Ung thư Cổ tử cung

1. 1. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al: Cancer of the cervix uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet  155 Suppl 1:28-44, 2021. doi: 10.1002/ijgo.13865

Giai đoạn ung thư cổ tử cung đã trải qua một đợt sửa đổi lớn vào năm 2018. Hệ thống phân giai đoạn của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế trước đây (Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique, hay FIGO) năm 2009 chỉ cho phép khám lâm sàng, sinh thiết cổ tử cung và một số xét nghiệm bổ sung để xác định giai đoạn. Hệ thống phân giai đoạn FIGO 2018 cho phép, khi có sẵn, chẩn đoán hình ảnh cắt ngang (ví dụ: siêu âm, CT, MRI, chụp cắt lớp phát xạ positron [PET], PET-CT, MRI-PET) và kết quả giải phẫu bệnh lý để bổ sung cho các dấu hiệu lâm sàng ở tất cả các giai đoạn. Kết quả chẩn đoán hình ảnh và bệnh lý là tùy chọn vì có thể không có ở các nước có nguồn lực thấp và trung bình, nơi mà ung thư cổ tử cung phổ biến hơn (2, 3, 4).

Những thay đổi khác trong hệ thống phân giai đoạn năm 2018 bao gồm như sau:

• Sự lây lan theo chiều ngang của khối u không còn được coi là một phần của giai đoạn IA1 và IA2.

• Giai đoạn I được chia thành 3 phân nhóm theo kích thước khối u (IB1 ≤ 2 cm, IB2 > 2 đến ≤ 4 cm và IB3 > 4 cm) thay vì 2 phân nhóm (giai đoạn IB1 và IB2, chỉ sử dụng 4 cm làm giá trị ngưỡng).

• Trạng thái hạch bạch huyết hiện là một phần của hệ thống phân giai đoạn. Các hạch vùng chậu dương tính bây giờ là giai đoạn IIIC1 và các hạch thắt lưng dương tính là giai đoạn IIIC2. Di căn vi thể trong các hạch bạch huyết được coi là dương tính; tuy nhiên, các tế bào khối u cô lập này không chuyển sang giai đoạn III, nhưng chúng nên được ghi lại. Nếu các hạch bạch huyết được phân loại là dương tính bởi các nghiên cứu hình ảnh, một “r” được thêm vào giai đoạn (ví dụ: IIIC1r, IIIC2r); nếu chúng được phân loại là dương tính theo kết quả bệnh lý, một “p” được thêm vào (IIIC1p, IIIC2p [2, 3, 4]).

Nếu giai đoạn cao hơn A2, chụp CT hoặc chụp MRI vùng bụng và vùng chậu thường được thực hiện để xác định chính xác hơn kích thước khối u, mức độ thương tổn ở vùng cận tử cung, tổn thương âm đạo và di căn hạch. PET với CT (PET/CT) thường được sử dụng để kiểm tra sự lan rộng ra ngoài cổ tử cung. Nếu không có PET/CT, MRI, hoặc CT, có thể dùng soi bàng quang, soi đại tràng sigma, chụp X-quang ngực và chụp hệ tiết niệu khi được chỉ định lâm sàng, có thể sử dụng để chẩn đoán giai đoạn bệnh.

Khi các xét nghiệm bằng hình ảnh cho thấy các hạch bạch huyết ở vùng chậu hoặc xung quanh động mạch chủ to lên đáng kể (> 2 cm), phẫu thuật thăm dò, điển hình với việc mở phúc mạc, có thể được chỉ định. Mục đích duy nhất của nó là loại bỏ các hạch lympho bị to ra để điều trị xạ có thể được nhắm trúng đích chính xác hơn và hiệu quả hơn.

1. 1. Nayar R, Wilbur DC: The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology, 123: 271–281, 2015 doi:10.1002/cncy.21521

2. 2. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al: Revised FIGO Staging for Carcinoma of the Cervix Uteri. Int J Gynaecol Obstet 145 (1):129–135, 2019 doi: 10.1002/ijgo.12749

3. 3. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al: Corrigendum to “Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri” [Int J Gynecol Obstet 145(2019) 129–135]. Int J Gynaecol Obstet 147(2):279-280, 2019 doi: 10.1002/ijgo.12969

4. 4. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R: Cancer of the cervix uteri: cập nhật năm 2021. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1(Suppl 1):28-44, 2021 doi:10.1002/ijgo.13865

Điều trị giai đoạn IA1 bao gồm

• khoét chóp hoặc cắt bỏ tử cung đơn giản

Ung thư cổ tử cung vi xâm lấn, được định nghĩa là giai đoạn FIGO IA1 không có xâm lấn khoang mạch bạch huyết (LVSI), có nguy cơ di căn hạch < 1% và có thể được điều trị bảo tồn với khoét chóp cổ tử cung bằng thủ thuật khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện (LEEP), laser hoặc dao lạnh. Khoét chóp cổ tử cung được chỉ định cho những bệnh nhân quan tâm đến việc bảo tồn khả năng sinh sản (nếu có thể, lấy mẫu không phân mảnh có bờ viền 3 mm). Dao lạnh bảo tồn các bờ để đánh giá bệnh lý nhưng không phải lúc nào cũng có thể được sử dụng.

Cắt bỏ tử cung đơn giản nên được thực hiện nếu bệnh nhân không quan tâm đến khả năng sinh đẻ hoặc nếu phần mép cắt vẫn còn dương tính với tế bào ung thư sau khi khoét chóp. Nếu bờ viền dương tính, nên xem xét lập bản đồ hạch gác (SLN), và nếu bệnh nhân quan tâm đến việc bảo tồn khả năng sinh sản, thì khoét chóp lại là một lựa chọn thay thế.

Hạch bạch huyết (SLN) là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hạch vùng chậu cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm (IA1 với xâm lấn hạch bạch huyết, IB1, IB2 hoặc IIA1) (1) bởi vì chỉ có 15 đến 20% số bệnh nhân này có hạch dương tính. Lập bản đồ SLN do đó làm giảm số lượng các hạch bạch huyết vùng chậu đầy đủ, có thể có tác dụng phụ (ví dụ, phù bạch huyết, tổn thương thần kinh).

Đối với đánh dấu SLN, thuốc nhuộm xanh technetium-99 (99Tc), hoặc xanh indocyanin (ICG) được tiêm trực tiếp vào cổ tử cung, thường ở vị trí 3 và 9 giờ. Trong quá trình phẫu thuật, SLN được xác định bằng nhìn hình ảnh trực tiếp của thuốc nhuộm xanh, bằng máy ảnh để phát hiện huỳnh quang của ICG, hoặc bằng một đầu dò gamma để phát hiện 99Tc. SLN thường nằm ở giữa các mạch chậu ngoài, phần phía bụng của mạch hạ vị, hoặc ở phần trên của hố bịt.

Việc kiểm tra tất cả các SLNs được thực hiện để phát hiện những di căn nhỏ nhất và các tế bào u cô lập (u khối lượng nhỏ). Bất kỳ hạch hoàn toàn nghi ngờ nào đều phải được lấy bỏ khỏi nơi đánh đấu. Nếu không có sự đánh đấu ở một nửa vùng chậu, thì cũng chỉ cần vét hạch bên có đánh dấu. Trong hệ thống phân loại FIGO 2018, chỉ các di căn đại thể và di căn vi thể mới được xem xét khi phân loại các trường hợp là IIIC; các tế bào khối u riêng lẻ không thay đổi giai đoạn, chúng được coi là pN0.

Tỷ lệ phát hiện để lập bản đồ SLN là tốt nhất cho các khối u < 2 cm.

Đối với giai đoạn IA1 với LVSI hoặc giai đoạn IA2, các phương pháp điều trị được khuyến nghị bao gồm

• Cắt bỏ tử cung triệt để có điều chỉnh và cắt bỏ hạch vùng chậu (có hoặc không có lập bản đồ SLN)

• Xạ trị bên ngoài vùng chậu với liệu pháp xạ trị áp sát

Tiêu chuẩn được sử dụng để xác định xem liệu chiếu xạ vùng chậu kết hợp với hóa trị đồng thời nên được thực hiện sau khi cắt bỏ cổ tử cung triệt để bao gồm những nội dung sau (xem bảng Tiêu chuẩn của Sedlis đối với Xạ hình vùng chậu ngoài Sau khi Cắt bỏ Tử cung triệt để):

• Có xâm lấn vùng mạch bạch huyết

• Độ sâu của sự xâm lấn

• Kích cỡ khối u

Bệnh nhân có sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như kích thước khối u lớn (> 4 cm), mức độ xâm lấn sâu (> 1/3) và/hoặc xâm lấn không gian mạch máu bạch huyết (LVSI), có nguy cơ tái phát và tử vong lên tới 30 % sau khi phẫu thuật đơn thuần (2, 3).

Các yếu tố nguy cơ như bờ dương tính và/hoặc các hạch bạch huyết vùng chậu có xác nhận dương tính về mặt bệnh lý và/hoặc tổn thương vi thể của mô cận tử cung được coi là nguy cơ cao hơn. Trong một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên, tỷ lệ thời gian sống thêm ước tính 4 năm của bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB và các yếu tố nguy cơ cao là 81% đối với những người được điều trị bằng hóa trị và xạ trị phối hợp và 71% đối với những người được điều trị bằng xạ trị đơn thuần (4, 5).

Đối với các giai đoạn IB1, IB2 và IIA1, khuyến nghị tiêu chuẩn là

• Mổ mở cắt bỏ tử cung rộng, triệt để bằng phẫu thuật vét hạch bạch huyết vùng chậu ở cả hai bên (có hoặc không có sự sắp đặt SLN)

Cắt bỏ tử cung triệt căn bao gồm việc cắt bỏ tử cung (bao gồm cổ tử cung), các phần dây chằng và dây chằng tử cung cùng, phần trên 1 đến 2 cm của âm đạo, các hạch bạch huyết vùng chậu và mô cận tử cung. Hệ thống phân loại Querleu & Morrow mô tả bốn loại cắt tử cung triệt để dựa trên mức độ bên của cắt bỏ; một số loại phụ có tính đến việc bảo tồn dây thần kinh và cắt hạch cạnh cổ tử cung (6).

Kết quả từ một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên cho thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (nội soi ổ bụng hoặc nội soi có sự hỗ trợ của robot) dẫn đến tỷ lệ của thời gian sống thêm toàn bộ thấp hơn và tỷ lệ tái phát cao hơn so với cắt tử cung toàn bộ triệt căn qua đường bụng (7). Do đó, cắt tử cung triệt căn mở được khuyến nghị là phương pháp thích hợp.

Khi bệnh nhân không được coi là ứng cử viên lý tưởng cho phẫu thuật vì các bệnh đi kèm, một phương án hợp lệ khác là xạ trị ngoài vùng chậu và xạ trị áp sát có hoặc không đồng thời với hóa trị liệu dựa trên platinum.

Một phương pháp điều trị khác là cắt tử cung rộng, triệt để và vét hạch chậu hai bên, (có hoặc không cắt bỏ hạch cạnh động mạch chủ), đôi khi kèm với xạ trị bổ trợ (xem bảng Tiêu chuẩn của Sedlis đối với Xạ hình vùng chậu ngoài Sau khi Cắt bỏ Tử cung triệt để).

Nếu sự lan rộng ra ngoài cổ tử cung được ghi nhận trong quá trình phẫu thuật, thủ thuật nên được hủy bỏ, việc cắt bỏ tử cung rộng, triệt để không được thực hiện thì xạ trị sau mổ được khuyến cáo để ngăn ngừa tái phát tại chỗ (8).

Liệu pháp tiêu chuẩn cho các giai đoạn IB3, IIA2, IIB, III và IVA là

• Xạ trị bên ngoài vùng chậu với liệu pháp xạ trị áp sát và đồng thời hóa trị liệu dựa trên platinum

Để xác định phạm vi trường bức xạ, bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá sự lây lan đến các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ trên lâm sàng (CT bụng và/hoặc MRI) hoặc phẫu thuật (cắt hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ). Trong một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên, kết quả về bệnh ung thư không khác biệt đáng kể ở bệnh nhân giai đoạn IIB qua IVA được phân giai đoạn trên lâm sàng so với những bệnh nhân được phân giai đoạn theo phẫu thuật trước khi hóa xạ trị. Trong nghiên cứu này, phương pháp phẫu thuật nội soi tỏ ra an toàn, không làm chậm quá trình điều trị ban đầu và dẫn đến cải thiện về mặt giai đoạn ở 33% số bệnh nhân ung thư cổ tử cung tiến triển tại chỗ (9).

Khi ung thư được giới hạn ở cổ tử cung và/hoặc các hạch bạch huyết vùng chậu, khuyến cáo chuẩn là

• Xạ trị tia ngoài, tiếp theo là trị liệu bằng tia xạ đặt (cấy truyền phóng xạ tại chỗ, thường sử dụng vào cổ tử cung

Xạ trị có thể gây ra các biến chứng cấp tính (ví dụ, viêm bỏng trực tràng và viêm bàng quang) và thỉnh thoảng có các biến chứng muộn (như hẹp âm đạo, tắc ruột, dò trực tràng âm đạo và dò bàng quang âm đạo).

Hóa trị (cisplatin hoặc carboplatin) thường được điều trị cùng với xạ trị, thường là để làm cho khối u trở nên nhạy cảm với xạ.

Mặc dù ung thư giai đoạn IVA thường được điều trị ban đầu bằng xạ trị, có thể xem xét việc mở rộng vùng chậu ra ngoài (cắt bỏ tất cả các cơ quan vùng chậu). Nếu sau khi điều trị bằng xạ trị, ung thư vẫn còn giới hạn ở trung tâm vùng chậu, thủ thuật cắt bỏ tất cả các tạng trong vùng chậu được chỉ định và có thể chữa được tới 40% bệnh nhân. Quá trình này có thể bao gồm đưa đầu niệu quản ra ngoài thành bụng, đóng trực tràng hoặc nối đoạn cuối trực tràng với phần đại tràng lành ở trên, hoặc đóng lại toàn bộ sàn chậu và tái tạo lại phần âm đạo bằng cơ khép mông hoặc đưa trực tràng ra ngoài thành bụng làm hậu môn nhân tạo.

Hóa trị là phương pháp điều trị chính cho ung thư cổ tử cung giai đoạn IVB. Tỷ lệ đáp ứng là khoảng 38% (10).

Trong một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên, việc bổ sung bevacizumab vào hóa trị liệu phối hợp (cisplatin cộng với paclitaxel hoặc topotecan cộng với paclitaxel) đã giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ trung vị là 3,7 tháng ở những bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung tái phát, dai dẳng hoặc di căn (11).

Tổ chức di căn ở bên ngoài vùng xạ dường như đáp ứng với hoá chất tốt hơn so với những tổ chức ung thư đã bị chiếu xạ trước đó hoặc di căn trong khung chậu.

Xem xét có hệ thống các nghiên cứu quan sát bao gồm 2424 bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào vảy giai đoạn IVB, ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tuyến vảy ở cổ tử cung và nhận thấy thời gian sống thêm toàn bộ cải thiện liên quan đến xạ trị dứt điểm (≥ 45 Gy) ở vùng chậu so với hóa trị liệu toàn thân (có hoặc không có xạ trị giảm nhẹ ở vùng chậu) (12).

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét xét nghiệm kiểm tra khả năng sửa chữa không bắt cặp (MMR) và tính không ổn định của vi tinh thể (MSI), biểu hiện PD-L1 (phối tử tế bào chết theo chương trình 1) và/hoặc dung hợp gen NTRK nếu bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung tái phát, tiến triển hoặc di căn. Kết quả có thể giúp dự đoán đáp ứng với các liệu pháp miễn dịch như thuốc ức chế PD-L1.

Có rất ít phương pháp điều trị bước hai hiệu quả dành cho phụ nữ bị ung thư cổ tử cung tái phát hoặc di căn.

Trong một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược, việc bổ sung pembrolizumab vào hóa trị liệu đã cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh tiến triển ở những bệnh nhân ung thư cổ tử cung dai dẳng, tái phát hoặc di căn (13).

Tisotumab vedotin cho thấy hoạt tính chống ung thư lâu dài và có ý nghĩa lâm sàng với hồ sơ độ an toàn có thể kiểm soát và dung nạp được trên phụ nữ bị ung thư cổ tử cung tái phát hoặc di căn đã được điều trị trước đó (14).

Phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản là một phương án ở một số bệnh nhân mắc ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu (IA1 với LVSI, IA2, IB1, một số trường hợp IB2) và muốn bảo tồn khả năng sinh sản.

Phẫu thuật điều trị ung thư cổ tử cung không bao gồm cắt bỏ buồng trứng trừ khi buồng trứng có biểu hiện bất thường. Ở những bệnh nhân trẻ được phẫu thuật, việc bảo tồn buồng trứng là đặc biệt quan trọng để tránh mãn kinh sớm. Trước khi xạ trị vùng chậu, buồng trứng có thể được di chuyển ra ngoài trường bức xạ (cố định buồng trứng) để tránh tiếp xúc với chất độc. Bệnh nhân nên được tư vấn về lợi ích của việc bảo tồn chức năng buồng trứng so với nguy cơ di căn buồng trứng có khả năng xảy ra. Trong một nghiên cứu trên 3471 bệnh nhân mắc ung thư cổ tử cung giai đoạn từ Ib đến IIb được điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung triệt căn, ung thư đã di căn đến buồng trứng ở 1,5% số bệnh nhân (15). Di căn buồng trứng phổ biến hơn ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến (5,31%) so với những người bị ung thư biểu mô tế bào vảy (0,79%).

Các phương án phẫu thuật để bảo tồn tử cung bao gồm

• Cắt bỏ cổ tử cung triệt căn kèm theo đánh giá nốt

• Khoét chóp cổ tử cung

Cắt bỏ cổ tử cung triệt căn là cắt bỏ cổ tử cung, các tổ chức sát cạnh cổ tử cung, phần trên 2 cm của âm đạo và các hạch bạch huyết vùng chậu. Tử cung được bảo tồn và được gắn lại với phần trên âm đạo, bảo toàn khả năng sinh sản. Các ứng viên cho thủ thuật này là bệnh nhân với những điều kiện sau đây:

• Các phân nhóm nhỏ mô học như ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tuyến vảy (không phải nội tiết thần kinh hoặc ung thư biểu mô tế bào nhỏ hoặc sarcoma)

• Giai đoạn IA1/độ mô học (Grade 2 hoặc 3 với sự xâm lấn vùng mạch)

• Giai đoạn IA2

• Giai đoạn IB1

Sự xâm lấn phần trên của cổ tử cung và phần thấp của tử cung nên được loại trừ bằng MRI trước khi phẫu thuật. Tỉ lệ tái phát và tử vong tương tự như sau phẩu thuật cắt bỏ tử cung rộng, triệt để. Nếu bệnh nhân đang thực hiện phương pháp này có thai, thì phải được mổ lấy thai. Sau khi cắt cụt cổ tử cung triệt để, tỷ lệ có thai dao động từ 50 đến 70%, và tỷ lệ tái phát khoảng 5 đến 10%.

Cắt bỏ cổ tử cung triệt căn có thể được thực hiện thông qua phẫu thuật âm đạo, mở ổ bụng, nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot. Đã có lo ngại về tính an toàn của phương pháp cắt bỏ cổ tử cung triệt căn bằng cách sử dụng phương pháp xâm lấn tối thiểu (nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot) so với phẫu thuật mở bụng. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu (≤ 2 cm), phẫu thuật nội soi so với các phương pháp xâm lấn tối thiểu có tỷ lệ của thời gian sống thêm 4,5 năm không bệnh tương đương (16).

Đối với những bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu, nguy cơ thấp, việc đồng bộ hóa với đánh giá nốt vùng chậu có thể là một giải pháp thay thế cho việc cắt bỏ cổ tử cung triệt căn. Trong một nghiên cứu theo thời gian, một nhóm, phẫu thuật bảo tồn (khoét chóp cổ tử cung hoặc cắt tử cung đơn giản kèm theo đánh giá hạch) dường như an toàn và khả thi ở những phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu, nguy cơ thấp; tỷ lệ tái phát ở thời điểm 2 năm là 3,5% (17). Các nghiên cứu nhằm xác định phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu đang được tiến hành (ví dụ: thử nghiệm SHAPE) (18).

Một nghiên cứu theo thời gian đang diễn ra (CONTESSA) đang đánh giá vai trò của hóa trị liệu bổ trợ trước mổ sau đó là phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản ở những bệnh nhân có khối u từ 2 cm đến 4 cm và muốn bảo tồn khả năng sinh sản (19).

1. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Phiên bản 1.2023. Ngày 26 tháng 10 năm 2021. Truy cập ngày 14 tháng 7 năm 2023. 

2. 2. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 73 (2):177–183, 1999. doi: 10.1006/gyno.1999.5387

3. 3. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, et al: A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (1):169–176, 2006 doi: 10.1016/j.ijrobp.2005.10.019

4. 4. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18 (8):1606–1613, 2000. doi: 10.1200/JCO.2000.18.8.1606

5. 5. Monk BJ, Wang J, Im S, et al: Rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologic analysis of a Gynecologic Oncology Group/Southwest Oncology Group/Radiation Therapy Oncology Group trial. Gynecol Oncol 96 (3):721–728, 2005. doi: 10.1016/j.ygyno.2004.11.007

6. 6. Querleu D, Morrow CP: Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 9 (3):297–303, 2008. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70074-3

7. 7. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al: Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med 379 (20): 1895–1904, 2018.  doi: 10.1056/NEJMoa1806395

8. 8. Cibula D, Dostalek L, Hillemanns P, et al: Completion of radical hysterectomy does not improve survival of patients with cervical cancer and intraoperatively detected lymph node involvement: ABRAX international retrospective cohort study. Eur J Cancer 143:88–100, 2021 doi: 10.1016/j.ejca.2020.10.037

9. 9. Marnitz S, Tsunoda AT, Martus P, et al: Surgical versus clinical staging prior to primary chemoradiation in patients with cervical cancer FIGO stages IIB–IVA: Oncologic results of a prospective randomized international multicenter (Uterus-11) intergroup study. Int J Gynecol Cancer 30:1855–1861, 2020. doi:10.1136/ijgc-2020-001973

10. 10. Ruengkhachorn I, Leelaphatanadit C, Therasakvichya S, et al: Oncologic outcomes of stage IVB or persistent or recurrent cervical carcinoma patients treated with chemotherapy at Siriraj Hospital: Thailand's largest tertiary referral center. Int J Gynecol Cancer 26(6):1154-1161, 2016 doi:10.1097/IGC.0000000000000712

11. 11. Tewari KS, Sill MW, Long HJ III: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8):734-743, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1309748

12. 12. Viveros-Carreño D, Vieira-Serna S, Grillo-Ardila CF, et al: Definitive pelvic radiotherapy for patients with newly diagnosed stage IVB cervical cancer: a systematic review. Int J Gynecol Cancer 33(7):1057-1062, 2023. Xuất bản ngày 3 tháng 7 năm 2023. doi:10.1136/ijgc-2023-004465

13. 13. Colombo N, Dubot C, Lorusso D, et al: Pembrolizumab for persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer. N Engl J Med 385 (20):1856–1867, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2112435

14. 14. Coleman RL, Lorusso D, Gennigens C, et al: Efficacy and safety of tisotumab vedotin in previously treated recurrent or metastatic cervical cancer (innovaTV 204/GOG-3023/ENGOT-cx6): a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 22(5):609-619, 2021 doi:10.1016/S1470-2045(21)00056-5

15. 15. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, Yamaguchi S, et al: Ovarian metastasis in carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 101 (2):234–237, 2006 doi: 10.1016/j.ygyno.2005.10.004

16. 16. Salvo G, Ramirez PT, Leitao M, et al: Open vs minimally invasive radical trachelectomy in early-stage cervical cancer: International Radical Trachelectomy Assessment Study. Am J Obstet Gynecol 226 (1):97.e1-97.e16, 2022 doi: 10.1016/j.ajog.2021.08.029

17. 17. Schmeler KM, Pareja R, Aldo Lopez Blanco AL, et al: ConCerv: A prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 31 (10):1317–1325, 2021 doi: 10.1136/ijgc-2021-002921

18. 18. Plante M, Kwon JS, Ferguson et al: An international randomized phase III trial comparing radical hysterectomy and pelvic node dissection (RH) vs simple hysterectomy and pelvic node dissection (SH) in patients with low-risk early-stage cervical cancer (LRESCC): A Gynecologic Cancer Intergroup study led by the Canadian Cancer Trials Group (CCTG CX.5-SHAPE). [abstract taken from J Clin Oncol 41(suppl 17; abstract LBA5511), 2023 doi: 10.1200/JCO.2023.41.17_suppl.LBA5511

19. 19. Plante M, van Trommel NE, Schaafsma M, et al: 2022-RA-678-ESGO CONTESSA/NEOCON-F trial: Assessing the effectiveness and safety of neoadjuvant chemotherapy followed by fertility-sparing surgery in FIGO 2018 stage IB2 cervical cancer. International Journal of Gynecologic Cancer 32:A20, 2022 http://dx.doi.org/10.1136/ijgc-2022-ESGO.45