Nhiễm trùng mô mềm hoại tử thường do hỗn hợp các sinh vật hiếu khí và kỵ khí gây ra hoại tử mô dưới da, thường bao gồm cả ở cân mạc. Nhiễm trùng này thường gặp nhất ở chi và vùng hậu môn sinh dục. Các mô bị thương tổn trở nên đỏ, ấm và sưng lên, giống như viêm mô tế bào nặng và đau phát triển không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng. Trong quá trình phẫu thuật thăm dò, có một dịch tiết màu xám, cân xuất huyết nông, và không có mủ. Nếu không được điều trị kịp thời, vùng tổn thương trở nên hoại tử. Bệnh nhân biểu hiện bệnh nặng. Chẩn đoán dựa vào tiền sử, lâm sàng và được hỗ trợ bởi bằng chứng của nhiễm trùng áp đảo. Điều trị bằng kháng sinh và phẫu thuật loại bỏ mô bị hoại tử. Tiên lượng xấu nếu không điều trị sớm và tích cực.
(Xem thêm Tổng quan về nhiễm trùng da do vi khuẩn.)
Căn nguyên của nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử
Có hai phân nhóm nhiễm trùng mô mềm hoại tử (NSTI):
Loại I
Loại II
Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử loại I, chủ yếu liên quan đến thân mình và đáy chậu, do nhiễm trùng đa vi khuẩn thường bao gồm Streptococci nhóm A (ví dụ, Streptococcus pyogenes) và hỗn hợp vi khuẩn hiếu khí và kị khí (ví dụ, chủng Bacteroides). Những sinh vật này thường xâm nhập đến các mô dưới da thông qua ổ loét hoặc nhiễm trùng lân cận hoặc sau chấn thương. Bắt đầu từ ổ nhiễm khuẩn ở nơi xa Streptococci theo dòng máu xâm nhập gây bệnh. Tổn thương vùng tầng sinh môn (cũng gọi là hoại tử Fournier) thường là một biến chứng sau phẫu thuật, áp xe trực tràng, nhiễm trùng tuyến quanh niệu đạo, hoặc nhiễm trùng sau phúc mạc do thủng ruột thừa. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao đối với nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử (NSTI) loại I. Nhiễm trùng loại I thường sinh ra khí trong mô mềm, biểu hiện tương tự như hoại tử khí (hoại tử cơ clostridial), đó là một nhiễm trùng đơn bào (1).
Bức ảnh này cho thấy sự nhiễm trùng đe dọa tính mạng của mô mỡ và cơ dưới da do liên cầu (nhóm A) gây ra hoại tử lan rộng ở vùng lưng dưới.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy một bệnh nhân bị nhiễm trùng hoại tử dưới da kèm theo đổi màu da và sưng bìu.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bức ảnh này cho thấy hoại thư Fournier, là bệnh viêm cân mạc hoại tử ở đáy chậu.
Hình ảnh do bác sĩ Noel Armenakas cung cấp.
Bức ảnh đầu tiên ở bên trái cho thấy hình ảnh trước khi phẫu thuật ở mặt lưng cánh tay phải có các bọng xuất huyết và các tổn thương da xanh tím. Bức ảnh thứ 2 ở bên trái cho thấy các mụn nước vỡ ra ở mặt trong cánh tay. Các bức ảnh thứ 3 và thứ 4 cho thấy những thay đổi sau phẫu thuật kèm có hoại tử da lan rộng ở mặt lưng, hoại tử cơ và đổi màu xanh tím của các cơ gấp bên dưới ở mặt trong.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy sự nhiễm trùng đe dọa tính mạng của mô mỡ và cơ dưới da do liên cầu (nhóm A) gây ra hoại tử lan rộng ở vùng lưng dưới.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy một bệnh nhân bị nhiễm trùng hoại tử dưới da kèm theo đổi màu da và sưng bìu.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bức ảnh này cho thấy hoại thư Fournier, là bệnh viêm cân mạc hoại tử ở đáy chậu.
Hình ảnh do bác sĩ Noel Armenakas cung cấp.
Bức ảnh đầu tiên ở bên trái cho thấy hình ảnh trước khi phẫu thuật ở mặt lưng cánh tay phải có các bọng xuất huyết và các tổn thương da xanh tím. Bức ảnh thứ 2 ở bên trái cho thấy các mụn nước vỡ ra ở mặt trong cánh tay. Các bức ảnh thứ 3 và thứ 4 cho thấy những thay đổi sau phẫu thuật kèm có hoại tử da lan rộng ở mặt lưng, hoại tử cơ và đổi màu xanh tím của các cơ gấp bên dưới ở mặt trong.
© Springer Science+Business Media
NSTI loại II là đơn khuẩn và thường gặp nhất là do liên cầu tan huyết beta nhóm A gây ra; Staphylococcus aureus là mầm bệnh phổ biến thứ hai. Bệnh nhân có xu hướng trẻ hơn với ít vấn đề sức khỏe được ghi nhận nhưng có thể có tiền sử sử dụng ma túy bất hợp pháp qua đường tĩnh mạch, chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây. Nhiễm trùng có khả năng lây lan nhanh tại chỗ và các biến chứng toàn thân như sốc nhiễm độc. Một phân nhóm của NSTI loại II thường xảy ra với các thương tổn dưới nước kéo dài ở các vùng ven biển ấm hơn. Vibrio vulnificus là mầm bệnh thông thường.
Hoại tử cơ do clostridial (hoại thư sinh hơi) có thể phát triển tự phát hoặc sau một thương tổn sâu do chấn thương. Tương tự như NSTI loại I, khí thường phát sinh trong mô; tuy nhiên, như trong NSTI loại II, hoại tử cơ do clostridial thường là một bệnh nhiễm trùng đơn khuẩn.
© Springer Science+Business Media
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673
Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử
NSTI gây thiếu máu mô cục bộ do tắc các mạch máu nhỏ dưới da trên diện rộng. Sự tắc nghẽn của mạch máu dẫn đến chứng nhồi máu và hoại tử da, tạo điều kiện cho sự phát triển của vi khuẩn kị khí (ví dụ, Bacteroides) trong khi thúc đẩy quá trình trao đổi chất kị khí bởi các sinh vật phối hợp (ví dụ., Escherichia coli), dẫn đến hoại tử. Sự trao đổi chất kị khí tạo ra hydrogen và nitơ, các chất khí này có thể tích tụ trong mô dưới da.
Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng mô mềm hoại tử
Triệu chứng chính của NSTI là đau dữ dội. Ở những bệnh nhân có cảm giác bình thường, đau không tương xứng với triệu chứng thực thể có thể là một dấu hiệu sớm của bệnh. Tuy nhiên, ở những vùng mà thần kinh ngoại vi bị tổn thương hoặc cắt bỏ, triệu chứng đau có thể rất ít hoặc không đau.
Các mô bị thương tổn ấm, đỏ, sưng lên và nhanh chóng bị đổi màu. Bọng nước, tiếng lép bép (do khí mô mềm), và hoại tử có thể phát triển. Các mô dưới da (bao gồm cả cân cơ) hoại tử lan rộng ra các mô xung quanh. Ban đầu, cơ bắp có thể không bị ảnh hưởng nhưng có thể bị tổn thương khi rối loạn tiến triển.
Bệnh nặng với các triệu chứng như sốt cao, nhịp tim nhanh, tình trạng tinh thần thay đổi, từ nhầm lẫn đến hôn mê, và hạ huyết áp. Bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm trùng và cần sự hỗ trợ về mặt huyết động.
Hội chứng sốc nhiễm độc do Streptococcal có thể phát triển.
Chẩn đoán nhiễm trùng mô mềm hoại tử
Khám lâm sàng
Nuôi cấy máu và vết thương
Chẩn đoán nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử, dựa vào bệnh sử và thăm khám, được hỗ trợ bởi tăng bạch cầu, protein phản ứng C tăng cao, khí mô mềm trên X-quang, cấy máu dương tính, và tình trạng chuyển hóa và huyết động xấu đi.
CT và MRI có thể được sử dụng để khoanh vùng bệnh, nhưng không nên trì hoãn việc điều trị khi đang chờ kết quả hình ảnh.
Trong quá trình phẫu thuật thăm dò, có một dịch tiết màu xám, cân xuất huyết nông, và không có mủ.
Phân biệt với hoại tử cơ do clostridial được thực hiện bằng cách sử dụng xét nghiệm vi sinh, nhưng vì việc điều trị nên được thực hiện ngay lập tức nên nó nhằm vào cả NSTI và hoại tử cơ do clostridial.
Trong phim X-quang có màu nhân tạo này, dấu hiệu nổi bật là sự hiện diện của khí trong mô mềm, được biểu thị bằng độ thấu quang cao ở trước xương gót và sau xương chày, xương mác.
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Hình ảnh X-quang này cho thấy khí mô mềm trong nửa bìu bên phải (các mũi tên).
© Springer Science+Business Media
Hình chụp X-quang bụng này cho thấy kéo dài của khí mô mềm từ nửa bìu bên trái (*) đến thành bụng bên trái (các mũi tên).
© Springer Science+Business Media
Trong phim X-quang có màu nhân tạo này, dấu hiệu nổi bật là sự hiện diện của khí trong mô mềm, được biểu thị bằng độ thấu quang cao ở trước xương gót và sau xương chày, xương mác.
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Hình ảnh X-quang này cho thấy khí mô mềm trong nửa bìu bên phải (các mũi tên).
© Springer Science+Business Media
Hình chụp X-quang bụng này cho thấy kéo dài của khí mô mềm từ nửa bìu bên trái (*) đến thành bụng bên trái (các mũi tên).
© Springer Science+Business Media
Điều trị nhiễm trùng mô mềm hoại tử
Phẫu thuật mở ổ tổn thương
Thuốc kháng sinh
Cắt bỏ nếu cần thiết
Điều trị NSTI sớm và hoại tử cơ do clostridial chủ yếu là phẫu thuật, việc này không nên trì hoãn bằng các nghiên cứu chẩn đoán.
Bằng chứng về bọng nước, bầm máu, chảy mủ, tiếng lép bép, và sự lan truyền toàn thân của nhiễm trùng đòi hỏi phải phẫu thuật loại bỏ tổn thương cấp tính. Vết rạch ban đầu nên được kéo dài cho đến khi dụng cụ hoặc ngón tay không còn có thể tách da và mô dưới da từ cân cơ. Lỗi thông thường nhất là can thiệp phẫu thuật không đầy đủ; lặp lại phẫu thuật mỗi 1 đến 2 ngày, với vết rạch và cắt bỏ thêm nếu cần, nên được thực hiện thường xuyên. Liệu pháp áp suất âm vết thương (NPWT, còn được gọi là đóng có hỗ trợ chân không, hay VAC), áp dụng lực hút vào vết thương, đã được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ chăm sóc giữa các lần cắt lọc vết thương.
Có thể cần đến phẫu thuật cắt bỏ chi.
Thuốc kháng sinh đường uống là thuốc hỗ trợ, thường bao gồm 2 loại thuốc trở lên. Một phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cần phải bao gồm kháng sinh có hiệu quả chống lại các sinh vật hiếu khí và kỵ khí. Các khuyến cáo hiện tại của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đề xuất vancomycin, linezolid, hoặc daptomycin phối hợp với piperacillin/tazobactam, carbapenem, ceftriaxone cộng với metronidazole, hoặc fluoroquinolone phối hợp với metronidazole. Phạm vi bao phủ kháng sinh nên được thu hẹp dựa trên kết quả nuôi cấy mô và máu khi chúng có sẵn. (Xem 2014 practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections của IDSA.)
Có thể cần truyền một khối lượng dịch lớn trước và sau khi phẫu thuật.
Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch đã được đề xuất là liệu pháp bổ trợ cho hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu với NSTI.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tiên lượng về nhiễm trùng mô mềm hoại tử
Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân được điều trị là khoảng 20% đến 30% (1).
Tuổi già, các bệnh lý nền chẩn đoán và điều trị chậm, và phẫu thuật không đầy đủ làm giảm tiên lượng.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis 23(3):e81–e94, 2023 doi: 10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Những điểm chính
Nhiễm trùng mô mềm hoại tử (NSTI) có thể phát triển từ vết loét hoặc nhiễm trùng liền kề, lây lan theo đường máu hoặc sau chấn thương.
Xem xét đến nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử ở những bệnh nhân có những biểu hiện lâm sàng đặc trưng hoặc đau quá mức so với những dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường hoặc có các yếu tố nguy cơ khác.
Sắp xếp để phẫu thuật đồng thời với bù dịch và kháng sinh đường tĩnh mạch, không trì hoãn phẫu thuật để làm xét nghiệm.
