Điều trị đợt cấp COPD

Nhiều bệnh nhân, ngay cả những người không cần hỗ trợ oxy lâu dài, vẫn cần bổ sung oxy trong đợt cấp của COPD. Tăng CO2 máu có thể nặng hơn ở bệnh nhân được cung cấp oxy. Tình trạng xấu hơn này trước đây được nghĩ do hậu quả của sự giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp. Khuyến cáo sử dụng oxy, mặc dù oxy có thể làm nặng thêm tình trạng tăng CO2 máu. Nhiều bệnh nhân COPD có tăng CO2 mạn tính cũng như cấp tính và do đó suy giảm hệ thần kinh trung ương nặng là không thể trừ khi áp lực riêng phần của carbon dioxide động mạch (PaCO2) > 85 mm Hg. Mức mục tiêu cho áp suất riêng phần của oxy động mạch (PaO2) là khoảng 60 mm Hg; mức độ cao hơn mang lại ít lợi ích và làm tăng nguy cơ tăng CO2 máu. Trong hầu hết các trường hợp, nồng độ oxy thấp sẽ cải thiện tình trạng hạ oxy máu. Cần phải có nồng độ oxy cao gợi ý sinh lý đường thông từ phải sang trái và các yếu tố khác gây tăng CO2 máu (ví dụ: viêm phổi hoặc phù phổi).

Ở những bệnh nhân dễ bị tăng CO2 máu (tức là bicarbonate huyết thanh tăng cao có thể cho thấy sự hiện diện của nhiễm toan hô hấp đã được bù), oxy được cung cấp qua ống có ngạnh mũi hoặc mặt nạ Venturi để có thể được kiểm soát chặt chẽ và bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ. Những bệnh nhân có tình trạng xấu đi trong quá trình điều trị bằng oxy (ví dụ: những người bị nhiễm toan máu nặng hoặc suy nhược hệ thần kinh trung ương) cần được hỗ trợ thở máy.

Nhiều bệnh nhân cần thở oxy tại nhà lần đầu tiên khi họ được xuất viện sau đợt cấp có cải thiện trong vòng 30 ngày và không còn cần đến oxy. Do đó, nhu cầu sử dụng oxy tại nhà cần được đánh giá lại từ 60 đến 90 ngày sau khi xuất viện.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (ví dụ: hỗ trợ áp lực hoặc thông khí áp lực dương bằng mặt nạ mặt) là một phương pháp thay thế cho thông khí cơ học hoàn toàn. Thông khí không xâm lấn dường như làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị đợt cấp nặng (được xác định là pH < 7,30 ở những bệnh nhân huyết động ổn định không có nguy cơ ngừng hô hấp ngay lập tức) (1).

Thông khí không xâm nhập không có tác dụng ở bệnh nhân có đợt cấp nhẹ hơn. Tuy nhiên, nó có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có đợt cấp ít nghiêm trọng hơn mà khí máu động mạch (ABG) trở nên xấu đi mặc dù đã dùng thuốc hoặc liệu pháp oxy ban đầu hoặc những người dường như sắp được thở máy hoàn toàn nhưng không cần đặt nội khí quản để kiểm soát đường thở hoặc thuốc an thần để điều trị tình trạng kích động. Những bệnh nhân bị khó thở nặng và căng phồng phổi quá mức và sử dụng các cơ hô hấp phụ cũng có thể được giảm bớt áp lực đường thở dương. Thất bại trong khi thở không xâm nhập đòi hỏi thở máy xâm nhập.

Các giá trị của khí máu xấu đi, trạng thái tinh thần xấu đi, và suy hô hấp tiến triển là các chỉ định cho đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập. Các cài đặt thông số máy thở, chiến lược điều trị và các biến chứng được thảo luận ở bài khác. Các yếu tố nguy cơ phụ thuộc vào thông khí bao gồm

• Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1) < 0,5 L

• Khí máu động mạch ổn định với PaO2 < 50 mm Hg, hoặc PaCO2 > 60 mm Hg

• Hạn chế tập thể dục nặng

• Tình trạng dinh dưỡng kém

Nếu bệnh nhân có nguy cơ cao, nên bắt đầu thảo luận về mong muốn của họ về đặt nội khí quản và thở máy (xem Chỉ thị trước) trong khi tình trạng của họ ổn định và họ không phải nhập viện. Tuy nhiên, tình trạng lo lắng quá mức về khả năng phụ thuộc vào máy thở không nên làm trì hoãn việc xử trí suy hô hấp cấp tính; nhiều bệnh nhân cần thở máy có thể trở lại tình trạng sức khỏe ở mức trước khi có đợt cấp.

Cũng đã sử dụng liệu pháp oxy qua mũi với lưu lượng cao cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD và có thể thử dùng cho những người không chịu được thông khí bằng mặt nạ không xâm lấn.

Ở những bệnh nhân phải đặt nội khí quản kéo dài (ví dụ: > 2 tuần), mở khí quản được chỉ định để tạo điều kiện thoải mái, giao tiếp và ăn uống. Với một chương trình phục hồi chức năng hô hấp đa phương thức tốt, bao gồm hỗ trợ dinh dưỡng và tâm lý, nhiều bệnh nhân cần thở máy kéo dài có thể được cai máy thở thành công và có thể trở lại mức độ chức năng trước đây của họ.

Luôn có các chương trình đặc biệt dành cho những bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở sau khi bị suy hô hấp cấp. Một số bệnh nhân có thể không cần không thở máy trong ngày. Đối với những bệnh nhân được hỗ trợ ở nhà đầy đủ, việc hướng dẫn các thành viên trong gia đình có thể cho phép một số bệnh nhân được đưa về nhà với máy thở.

Ở những bệnh nhân bị tăng CO2 mạn tính nặng phải nhập viện vì đợt cấp, thông khí không xâm lấn về đêm làm giảm tình trạng tăng CO2 máu và có thể cải thiện thời gian sống thêm (2). Phương pháp điều trị này không cải thiện chất lượng cuộc sống lâu dài, vì vậy việc thực hiện nên liên quan đến việc ra quyết định chung với bệnh nhân.

Các thuốc chủ vận beta và thuốc kháng cholinergic, có hoặc không có corticosteroid, nên được bắt đầu đồng thời với liệu pháp oxy (bất kể cách dùng oxy) với mục đích làm giảm sự tắc nghẽn đường thở. Methylxanthines, một thuốc được coi là cần thiết trong điều trị đợt cấp COPD, không còn được sử dụng do độc tính nhiều hơn lợi ích.