Chuyển dạ (tử cung co bóp thường xuyên dẫn đến thay đổi cổ tử cung) bắt đầu trước khi thai được 37 tuần được coi là sinh non. Các yếu tố nguy cơ bao gồm vỡ ối trước khi chuyển dạ, bất thường ở tử cung, nhiễm trùng, sinh non trước đó, đa thai và các bất thường của thai nhi hoặc nhau thai. Chẩn đoán là lâm sàng. Các nguyên nhân được xác định và điều trị nếu có thể. Điều trị bao gồm nghỉ ngơi tại giường, thuốc giảm cơn co (nếu vẫn có chuyển dạ), corticosteroid (ví dụ: nếu tuổi thai < 34 tuần – xem bên dưới) và có thể là magnesium sulfate (nếu tuổi thai < 32 tuần). Thuốc kháng sinh chống liên cầu khuẩn được sử dụng trong khi chờ kết quả nuôi cấy âm tính đối với liên cầu khuẩn nhóm B.
Sinh non có thể được kích hoạt bởi
Nhiễm trùng trong màng ối (nhiễm trùng ối)
Các căn nguyên gây nhiễm trùng tử cung khác từ dưới lên (thường là do Streptococci nhóm B)
Bất thường ở thai nhi hoặc rau thai
Bất thường ở tử cung
Viêm thận bể thận
Một số bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI)
Một số trường hợp nguyên nhân có thể không rõ.
Sinh non trước đó và cổ tử cung yếu làm tăng nguy cơ sinh non.
Chuyển dạ non có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết não thất ở trẻ sơ sinh; xuất huyết não thất có thể dẫn đến khuyết tật phát triển thần kinh (ví dụ: bại não).
Chẩn đoán chuyển dạ sớm
Bệnh sử và khám lâm sàng
Chẩn đoán sinh non được dựa trên các dấu hiệu chuyển dạ và thời gian mang thai.
Nuôi cấy qua đường âm đạo đối với liên cầu nhóm B được thực hiện, và dự phòng kháng sinh được bắt đầu (và sau đó ngừng nếu nuôi cấy âm tính). Xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu được thực hiện để kiểm tra viêm bàng quang và viêm thận. Nuôi cấy cổ tử cung được thực hiện để kiểm tra bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục nếu được gợi ý bởi các yếu tố nguy cơ và nếu bệnh nhân chưa được xét nghiệm gần đây.
Nhiều phụ nữ có các cơn co sinh non không chuyển dạ và một số phụ nữ được chẩn đoán chuyển dạ sinh non không tiến triển đến sinh con.
Điều trị chuyển dạ sinh non
Kháng sinh cho liên cầu nhóm B
Đôi khi thuốc giảm co
Corticosteroid (ví dụ: từ tuần 23 đến 34 tuần)
Magiê sunfat để bảo vệ thần kinh
Xử trí chuyển dạ sinh non bao gồm kháng sinh (nếu chẩn đoán hoặc nghi ngờ nhiễm trùng), thuốc giảm đau và corticosteroid (1).
Thuốc kháng sinh
Kháng sinh có hiệu quả chống lại Streptococci nhóm B được cho dùng dù kết quả cấy dịch âm đạo âm tính (2). Các lựa chọn về thuốc kháng sinh bao gồm:
Đối với phụ nữ không dị ứng penicillin: Penicillin G 5 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch sau đó 2,5 triệu đơn vị mỗi 4 giờ hoặc ampicillin 2 g tiêm tĩnh mạch và sau đó 1 g mỗi 4 giờ
Đối với phụ nữ bị dị ứng penicillin nhưng có nguy cơ mẫn cảm thấp (ví dụ, phát ban muộn với sử dụng trước đó): Cefazolin 2 g tiêm tĩnh mạch và sau đó 1 g mỗi 8 giờ
Đối với phụ nữ bị dị ứng với penicillin và tăng nguy cơ sốc phản vệ (ví dụ: co thắt phế quản, phù mắt, hoặc tụt huyết áp những lần dùng trước, đặc biệt trong vòng 30 phút phơi nhiễm): Clindamycin 900 mg đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần nếu cấy dịch âm đạo có nhạy cảm; nếu cấy kháng thuốc hoặc kết quả không có, vancomycin 20 mg/kg đường tĩnh mạch 8 giờ một lần (liều tối đa là 2 g)
Nhiễm trùng đường tiết niệu và bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục được điều trị, nếu được chẩn đoán.
Thuốc giảm co
Nếu cổ tử cung mở rộng, thuốc giảm co (thuốc ngăn chặn các cơn co tử cung) có thể làm chậm thời gian chuyển dạ trong ít nhất 48 giờ để corticosteroid có thể được dùng giúp giảm nguy cơ cho thai nhi. Các thuốc giảm co bao gồm
Chẹn kênh canxi
Thuốc ức chế prostaglandin
Không có thuốc giảm co nào có ưu điểm tuyệt đội; sự lựa chọn nên được cá thể hóa để giảm thiểu các tác động bất lợi.
Thuốc ức chế prostaglandin có thể gây thiểu ối thoáng qua và tổn thương thận thai nhi nếu được sử dụng trong hơn 48 tiếng liên tiếp. Chúng được chống chỉ định sau 32 tuần vì chúng có thể gây hẹp hoặc đóng buồng sớm ống động mạch.
Magnesium sulfate
Nên cân nhắc dùng magie sulfat theo đường tĩnh mạch ở phụ nữ mang thai < 32 tuần nhằm mục đích bảo vệ thần kinh. Khi dùng thuốc dường như làm giảm nguy cơ rối loạn chức năng thần kinh trầm trọng (ví dụ, do xuất huyết trong não thất), bao gồm bại não, ở trẻ sơ sinh.
Corticosteroid
Nếu thai nhi được 24 tuần đến 34 tuần, phụ nữ sẽ được dùng corticosteroid trừ khi sắp sinh. Một liệu trình khác của corticosteroid có thể được xem xét nếu có tất cả những điều sau:
Corticosteroid cũng nên được xem xét trong các trường hợp sau
Ở tuần thứ 34 0/7 đến tuần thứ 36 6/7 của thai kỳ nếu phụ nữ có nguy cơ sinh con trong vòng 7 ngày và trước đó chưa dùng corticosteroid (2, 3)
Bắt đầu từ tuần thứ 23 0/7 của thai kỳ nếu có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày (2, 3).
Ở tuần thứ 22 0/7 đến tuần thứ 22 6/7 nếu hồi sức sơ sinh được lên kế hoạch và sau khi có tư vấn thích hợp cho cha mẹ (4)
Một trong những loại thuốc sau đây có thể được sử dụng:
Betamethasone 12 mg tiêm bắp mỗi 24 giờ cho 2 liều
Dexamethasone 6 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ cho 4 liều
Những corticosteroid này làm tăng sự trưởng thành của phổi thai nhi và giảm nguy cơ hội chứng suy hô hấp sơ sinh, xuất huyết nội sọ và tử vong.
Progestins
Một progestin tiêm không còn được khuyến nghị cho những phụ nữ có tiền sử sinh non để giảm nguy cơ tái phát. Mặc dù đã được khuyến nghị trước đó, nhưng bằng chứng hỗ trợ đã bị bác bỏ và Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã rút lại phê duyệt 17-alpha hydroxyprogesterone caproate (17-OHPC) cho chỉ định này vào tháng 4 năm 2023 (5).
Hiệp hội Y học Bà mẹ (SMFM) cũng không khuyến khích tiếp tục kê đơn 17-OHPC, bao gồm cả thông qua các nhà thuốc tổng hợp (6). Tuy nhiên, SMFM khuyên rằng nên cho dùng progesterone ở cổ tử cung hoặc ở âm đạo cho những bệnh nhân có tiền sử sinh non và những người có chẩn đoán có cổ tử cung ngắn (< 25 mm) trước 24 tuần tuổi thai. SMFM khuyến khích quá trình ra quyết định chung liên quan đến việc sử dụng progesterone đường âm đạo để phòng ngừa ban đầu cho trẻ sinh non tái phát nếu chiều dài cổ tử cung ≥ 25 mm, đặc biệt là đối với những bệnh nhân được điều trị bằng công thức bào chế progesterone để phòng ngừa sinh non trong lần mang thai trước. Ngoài ra, SMFM không khuyến nghị thay đổi chỉ định khâu vòng cổ tử cung hoặc khuyến nghị chống lại hạn chế hoạt động.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 797: Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020. Reaffirmed 2022.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Reaffirmed 2024.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Advisory: Use of Antenatal Corticosteroids at 22 Weeks of Gestation, tháng 9 năm 2021. Reaffirmed October 2022
5. Conde-Agudelo A, Romero R: Does vaginal progesterone prevent recurrent preterm birth in women with a singleton gestation and a history of spontaneous preterm birth? Evidence from a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 227(3):440-461.e2, 2022 doi:10.1016/j.ajog.2022.04.023
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM): Địa chỉ điện tử: pubs@smfm.org; SMFM Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: Response to the Food and Drug Administration's withdrawal of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol 229(1):B2-B6, 2023 doi:10.1016/j.ajog.2023.04.012
Những điểm chính
Thực hiện các phương pháp nuôi cấy dịch âm đạo với các chủng Streptococcus nhóm B và cấy để kiểm tra khi có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng có thể gây ra sảy thai (ví dụ: viêm thận-bể thận, STI).
Điều trị với kháng sinh có hiệu quả kháng lại Streptococci nhóm B trong khi chờ kết quả nuôi cấy.
Nếu cổ tử cung giãn, hãy cân nhắc sử dụng thuốc ức chế chuyển dạ bằng thuốc chẹn kênh canxi, hoặc nếu thai nhi ≤ 32 tuần, dùng thuốc ức chế prostaglandin.
Tiêm corticosteroid nếu thai nhi ≥ 24 tuần và < 34 tuần (một số trường hợp < 37 tuần).
Cân nhắc dùng corticosteroid bắt đầu từ tuổi thai 23 tuần nếu có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày.
Xem xét magnesium sulfate nếu thai nhi < 32 tuần.
