Bệnh tan máu của thai nhi và trẻ sơ sinh là bệnh thiếu máu tán huyết ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh do sự truyền kháng thể của mẹ sang tế bào hồng cầu của thai nhi qua nhau thai. Rối loạn này thường là kết quả của sự không tương thích giữa nhóm máu mẹ và thai nhi, thường là các kháng nguyên Rho(D). Chẩn đoán bắt đầu bằng xét nghiệm sàng lọc kháng nguyên và kháng thể bà mẹ trước khi sinh và có thể cần sàng lọc người cha, đo một loạt các kháng thể mẹ, và xét nghiệm bào thai. Điều trị có thể bao gồm truyền máu thai nhi trong tử cung hoặc truyền máu cho trẻ sơ sinh. Phòng ngừa là Rho(D) globulin miễn dịch tiêm cho phụ nữ có Rh âm tính.
Bệnh tan máu thai nhi (trước đây gọi là bệnh nguyên bào hồng cầu bào thai) về cơ bản là do sự không tương thích Rho(D), có thể phát triển khi một phụ nữ có máu Rh âm được một người đàn ông có máu Rh dương mang thai và thụ thai một bào thai có máu Rh dương, đôi khi dẫn đến tan máu.
Không tương thích giữa mẹ và con khác có thể gây ra bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh liên quan đến hệ thống kháng nguyên Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee và Cc, cũng như các kháng nguyên khác. Không tương thích của nhóm máu ABO không gây ra bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh.
Sinh lý bệnh của bệnh tán huyết ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Tế bào hồng cầu thai nhi bình thường di chuyển qua rau thai đến tuần hoàn của người mẹ trong suốt thai kỳ. Chuyển động lớn nhất là khi sinh hoặc chấm dứt thai kỳ. Sự chuyển động của thể tích lớn (ví dụ 10 đến 150 mL) được coi là xuất huyết mẹ con đáng kể; nó có thể xảy ra sau khi chấn thương và đôi khi sau khi sinh hay chấm dứt thai kỳ. Ở những phụ nữ có máu Rh âm tính và mang thai với máu Rh dương tính, hồng cầu thai nhi kích thích bà mẹ sản sinh kháng thể chống lại các kháng nguyên Rh. Xuất huyết trong mẹ và thai càng lớn thì càng có nhiều kháng thể được sản xuất. Cơ chế giống nhau khi có các hệ thống kháng nguyên khác liên quan; tuy nhiên, sự không tương thích kháng thể Kell cũng trực tiếp làm giảm sản xuất hồng cầu trong tủy xương.
Các nguyên nhân khác của sản xuất kháng thể kháng Rh của người mẹ bao gồm kim tiêm có chứa máu Rh dương tính và truyền máu Rh dương tính không chủ ý.
Không có biến chứng phát triển trong thời kỳ mang thai nhạy cảm ban đầu; tuy nhiên, trong những lần mang thai sau đó, các kháng thể của mẹ vượt qua rau thai và làm tan RBCs thai nhi, gây thiếu máu, hạ albumin máu và có thể làm suy tim nặng hoặc thai chết. Thiếu máu kích thích tủy xương của thai nhi sản xuất và giải phóng hồng cầu chưa trưởng thành (hồng cầu) vào tuần hoàn ngoại biên của thai nhi (bệnh tan máu của thai nhi và trẻ sơ sinh). Kết quả sự tan huyết là tăng mức bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, gây ra vàng da nhân. Thông thường, tự miễn dịch không gây triệu chứng ở phụ nữ có thai.
Chẩn đoán bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Xét nghiệm máu và Rh của mẹ và sàng lọc hiệu giá kháng thể
Đo mức kháng thể hàng loạt và đo dòng máu động mạch não giữa cho thai được xem là có nguy cơ
Sàng lọc DNA các tế bào tự do
Ở lần khám thai đầu tiên, tất cả phụ nữ đều được sàng lọc nhóm máu, nhóm Rh, kháng thể kháng Rho(D) và các kháng thể khác được hình thành để đáp ứng với các kháng nguyên và có thể gây ra bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh (sàng lọc kháng thể phản xạ).
Nếu phụ nữ có máu Rh âm và xét nghiệm dương tính với kháng thể Anti-Rho(D) hoặc họ xét nghiệm dương tính với một kháng thể khác có thể gây ra bệnh tan máu cho thai nhi và trẻ sơ sinh, thì nhóm máu và hợp tử của người cha (nếu chắc chắn là quan hệ cha con) sẽ được xác định. Nếu anh ta có máu Rh âm tính và âm tính đối với kháng nguyên tương ứng với kháng thể được xác định ở người mẹ, không cần xét nghiệm thêm nữa. Nếu người đó có máu Rh dương tính hoặc có kháng nguyên thì đo nồng độ kháng thể kháng Rh của người mẹ.
Nếu hiệu giá kháng thể kháng Rh của người mẹ dương tính nhưng thấp hơn giá trị tới hạn đặc hiệu trong phòng thí nghiệm (thường là 1:8 đến 1:32), thì chúng được đo 2 đến 4 tuần một lần sau 20 tuần. Nếu vượt quá giá trị tiêu chuẩn, dòng máu lưu thông trong động mạch não giữa của thai nhi (MCA) được đo trong mỗi 1 đến 2 tuần tùy theo kết quả dòng chảy máu ban đầu và tiền sử bệnh nhân; mục đích là phát hiện ra suy tim, cho thấy nguy cơ cao của thiếu máu. Tăng dòng chảy máu ở tuổi thai cũng nên xem xét việc lấy mẫu máu qua dây rốn và truyền máu trong tử cung.
Nếu cha con là tương đối chắc chắn và người cha có thể là dị hợp với Rho(D), loại Rh của bào thai được xác định. Nếu máu của thai nhi là Rh dương tính hoặc tình trạng không được biết và nếu dòng chảy trong động mạch não giữa tăng, dễ bị thiếu máu thai nhi.
Khi Rho(D) là không chắc chắn, xét nghiệm không xâm lấn sàng lọc DNA thai ở tế bào tự do của máu mẹ cho RHD gen có thể được thực hiện. Thử nghiệm không xâm lấn cho các gen khác (ví dụ: RHCE, KEL) có ở Châu Âu.
Điều trị bệnh tán huyết ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Truyền máu cho thai nhi
Đôi khi sinh con từ 32 đến 35 tuần
Nếu máu của thai nhi là Rh âm tính hoặc nếu lưu lượng máu MCA vẫn bình thường, thai có thể tiếp tục đến đủ tháng mà không điều trị.
Nếu thiếu máu thai nhi xảy ra, thai nhi có thể được truyền máu trong tử cung bởi một chuyên gia tại một cơ sở được trang bị để chăm sóc các trường hợp mang thai có nguy cơ cao. Việc truyền máu xảy ra mỗi 1 đến 2 tuần, thường là cho tới khi 32 đến 35 tuần. Trong khoảng thời gian đó, có thể khuyến cáo đẻ nếu có tiếp tục bằng chứng về thiếu máu nặng ở thai nhi (dựa trên lưu lượng máu của MCA). Sản phụ có thể tiếp tục cho đến khi sinh con đủ tháng nếu không có bằng chứng về thiếu máu nặng ở thai nhi dựa trên lưu lượng máu của MCA. Nên dùng corticosteroid trước lần truyền máu đầu tiên nếu thai > 23 tuần.
Trẻ sơ sinh bị tan hồng cầu được đánh giá ngay lập tức bởi bác sĩ nhi khoa để xác định nhu cầu truyền thay máu.
Phòng ngừa bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Phòng ngừa bao gồm việc tiêm globulin miễn dịch Rho(D) cho phụ nữ mang thai có Rh âm tính vào những thời điểm sau:
Ở tuần thứ 28 của thai kỳ (hoặc ở cả tuần thứ 28 và tuần thứ 34)
Trong vòng 72 tiếng sau khi sảy thai hoặc chấm dứt thai kỳ khi được < 20 tuần tuổi thai
Sau bất kỳ đợt chảy máu âm đạo nào
Sau khi chọc ối hoặc sinh thiết gai rau
Sự nhạy cảm của mẹ và sản xuất kháng thể, là nguyên nhân gây ra bệnh tan máu của thai nhi và trẻ sơ sinh, có thể được ngăn ngừa bằng cách cho người phụ nữ Rho(D) globulin miễn dịch. Chuẩn bị này có chứa các kháng thể kháng Rh độ chuẩn cao, chúng trung hòa hồng cầu Rh dương tính của bào thai.
Rho(D) globulin miễn dịch thường được tiêm bắp nhưng có thể được tiêm tĩnh mạch. Kháng thể kháng Rh vẫn tồn tại > 3 tháng sau một liều.
Rho(D) globulin miễn dịch được dùng thường quy cho tất cả phụ nữ mang thai Rh âm tính không có nhạy cảm trước đó và thai nhi có thể Rh dương tính. Thuốc này được dùng thường xuyên thay vì chỉ để điều trị các đợt có nguy cơ chảy máu mẹ (ví dụ: sau khi sinh hoặc chấm dứt thai kỳ), vì sự nhạy cảm có thể xảy ra sớm hơn trong thời kỳ mang thai mà không có đợt nguy cơ cao được nhận ra.
Ở một số quốc gia (bao gồm cả Hoa Kỳ), một liều 300 mcg duy nhất được tiêm sau 28 tuần và ở các quốc gia khác, 2 liều (từ 100 mcg đến 300 mcg, tùy thuộc vào thực hành và hướng dẫn của địa phương) được tiêm sau 28 tuần và 34 tuần (1). Một liều bổ sung được tiêm trong vòng 72 tiếng sau khi sinh (nếu trẻ sơ sinh được xác nhận có máu Rh dương tính hoặc nếu không thực hiện xét nghiệm nhóm máu sơ sinh).
Rho(D) globulin miễn dịch cũng nên được dùng cho những bệnh nhân này trong vòng 72 tiếng sau bất kỳ giai đoạn nào có thể gây chảy máu ở thai nhi-mẹ đáng kể, bao gồm
Sẩy thai tự nhiên hoặc gây sảy thai (bao gồm nạo tử cung để điều trị chửa trứng) khi được ≥ 12 tuần và < 20 tuần
Có thai ngoài tử cung
Lấy mẫu nhung mao màng đệm hoặc chọc ối
Thai chết trong ba tháng thứ hai hoặc ba tháng thứ ba của thai kỳ
Ra máu âm đạo trong ba tháng thứ hai hoặc ba tháng thứ ba của thai kỳ (trước khi chuyển dạ)
Chấn thương bụng đụng dập
Xoay đầu ngoài
Các khuyến nghị khác nhau về việc liệu globulin miễn dịch Rho(D) có cần thiết trong điều trị sẩy thai tự nhiên hoặc gây sẩy thai khi được < 12 tuần hay không (2, 3, 4). Đối với những trường hợp mang thai sớm này, một số hiệp hội y tế khuyên không nên dự phòng và những tổ chức khác chỉ khuyên dự phòng nếu có thủ thuật ngoại khoa.
Nếu không chắc chắn có xuất huyết thai nhi-mẹ, thử nghiệm rosette (thêm thuốc thử kháng D vào máu mẹ) được sử dụng như một thử nghiệm sàng lọc định tính ban đầu. Nếu kết quả dương tính, xét nghiệm Kleihauer-Betke (phá loãng axit) hoặc đếm tế bào dòng chảy có thể đo thể tích máu thai nhi trong tuần hoàn của mẹ. Nếu kết quả xét nghiệm cho thấy xuất huyết mẹ con nặng (> 30 mL máu toàn phần), tiêm thêm (300 mcg cho mỗi 30 mL máu toàn bộ của thai nhi, tối đa 5 liều trong vòng 24 giờ) là cần thiết.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Visser GHA, Thommesen T, Di Renzo GC, Nassar AH, Spitalnik SL; FIGO Committee for Safe Motherhood, Newborn Health. FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: A call to action. Int J Gynaecol Obstet. 2021;152(2):144-147. doi:10.1002/ijgo.13459
2. Abortion care guideline. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3,0 IGO.
3. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): Practice Bulletin No. 181: Prevention of Rh D Alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e57-e70. doi:10.1097/AOG.0000000000002232
4. Horvath S, Goyal V, Traxler S, Prager S: Society of Family Planning committee consensus on Rh testing in early pregnancy. Contraception. 2022;114:1-5. doi:10.1016/j.contraception.2022.07.002
Những điểm chính
Bệnh tan máu của thai nhi và trẻ sơ sinh là bệnh thiếu máu tán huyết ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh do sự truyền kháng thể của mẹ sang tế bào hồng cầu của thai nhi qua nhau thai, thường là do không tương thích giữa nhóm máu của mẹ và thai nhi, thường là kháng nguyên Rho(D).
Sàng lọc tất cả phụ nữ mang thai về nhóm máu, nhóm Rh, kháng thể kháng Rho(D) và các kháng thể khác có thể gây ra bệnh tan máu cho thai nhi và trẻ sơ sinh.
Cho phụ nữ có nguy cơ nhạy cảm globulin miễn dịch Rho(D) ở tuần thứ 28 và/hoặc tuần thứ 34 của thai kỳ, trong vòng 72 tiếng sau khi sinh, sau khi chọc ối hoặc lấy mẫu nhung mao màng đệm và sau bất kỳ giai đoạn nào có thể gây ra hoặc cho thấy xuất huyết thai nhi-mẹ (ví dụ: chấn thương bụng, ra máu âm đạo).
Điều trị bệnh tan máu của thai nhi và trẻ sơ sinh bằng cách truyền máu thai nhi trong tử cung khi cần thiết và nếu phát hiện thiếu máu thai nhi nặng, sinh ở tuần thứ 32 đến tuần thứ 35, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.
Nếu phụ nữ có nguy cơ, định kỳ đo nồng độ kháng thể và lưu lượng máu động mạch não giữa nếu cần.
