Bệnh vẩy nến

1. 1. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022 doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

Corticosteroid thường được sử dụng tại chỗ nhưng có thể được tiêm vào các tổn thương nhỏ hoặc khó trị. (THẬN TRỌNG: Corticosteroid toàn thân có thể chỉ định trong đợt bùng phát trầm trọng hoặc bệnh vảy nến mụn mủ và không nên dùng để điều trị bệnh vảy nến.) Corticosteroid tại chỗ được sử dụng hai lần mỗi ngày. Corticosteroid có hiệu quả nhất khi sử dụng qua đêm dưới lớp phủ polyethylene hoặc kết hợp vào băng; kem corticosteroid được sử dụng mà không gây tắc nghẽn trong ngày. Corticosteroid mạnh được lựa chọn theo mức độ bệnh.

Khi các tổn thương giảm, nên giảm thời sử dụng và giảm liều corticosteroid để giảm thiểu teo tại chỗ, rạn da và giãn mạch. Lý tưởng nhất là sau khoảng 2 đến 3 tuần, nên thay thế corticosteroid bằng chất làm mềm, chất tương tự vitamin D3 hoặc thuốc ức chế calcineurin trong 1 đến 2 tuần (là một khoảng thời gian nghỉ); việc thay thế này hạn chế liều lượng corticosteroid, giảm nguy cơ bị các tác dụng bất lợi của corticosteroid tại chỗ (ví dụ: teo da, giãn mao mạch, dễ bầm tím, nổi vân) và ngăn ngừa miễn dịch nhanh (giảm đáp ứng với một loại thuốc sau khi dùng liều tiếp theo). Việc sử dụng corticosteroid tại chỗ có thể tốn kém vì cần một lượng lớn (khoảng 1 oz hoặc 30g) cho mỗi lần sử dụng khi bề mặt cơ thể lớn bị ảnh hưởng. Corticosteroid tại chỗ được áp dụng trong thời gian dài trên diện tích lớn có thể gây ra các phản ứng có tính hệ thống và làm trầm trọng thêm bệnh vảy nến. Đối với các tổn thương nhỏ, dày, khu trú, hoặc tái phát, corticosteroid mạnh được sử dụng với băng bịt hoặc băng flurandrenolit; băng qua đêm và thay băng vào buổi sáng. Tái phát sau khi ngừng điều trị bằng corticosteroid tại chỗ thường nhanh hơn so với các thuốc khác.

Các chất tương tự vitamin D3 (ví dụ: calcipotriol [calcipotriene], calcitriol) là các thuốc bôi tại chỗ gây tăng sinh và biệt hóa tế bào sừng bình thường; các chất này có thể được sử dụng một mình hoặc phối hợp với corticosteroid tại chỗ. Một số bác sĩ lâm sàng chỉ định cho bệnh nhân dùng calcipotriol vào các ngày trong tuần và corticosteroid vào cuối tuần.

Chất ức chế Calcineurin (ví dụ, tacrolimus, pimecrolimus) có sẵn ở dạng thuốc bôi tại chỗ và nói chung dung nạp tốt. Thuốc không hiệu quả như corticosteroid nhưng có thể tránh được các biến chứng của corticosteroid khi điều trị bệnh vảy nến trên mặt và vùng kẽ. Không rõ liệu thuốc có làm tăng nguy cơ mắc u lymphoma và ung thư da hay không.

Tazarotene là một retinoid tại chỗ. Chất này kém hiệu quả hơn corticosteroid khi đơn trị liệu nhưng là một liệu pháp bổ sung hữu ích vì tác dụng tiêu sừng của nó. Chất này thường được sử dụng trên các mảng vảy nến dày hơn có thể xuất hiện trên thân và tứ chi nhưng cũng có thể được sử dụng trên mặt.

Roflumilast là thuốc ức chế phosphodiesterase-4 (PDE-4) tại chỗ. Thuốc này đặc biệt hữu ích như một phương pháp điều trị giữ corticosteroid cho các vùng mặt và vùng kẽ (ví dụ: mông, bẹn, nách).

Tapinarof là thuốc chủ vận thụ thể aryl hydrocarbon (AhR) tại chỗ. Thuốc cũng hữu ích dưới dạng liệu pháp giữ corticosteroid trên các vùng da mặt và vùng kẽ.

Các phương pháp điều trị tại chỗ bổ trợ khác bao gồm chất làm mềm, axit salicylic, nhựa than đá và anthralin:

• Dưỡng ẩm bao gồm các loại kem làm mềm, thuốc mỡ, xăng dầu, parafin, và thậm chí là các loại dầu thực vật đã được hydro hóa (nấu). Chúng làm giảm vảy và hiệu quả nhất khi sử dụng hai lần mỗi ngày và ngay sau khi tắm. Các vết thương có thể đỏ hơn khi vảy giảm hoặc trở nên trong suốt hơn. Chất làm mềm da an toàn và thường được sử dụng như một liệu pháp bổ sung trong điều trị bệnh vảy nến thể mảng bám ở mức độ nhẹ đến trung bình.

• Axit salicylic là một chất làm bạt sừng giúp làm mềm vảy, tạo điều kiện cho việc loại bỏ chúng, và làm tăng sự hấp thu các chất tác dụng khác. Nó đặc biệt hữu ích như một thành phần của phương pháp điều trị da đầu; vảy da đầu có thể khá dày.

• Than đá các chế phẩm chống viêm và làm giảm quá trình tăng sinh tế bào sừng, chưa rõ cơ chế. Thuốc mỡ hoặc dung dịch thường được dùng vào ban đêm và rửa sạch vào buổi sáng. Các sản phẩm nhựa than có thể được sử dụng phối hợp với corticosteroid tại chỗ hoặc tiếp xúc với ánh sáng UVB dải rộng tự nhiên hoặc nhân tạo (280 đến 320 nm) theo mức tăng dần (phác đồ Goeckerman). Dầu gội nên được để lại trong 5 đến 10 phút và sau đó rửa sạch.

• Anthralin là một thuốc chống tăng sinh, kháng viêm. Cơ chế hoạt động của nó không rõ. Liều hiệu quả là kem 0,1% hoặc tăng lên thuốc mỡ 1% khi dung nạp. Anthralin có thể gây kích ứng và cần phải thận trọng khi sử dụng ở những vùng có nếp nhăn; nó cũng làm ố màu. Có thể tránh kích ứng và làm ố màu bằng cách rửa sạch anthralin sau khi sử dụng 20 đến 30 phút. Sử dụng chế phẩm bao bọc liposome cũng có thể tránh được một số nhược điểm của anthralin.

Với khả năng sẵn có và tiện lợi của các chất khác, nhựa than đá và anthralin đang được sử dụng ít thường xuyên hơn.

Liệu pháp ánh sáng tia cực tím thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh vảy nến lan rộng; tuy nhiên, việc sử dụng nó đang giảm dần do có sẵn nhiều liệu pháp toàn thân hiệu quả khác nhau. Cơ chế tác dụng chưa rõ, mặc dù ánh sáng UVB làm giảm sự tổng hợp DNA và có thể gây ức chế miễn dịch nhẹ. Trong PUVA, uống methoxypsoralen, một chất nhạy cảm ánh sáng, tiếp theo là tiếp xúc với ánh sáng UVA bước sóng dài (330 đến 360 nm). PUVA có tác dụng chống lan nhanh và cũng có thể giúp bình thường hoá sự biệt hóa của tế bào sừng. Liều lượng ánh sáng bắt đầu thấp và tăng lên khi dung nạp. Có thể xảy ra bỏng nặng nếu liều thuốc hoặc tia UVA quá cao.

Mặc dù việc điều trị ít phức tạp hơn so với các phương pháp điều trị tại chỗ và có thể thuyên giảm kéo dài vài tháng, nhưng việc điều trị lặp đi lặp lại có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư da và ung thư tế bào hắc tố do tia cực tím. Khi sử dụng với retinoid đường uống ánh sáng tia cực tím chiếu ít hơn (gọi là chế độ tái PUVA). Ánh sáng NBUVB (311-312 nm), được sử dụng mà không có psoralen, tương tự như hiệu quả đối với PUVA. Trị liệu bằng laser Excimer là một loại trị liệu bằng ánh sáng sử dụng laser 308 nm nhắm vào các mảng vảy nến tiêu điểm.

Methotrexate uống điều trị hiệu quả cho bệnh vảy nến nặng, đặc biệt là viêm khớp vảy nến nặng hoặc bệnh đỏ da toàn thân vảy nến hoặc mụn mủ lan rộng không đáp ứng với các biện pháp tại chỗ hoặc liệu pháp ánh sáng (UVB hẹp hoặc PUVA). Methotrexate dường như cản trở sự tăng sinh nhanh chóng của tế bào biểu bì. Huyết học, chức năng thận và gan cần được theo dõi. Phác đồ dùng thuốc khác nhau, vì vậy chỉ những bác sĩ có kinh nghiệm trong việc sử dụng thuốc này để điều trị bệnh vảy nến mới nên thực hiện liệu pháp methotrexate.

Cyclosporine có thể được sử dụng cho bệnh vảy nến nặng. Nó nên được giới hạn với các đợt điều trị vài tháng (ít khi, đến 1 năm) và xen kẽ với các liệu pháp khác. Ảnh hưởng của nó đối với thận và các tác động tiềm tàng trên hệ miễn dịch lâu dài làm ngăn cản việc sử dụng thuốc tự do.

Mycophenolate mofetil có thể là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không đáp ứng với methotrexate hoặc cyclosporine hoặc những người bị ngộ độc thuốc.

Retinoids đường toàn thân (ví dụ: acitretin, isotretinoin) có thể có hiệu quả đối với các trường hợp bệnh vảy nến nặng và dai dẳng, bệnh vảy nến thể mụn mủ (trong đó isotretinoin có thể được ưu tiên) và bệnh vảy nến thể lòng bàn tay-lòng bàn chân tăng sừng. Do khả năng gây quái thai và khả năng tồn lưu acitretin lâu dài trong cơ thể, những phụ nữ sử dụng thuốc này không được mang thai và cần phải được cảnh báo không mang thai trong ít nhất 3 năm sau khi kết thúc điều trị. Hạn chế mang thai cũng áp dụng đối với isotretinoin, nhưng thuốc này không bị giữ lại trong cơ thể quá 1 tháng. Điều trị kéo dài có thể gây ra loãng xương tự phát lan tỏa (DISH).

Một số loại thuốc sinh học (kháng thể đơn dòng trị liệu) đã cho thấy hiệu quả trong điều trị bệnh vảy nến thể mảng từ trung bình đến nặng (1, 2):

• Thuốc ức chế TNF: Etanercept, adalimumab, Infliximab và certolizumab pegol (không qua nhau thai)

• Thuốc ức chế Interleukin (IL)-23: Tildrakizumab, risankizumab, guselkumab và ustekinumab (nhắm đích cả IL-12 và IL-23)

• Thuốc ức chế IL-17: Secukinumab, ixekizumab và brodalumab

Apremilast, một thuốc ức chế PDE-4, là một loại thuốc phân tử nhỏ dùng đường uống để điều trị bệnh vảy nến thể mảng; tuy nhiên, dữ liệu hậu mãi cho thấy nó kém hiệu quả hơn sinh học (3).

Deucravacitinib là một thuốc phân tử nhỏ dùng đường uống có tác dụng ức chế tyrosine kinase 2 (thuộc họ Janus kinase) và đã cho thấy hiệu quả trong điều trị bệnh vảy nến (4, 5). Tofacitinib, một thuốc ức chế Janus kinase đôi khi được sử dụng để điều trị viêm khớp vảy nến, cũng có hiệu quả đối với bệnh vảy nến giới hạn ở da (6); tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn trước khi sử dụng thuốc này thường xuyên cho chỉ định này.

Spesolimab là mộ thuốc ức chế IL-36 có thể được sử dụng để điều trị bệnh vảy nến thể mụn mủ toàn thân.

Các loại thuốc tương tự sinh học đang được phát triển và được sử dụng cho các kháng thể đơn dòng trị liệu khác nhau khi bằng sáng chế của các thuốc này hết hạn (7). Những loại thuốc này có hiệu quả và độc tính rất giống với các sản phẩm tham chiếu; hơi có các khác biệt về các phần không có ý nghĩa lâm sàng.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ, hydroxyurea, 6-thioguanine, mycophenolate mofetil) có độ an toàn thấp và được dành riêng cho bệnh vảy nến nặng, khó trị. Efalizumab không còn được bán ở Hoa Kỳ hoặc Canada do tăng nguy cơ mắc bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển.

Việc lựa chọn các thuốc và phối hợp cụ thể đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ với bệnh nhân, luôn cân nhắc những tác dụng không mong muốn của các phương pháp điều trị. Không có sự kết hợp lý tưởng hay chuỗi các phương pháp, nhưng việc điều trị nên càng đơn giản càng tốt. Đơn trị liệu được ưa thích, nhưng liệu pháp phối hợp là điều trị tiêu chuẩn. Lựa chọn điều trị bậc một cho bệnh vảy nến bao gồm corticosteroid tại chỗ và dẫn xuất vitamin D3 (liệu pháp đơn trị hoặc kết hợp).

Liệu pháp quay vòng điều trị liên quan đến việc thay thế một liệu pháp này cho một liệu pháp khác sau 1 đến 2 năm để giảm các tác dụng phụ do sử dụng lâu dài và để tránh tình trạng kháng thuốc. Điều trị tuần tự đề cập đến việc sử dụng ban đầu các tác nhân mạnh (ví dụ, cyclosporine) để nhanh chóng đạt được kiểm soát sau đó sử dụng các tác nhân có tính an toàn hơn. Thuốc ức chế miễn dịch đạt được mức làm sạch hoặc gần làm sạch các tổn thương thường xuyên hơn methotrexate hoặc UVB dải hẹp.

Bệnh vảy nến thể mảng nhẹ có thể được điều trị bằng chất làm mềm, thuốc tiêu sừng, hắc ín, corticosteroid tại chỗ, thuốc bôi tại chỗ giữ corticosteroid (ví dụ: thuốc ức chế calcineurin, thuốc ức chế PDE-4, tapinarof), chất tương tự vitamin D3, hoặc anthralin đơn độc hoặc phối hợp. Tiếp xúc vừa phải với ánh sáng mặt trời có lợi, nhưng cháy nắng có thể làm tình trạng trầm trọng hơn.

Bệnh vảy nến thể mảng trung bình tới nặng nên được điều trị bằng các tác nhân tại chỗ và cả liệu pháp quang học hoặc các thuốc toàn thân. Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng cho bệnh từ trung bình đến nặng không đáp ứng với các thuốc khác.

Vảy nến thể mảng da đầu rất khó để điều trị bởi vì chúng kháng với các liệu pháp điều trị toàn thân, và bởi vì tóc hạn chế thuốc bôi tại chỗ và bong vảy và che chắn da khỏi tia cực tím. Huyền phù giữ axit salicylic10% trong dầu khoáng có thể được bôi vào da đầu trước khi đi ngủ bằng tay hoặc bằng bàn chải đánh răng, được che bằng mũ tắm (để tăng cường sự xâm nhập và tránh sự dây ra), và rửa sạch vào sáng hôm sau với một dầu gội đầu có hắc ín. Các dung dịch corticosteroid phù hợp về tính thẩm mỹ hơn có thể được bôi vào da đầu trong ngày. Các phương pháp điều trị này được tiếp tục cho đến khi đạt đáp ứng lâm sàng mong muốn.

Trường hợp kháng trị hoặc các mảng da đầu có thể đáp ứng với việc tiêm nội tổn thương tại bề mặt nông bằng triamcinolone được pha loãng với dung dịch muối 2,5 hoặc 5 mg/mL tùy thuộc vào kích thước và mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Tiêm có thể gây teo da cục bộ và thường hồi phục được.

Các trường hợp bệnh vảy nến da đầu nặng có thể cần được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch đường toàn thân (ví dụ: thuốc sinh học, phân tử nhỏ).

Nhu cầu điều trị đặc biệt cho các phân nhóm của bệnh vảy nến được mô tả ở trên.

Đối với bệnh viêm khớp do vảy nến, điều trị bằng liệu pháp toàn thân có vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa tình trạng phá hủy khớp; methotrexate hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: thuốc ức chế TNF) có thể có hiệu quả.

(Xem thêm American Academy of Dermatology's clinical guideline for psoriasis.)

1. 1. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017 doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2

2. 2. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020 doi: 10.1001/jama.2020.4006

3. 3. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020 doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

4. 4. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023 doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

5. 5. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program fOr Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023 doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

6. 6. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015 doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

7. 7. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR: Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023 doi: 10.1080/09546634.2022.2140569