Bệnh do nấm aspergillus phế quản-phổi dị ứng (ABPA)

Vì những lý do không rõ ràng, sự nhiễm nấm ở những bệnh nhân này sẽ tạo ra kháng thể mạnh mẽ (IgE và IgG) và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (phản ứng quá mẫn loại I, III và IV) đến kháng nguyên Aspergillus, dẫn đến thường xuyên tái phát đợt cấp hen suyễn. Theo thời gian, các phản ứng miễn dịch, kết hợp với các tác động trực tiếp độc hại của nấm, gây giãn và tổn thương đường thở và cuối cùng dẫn tới chứng co thắt phế quản và xơ hóa. Rối loạn được đặc trưng mô học bởi sự tắc nghẽn chất nhầy của đường thở, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, sự xâm nhập qua vách phế nang của các tế bào đơn nhân và huyết tương, sự gia tăng số lượng tuyến niêm mạc phế quản và các tế bào hình đài chế nhầy.

Hiếm khi, các loại nấm khác như Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium và Drechslera, gây ra một hội chứng giống hệt nhau gọi là bệnh nấm phế quản phổi không kèm theo bệnh hen hay xơ nang.

Aspergillus có ở trong lòng phế quản nhưng không xâm lấn. Do đó, ABPA phải được phân biệt với

• Bệnh do nấm Aspergillus xâm nhập xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

• Aspergillomas, là tập hợp của Aspergillus ở bệnh nhân có tổn thương dạng hang hoặc khoang khí

• Viêm phổi do Aspergillus, hiếm gặp và xảy ra ở những bệnh nhân dùng liều thấp prednisone lâu dài (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

Mặc dù sự khác biệt có thể rõ ràng, vẫn có một số các tình trạng chồng lấp đã được báo cáo.

Triệu chứng bao gồm các triệu chứng của đợt cấp hen suyễn hoặc xơ nang phổi, cùng với ho kéo dài kèm theo đờm màu nâu hoặc xanh bẩn, thỉnh thoảng có thể ho ra máu. Sốt, đau đầu và chán ăn là các triệu chứng toàn thân thông thường trong các bệnh nặng. Dấu hiệu của tắc nghẽn đường thở, đặc biệt, thở khò khè và thì thở ra kéo dài, khó phân biệt được với cơn hen.

• Tiền sử có hen

• X-quang ngực hoặc CT độ phân giải cao

• Test lẩy da với kháng nguyên Aspergillus

• Phức hợp kháng nguyên kháng thể Aspergillus trong máu

• Nuôi cấy Aspergillus trong đờm dương tính (hoặc, hiếm khi, các loại nấm khác)

• Nồng độ IgE

• Số lượng bạch cầu ưa axit trong máu

Chẩn đoán cần được nghĩ đến khi bệnh nhân hen suyễn hoặc xơ nang với các cơn tái phát, các tổn thương thâm nhiễm không mất đi trên phim X-quang phổi (thường là do xẹp phổi, tắc chất nhầy và tắc nghẽn phế quản) bằng chứng của giãn phế quản trên chẩn đoán hình ảnh, nuôi cấy dương tính với A. fumigatus, hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi.

Bệnh do nấm aspergillus ở phế quản phổi dị ứng

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Groll A, Walsh T. Trong Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Biên tập bởi GL Mandell và RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000.

Nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (giãn phế quản)

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Coakley R, Boucher R, Fiel S, et al. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Một số tiêu chí đã được đề xuất để chẩn đoán (Xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh do nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng, nhưng trên thực tế không phải tất cả các tiêu chí được đánh giá trong mọi trường hợp.

Khi chẩn đoán được nghĩ đến, test lẩy da với kháng nguyên Aspergillus là bước đầu tiên tốt nhất, nhưng xét nghiệm huyết thanh học cho các kết tủa Aspergillus có thể là một thử nghiệm ban đầu thực tế hơn. Khi có phản ứng dị ứng thì nên đo ngay nồng độ IgE huyết thanh và phức hợp kháng nguyên kháng thể Aspergillus bởi vì đến 25% bệnh nhân bị hen mà không có ABPA có test da dương tính. Mức nồng độ IgE > 1000 ng/mL (417 IU/mL) và phức hợp kháng nguyên kháng thể dương tính gợi ý chẩn đoán, điều này cần được xác nhận bằng cách đo nồng độ các globulin miễn dịch kháng Aspergillus (lên đến 10% bệnh nhân khỏe mạnh có phức hợp kháng nguyên kháng thể lưu hành trong máu). Khi nghi ngờ ABPA, việc đo kháng thể đặc hiệu A. fumigatus IgG và IgE với nồng độ ít nhất gấp hai lần ở những bệnh nhân không có ABPA giúp xác nhận chẩn đoán.

Nuôi cấy đờm và dịch phế quản Aspergillus có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp để chẩn đoán ABPA và không được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán.

Bất cứ khi nào kết quả xét nghiệm không đồng nhất, chẳng hạn như khi IgE huyết thanh tăng nhưng không có các globulin miễn dịch đặc hiệu A. fumigatus được tìm thấy, cần phải làm lại xét nghiệm và phải theo dõi bệnh nhân theo thời gian để xác định hoặc loại trừ dứt điểm chẩn đoán.

• Prednisone

• Đôi khi có dùng thuốc chống nấm

Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn (xem bảng: Các giai đoạn của bệnh do nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng).

Giai đoạn I được điều trị bằng prednisone 0,5 đến 0,75 mg/kg một lần/ngày trong 2 đến 4 tuần, sau đó giảm dần từ 4 đến 6 tháng. Chụp X-quang ngực, số lượng bạch cầu ái toan và mức IgE nên được kiểm tra hàng quý để đánh giá sự cải thiện bệnh, với đặc điểm giảm thâm nhiễm, giảm ≥ 50% bạch cầu ái toan và 33% IgE. Bệnh nhân ở giai đoạn II chỉ cần kiểm tra hàng năm.

Các bệnh nhân giai đoạn II tái phát (giai đoạn III) được dùng các liệu pháp prednisone khác. Bệnh nhân giai đoạn I hoặc III không cải thiện với prednisone (giai đoạn IV) là những đối tượng có thể sử dụng thuốc kháng nấm. Nên dùng itraconazole 200 mg hai lần mỗi ngày trong 16 tuần để thay thế cho prednisone và như một loại thuốc làm giảm liều corticosteroid. Ngoài ra, việc hợp nhất dữ liệu giải quyết việc sử dụng các liệu pháp sinh học như omalizumab làm thuốc không steroid. Các triệu chứng và biến chứng đối với bệnh nhân giai đoạn V thường được điều trị hỗ trợ.

Liệu pháp Itraconazole cần phải kiểm tra nồng độ thuốc và theo dõi men gan, triglyceride và kali.

Tất cả bệnh nhân nên được điều trị tối ưu bệnh hen hoặc xơ hóa kén. Ngoài ra, bệnh nhân sử dụng corticosteroid kéo dài nên được theo dõi các biến chứng, như đục thủy tinh thể, đái tháo đường, loãng xương và có thể điều trị theo đơn để ngăn ngừa sự mất khoáng xương và nhiễm trùng phổi do Pneumocystis jirovecii.