ xơ hóa cơ thể không hồi phục và rối loạn cương dương hoàn toàn. Liệu pháp trong niệu đạo kém hiệu quả hơn trong việc tạo ra tình trạng cương cứng thỏa đáng so với tiêm nội thể hang. Đối với một số bệnh nhân không đáp ứng với điều trị đơn độc thuốc ức chế PDE5 cần xem xét chỉ định liệu pháp kết hợp giữa thuốc ức chế PDE5 và alprostadil đặt niệu đạo.
Các thiết bị cơ khí và thủ thuật
Nam giới có thể bị cương cứng nhưng không duy trì được tình trạng cương cứng (ví dụ: do rối loạn chức năng tắc tĩnh mạch) có thể sử dụng vòng thắt để giúp duy trì sự cương cứng; một vòng đàn hồi được đặt xung quanh gốc dương vật khi cương cứng, ngăn ngừa tình trạng mất cương cứng sớm. Những người đàn ông không thể đạt được sự cương cứng có thể sử dụng một thiết bị hút chân không kéo máu vào dương vật qua hoạt động hút, sau đó một vòng đàn hồi được đặt tại gốc của dương vật để duy trì sự cương cứng. Một số nhược điểm của phương pháp này là dương vật bị bầm tím, lạnh đầu dương vật và sự thiếu tự nhiên. Các thiết bị này cũng có thể được kết hợp với liệu pháp thuốc ức chế PDE5 nếu cần.
Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể cường độ thấp (Li-SWT), về mặt lý thuyết có thể hạn chế xơ hóa ở các thể xác, đang được nghiên cứu làm phương pháp điều trị rối loạn cương dương (2).
Phẫu thuật điều trị rối loạn cương dương
Có nhiều phương pháp điều trị ED không phẫu thuật; tuy nhiên, các phương pháp này có thể không hiệu quả hoặc không thực tế đối với nam giới mắc ED ở mức độ trung bình đến nặng. Đối với những người đàn ông này, phẫu thuật cấy ghép dương vật có thể là một lựa chọn hiệu quả, đạt được tỷ lệ hài lòng cao nhất của bệnh nhân và đối tác trong tất cả các phương pháp điều trị ED (3). Cấy ghép bao gồm các thanh silicon bán cứng hoặc các thiết bị bơm hơi nhiều thành phần chứa nước muối sinh lý. Việc cấy ghép cả hai mô hình đều có những nguy cơ như nhau (ví dụ: những nguy cơ liên quan đến việc gây mê toàn thân, khả năng nhiễm trùng sau phẫu thuật và xói mòn hoặc trục trặc của bộ phận giả). Trong tay các bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm, tỷ lệ nhiễm trùng lâu dài trong các ca phẫu thuật thay dương vật lần đầu thấp hơn nhiều so với 5%, ngay cả khi có sự tham gia của các học viên trong ca phẫu thuật (4).
Ưu điểm của việc cấy ghép dương vật giả bằng phẫu thuật là rất rõ ràng: cương cứng ngay lập tức và tự nhiên, cương cứng kéo dài cho đến khi bệnh nhân xì hơi dụng cụ và có thể quan hệ tình dục thường xuyên tùy theo mong muốn của cặp đôi. Tuy nhiên, những nhược điểm chính của phẫu thuật cấy ghép dương vật (cần phải phẫu thuật xâm lấn, bản chất không thể đảo ngược, khả năng hỏng hóc cơ học đòi hỏi phải phẫu thuật thay thế, các biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng và xói mòn thiết bị) nên được cân nhắc cẩn thận trước khi tiến hành phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al: Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 151(9):650-661, 2009. doi: 10.7326/0003-4819-151-9-200911030-00150
2. Chung E, Cartmill R: Evaluation of long-term clinical outcomes and patient satisfaction rate following low intensity shock wave therapy in men with erectile dysfunction: A minimum 5-year follow-up on a prospective open-label single-arm clinical study. Sex Med 9(4):100384, 2021. doi: 10.1016/j.esxm.2021.100384.
3. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, et al: Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med 7(1 Pt 1):304-309, 2010. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01499.x
4. McAbee KE, Pearlman AM, Terlecki RP: Infection following penile prosthesis placement at an academic training center remains low despite involvement of surgeons-in-training. Investig Clin Urol 59(5):342-347, 2018. doi: 10.4111/icu.2018.59.5.342
Những điểm chính
Các bệnh về mạch máu, bệnh thần kinh, rối loạn tâm lý, bệnh nội tiết và đôi khi việc sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng đến khả năng đạt được tình trạng cương cứng thỏa đáng.
Đánh giá tất cả nam giới có RLCD về hormone, thần kinh, mạch máu và trầm cảm.
Đo nồng độ testosterone và xem xét các xét nghiệm khác dựa trên các triệu chứng lâm sàng.
Điều trị các bệnh lý nền và sử dụng thuốc ức chế PDE5 đường uống nếu cần.
Nếu thuốc ức chế PDE5 đường uống không hiệu quả hoặc không dung nạp, các phương án điều trị ED khác bao gồm dụng cụ làm cương cứng chân không, thuốc đạn đặt niệu đạo, tiêm vào trong thể hang và phẫu thuật cấy ghép dương vật.
