Thủ thuật mở thông thành ngực bằng ống là đặt một ống dẫn lưu vào khoang màng phổi để dẫn lưu khí hoặc dịch từ lồng ngực đi ra ngoài.
Chỉ định mở lồng ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông
Tràn khí màng phổi tái phát, kéo dài, do chấn thương, mức độ nhiều, tràn khí màng phổi áp lực hoặc hai bên
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân đang thở máy áp lực dương
Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều có triệu chứng hoặc tái phát
Phù thũng hoặc tràn dịch màng phổi phức tạp
Dưỡng chấp
Chống chỉ định mở lồng ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông
Chống chỉ định tuyệt đối:
không
Chống chỉ định tương đối:
Rối loạn đông cầm máu (có thể cần các chế phẩm máu hoặc các yếu tố đông máu)
Nhiễm trùng da hoặc nhiễm trùng mô mềm tại vị trí đó (nên sử dụng một vị trí khác không bị nhiễm trùng nếu có thể để tránh nhiễm trùng trong lồng ngực)
Biến chứng của mở lồng ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông
Ống dẫn lưu ở sai vị trí, trong rãnh liên thùy phổi, dưới cơ hoành, hoặc dưới da
Tắc ống dẫn do cục máu đông, mảnh tổ chức, hoặc bị xoắn
Lệch vị trí của ống, cần đặt lại
Chảy máu
Nhiễm trùng dịch màng phổi hoặc tràn dịch tái phát
Phù phổi do tái giãn nở
Tràn khí dưới da
Rách phổi hoặc rách cơ hoành
Viêm dây thần kinh liên sườn do chấn thương của bó thần kinh dưới xương sườn
Hiếm khi gây thủng các cấu trúc khác ở ngực hoặc bụng
Thiết bị cho mở thông lồng ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông phẫu thuật
Thiết bị cho mở thông thành ngực bằng ống dẫn lưu phẫu thuật
Áo choàng, khẩu trang, kính mắt, găng tay và săng mổ vô trùng
Băng gạc tổng hợp và băng gạc thường
Dung dịch làm sạch như dung dịch chlorhexidine 2% hoặc povidone-iodine
Kim 25 gauge và kim 21 gauge
Bơm tiêm 10 và 20 ml
Thuốc gây tê tại chỗ như lidocaine 1%
2 kẹp cầm máu hoặc kẹp Kelly
Chỉ không tiêu, chỉ bằng lụa hoặc nylon chắc chắn (ví dụ, 0 hoặc 1-0)
Lưỡi dao (lưỡi cỡ 11)
Thiết bị hút
Thiết bị dẫn lưu van nước kín và ống nối
Bút đánh dấu da (tùy chọn)
Ống dẫn lưu thành ngực: Kích thước dao động từ 16 đến 36 Fr và tùy thuộc vào mục đích sử dụng (20 đến 24 Fr đối với tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi ác tính; 28 đến 36 Fr đối với tràn dịch màng phổi cận phổi phức tạp, mủ màng phổi và rò phế quản màng phổi; 32 đến 36 Fr đối với tràn máu màng phổi).
Thiết bị cho mở thông thành ngực bằng ống thông
Thiết bị cần cho mở thông thành ngực bằng ống dẫn lưu ngoại trừ ống ngực
Ồng thông của mở thông thành ngực ≤ 14 Fr ("ống thông đuôi heo")
Cân nhắc bổ sung đối với mở thông thành ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông phẫu thuật
Bác sĩ được đào tạo về thủ thuật là người lựa chọn ống dẫn lưu chính xác nhất. Các bác sĩ khác có thể làm giảm áp trong tràn khí màng phổi áp lực bằng kim.
Đặt dẫn lưu là thủ thuật được thực hiện nội trú. Nếu thực hiện ở khoa cấp cứu, bệnh nhân phải được đưa vào bệnh viện.
Đặt ống thông vào khoang màng phổi được ưu tiên trong tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch tự do (1). Tuy nhiên, vì ống thông có đường kính nhỏ dễ bị tắc nghẽn và gấp khúc hơn nên ống có đường kính lớn hơn được ưu tiên sử dụng cho tràn dịch mủ và tràn máu màng phổi. Ưu điểm chính của ống thông có đường kính nhỏ hơn là ít đau hơn và không cần khâu sau khi tháo ống thông.
Giải phẫu liên quan dành cho mở thông thành ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông phẫu thuật
Các bó mạch thần kinh nằm ở bờ dưới của mỗi xương sườn. Vì vậy, ống dẫn lưu phải được đặt ở bờ trên của xương sườn để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.
Tư thế cho mở thông thành ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông phẫu thuật
Ở bệnh nhân thở tự nhiên, đầu giường được nâng lên 30 đến 60° để hạn chế tình trạng cơ hoành nâng lên khi thở ra và do đó giảm nguy cơ vô tình đặt ống thông vào ổ bụng cũng như vô tình làm tổn thương gan hoặc lách.
Cánh tay của bên bị thương tổn có thể được đặt ở vị trí trên đầu bệnh nhân hoặc dạng ra và đặt bàn tay ra sau đầu để không cản trở.
Mô tả từng bước về mở thông thành ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông phẫu thuật
Đối với thủ thuật này, người ta sử dụng một thiết bị thương mại kết nối với ống hút thành và ống thông ngực hoặc ống thông có các đầu nối nhựa. Lấy bộ phận hút có miếng chống thấm được chống thấm bằng nước vô trùng và kết nối nó với nguồn hút. Đặt thiết bị này sang một bên.
Vị trí dẫn lưu có thể thay đổi tùy theo chỉ định dẫn lưu là khí hay là dịch. Đối với tràn khí màng phổi, ống thông thường được đưa vào khoang liên sườn thứ tư, và đối với các chỉ định khác, ống thông thường được đưa vào khoang liên sườn thứ năm, ở đường nách giữa hoặc đường nách trước.
Đánh dấu vị trí đã xác định.
Chuẩn bị vùng ở vị trí và xung quanh vị trí tiêm bằng dung dịch sát trùng như chlorhexidine hoặc povidone-iodine.
Trải săng vùng đặt dẫn lưu.
Tiêm thuốc gây tê tại chỗ như lidocaine 1% vào da, mô dưới da, cạnh màng xương (xương sườn ở dưới vị trí đặt dẫn lưu), và màng phổi thành. Tiêm một lượng lớn các thuốc gây tê tại chỗ xung quanh màng xương nhạy cảm với đau và vách màng phổi. Hút bằng ống tiêm trước khi tiêm lidocaine để kiểm tra xem có máu không; bước này là cần thiết để tránh tiêm vào mạch máu. Vị trí thích hợp được xác nhận bằng cách đưa khí hoặc dịch trở lại ống tiêm có thuốc gây tê khi vào khoang màng phổi.
Ước tính độ sâu cần đưa ống vào sao cho tất cả các lỗ của ống đều nằm bên trong khoang màng phổi, bao gồm tất cả các mô dưới da và mô mỡ, đặc biệt là ở những bệnh nhân béo phì (những bệnh nhân này có thể cần đưa ống sâu hơn). Chú thích hoặc đánh dấu trên ống ở vị trí mà sau đó có thể nhìn thấy trên da.
Đối với đặt ống dẫn lưu ngực ( ≥ 16 Fr):
Rạch một đường trên da dài từ 1,5 đến 2 cm, sau đó rạch nhẹ mô mềm ở khoang liên sườn xuống màng phổi bằng cách đẩy kẹp cầm máu hoặc kẹp Kelly vào và mở kẹp khi đã vào bên trong thành ngực. Xác định xương sườn bên dưới vị trí chọc vào và di chuyển kẹp qua xương sườn để tìm khoang màng phổi phía trên xương sườn. Sau đó dùng kẹp đâm thủng màng phổi (thường biểu hiện bằng tiếng kêu tách và/hoặc sức cản giảm đột ngột) và mở rộng ra theo cách tương tự.
Đưa ngón tay vào vết rạch trên da đó để mở rộng đường bằng tay và xác nhận đã vào khoang màng phổi và đảm bảo không có các chỗ bị dính.
Kẹp ống ngực ở 2 vị trí: một vị trí ở đầu ngoài và một vị trí ở đầu ống.
Luồn ống dẫn lưu màng phổi vào, trong khi vẫn kẹp chặt đầu ống, qua đường đó và hướng ống về phía sau dưới với chỗ tràn dịch màng phổi, hoặc hướng về phía đỉnh đối với chỗ tràn khí màng phổi, cho đến khi tất cả các lỗ của ống nằm bên trong thành ngực.
Đối với đặt ống thông ngực (≤ 14 Fr):
Đâm kim dọc theo bờ trên của xương sườn trong khi hút và đẩy kim vào chỗ tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.
Khi hút dịch hoặc không khí, hãy tháo ống tiêm ra khỏi kim tiêm và luồn dây dẫn hướng đủ sâu để kim tiêm không bị lọt ra ngoài.
Tháo kim ra, giữ nguyên dây dẫn hướng đó.
Tạo một vết rạch trên da bằng dao mổ.
Luồn que nong qua dây dẫn hướng vào khoang màng phổi rồi tháo que nong ra.
Đặt ống thông và trocar lên dây dẫn hướng, đảm bảo lỗ bên cuối cùng nằm trong khoang màng phổi.
Tháo cả trocar và dây dẫn hướng.
Đối với cả ống dẫn lưu ngực và ống thông, sau khi đặt:
Khâu ống dẫn lưu màng phổi vào da thành ngực sử dụng một trong nhiều phương pháp khâu. Một cách là sử dụng kỹ thuật khâu túi. Ngoài ra, khâu một mũi chỉ chờ ngang qua vết rạch ở bên cạnh ống và thắt các mũi khâu quanh ống. Một phương pháp khác là khâu ngắt quãng qua chỗ rạch da tại một bên của ống dẫn lưu thay thế cho khâu hình túi và thắt chặt chỉ khâu vào ống dẫn lưu.
Đặt một băng vải vô trùng bằng dầu gạc để đóng vết thương.
Cắt 2 tấm gạc vô trùng và băng quanh ống dẫn lưu.
Tháo toan phủ.
Băng ép tại chỗ dẫn lưu. Cân nhắc dán băng ở ngoài của ống lẫn lưu vào người bệnh nhân hoặc riêng biệt.
Kết nối ống hoặc ống thông với thiết bị hút chống thấm nước để ngăn không khí xâm nhập vào ngực qua ống đó và cho phép dẫn lưu có hoặc không có lực hút. Trọng lực hỗ trợ việc dẫn lưu mà không cần lực hút.
Chăm sóc sau mở thông thành ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông phẫu thuật
Nên chụp X-quang ngực thẳng tại giường để kiểm tra vị trí của ống. Nếu có lo ngại về vị trí hoặc chức năng của ống dẫn lưu ngực, cần chụp X-quang ngực thẳng và nghiêng hoặc chụp CT ngực.
Ống dẫn lưu màng phổi được rút ra khi tình trạng được ổn định. Với tràn khí màng phổi, hút được dừng lại và ống dẫn lưu được đặt trên mức nước đánh dấu trong vài giờ để đảm bảo rằng không khí đi ra đã dừng lại và nhu mô phổi vẫn giãn nở. Chụp X-quang ngực thường được thực hiện lại sau 12 đến 24 giờ kể từ lần cuối cùng phát hiện rò rỉ khí trước khi tháo ống. Đối với tràn dịch màng phổi hoặc tràn máu màng phổi, ống thông thường được rút khi lượng dịch < 100 đến 200 mL/ngày.
Việc tháo ống dẫn lưu màng phổi ở những bệnh nhân thở máy, đặc biệt là những bệnh nhân có nhu cầu oxy cao, thở máy áp lực dương, bệnh phổi mạn tính hoặc nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát cao chỉ nên được thực hiện sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa phổi.
Để rút ống dẫn lưu, bệnh nhân nên ở tư thế ngồi. Sau khi loại bỏ các mũi khâu, tại thời điểm rút sonde, bệnh nhân được yêu cầu hít một hơi sâu và sau đó thở ra mạnh; ống được lấy ra trong quá trình thở ra để làm giảm nguy cơ tràn khí màng phổi trong quá trình rút.
Thắt chỉ khâu túi, nếu đã khâu sẵn trong quá trình đặt ống dẫn lưu,và/hoặc khâu bổ sung có thể là cần thiết để đóng vết rạch da.
Cần phải có phiim chụp X-quang ngực sau vài giờ kể từ khi tháo ống dẫn lưu ngực. Nếu không thấy tràn khí màng phổi trên phim chụp X-quang sau khi tháo ống dẫn lưu ngực, không cần chụp X-quang ngực thêm, trừ khi có thay đổi tình trạng bệnh nhân trên lâm sàng.
Cảnh báo và các lỗi thường gặp đối với mở thông thành ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông phẫu thuật
Không sử dụng ống thông ngực nhỏ (≤ 14 Fr) nếu có tràn máu vì cục máu đông có thể làm tắc ống thông.
Thiết bị hút kín có mực nước phải được giữ dưới 100 inch (40 cm) bên dưới bệnh nhân để tránh lưu thông ngược dòng của chất lỏng hoặc không khí trở lại vào khoang màng phổi.
Một số bác sĩ lâm sàng khuyến nghị không nên rút quá 1,5 lít dịch màng phổi trong 24 giờ vì lo ngại có thể gây phù phổi do tái giãn nở phổi. Tuy nhiên, có ít bằng chứng cho thấy nguy cơ phù phổi do tái giãn nở phổi tỷ lệ thuận với thể tích dịch được lấy ra (2). Do đó, ở những bệnh nhân được theo dõi đúng cách, các bác sĩ có kinh nghiệm có thể tiến hành dẫn lưu hoàn toàn dịch chưa lưu lâu ngày.
Nếu chụp X-quang ngực cho thấy ống dẫn lưu ngực không đủ sâu vào ngực và các lỗ hút trên ống không nằm trong khoang ngực thì cần phải thay ống dẫn lưu ngực. Đẩy thêm ống dẫn lưu vào có thể đưa ống dẫn lưu không vô khuẩn vào trong khoang màng phổi.
Các lỗi đặt ống dẫn lưu phổ biến bao gồm số lượng thuốc gây tê tại chỗ không đủ và vết rạch ban đầu quá nhỏ.
Khóa cáng trước khi đưa ống vào vì khi đặt ống có thể tốn một lực đáng kể và di chuyển cáng.
Lời khuyên và thủ thuật dành cho mở thông thành ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông phẫu thuật
Có thể sử dụng biện pháp gây mê nhẹ trước khi tiến hành thủ thuật trong một số trường hợp được lựa chọn (ví dụ: bệnh nhi hoặc bệnh nhân lo lắng, không hợp tác hoặc cần giảm đau do đau lâu dài).
Khi đánh dấu điểm chọc dịch, sử dụng bút đánh dấu da hoặc tạo dấu vết bằng bút để sau khi sát khuẩn không làm mất dấu.
Tài liệu tham khảo
1. Tran J, Haussner W, Shah K: Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med 61(5):517–528, 2021. doi:10.1016/j.jemermed.2021.07.006
2. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
