Phản vệ là phản ứng dị ứng cấp tính, có khả năng đe dọa đến tính mạng, phản ứng dị ứng qua trung gian IgE, xảy ra ở những người nhạy cảm trước đó khi chúng được tiếp xúc lại với kháng nguyên nhạy cảm. Các triệu chứng có thể bao gồm khó thở, thở khò khè, cò cử và giảm huyết áp. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị bằng epinephrine. Co thắt phế quản và phù nề đường thở trên có thể cần phải dùng thuốc cường bêta đường hít và tiêm và đôi khi phải đặt nội khí quản. Hạ huyết áp dai dẳng cần có đường truyền và đôi khi là thuốc tăng huyết áp.
(Xem thêm Tổng quan các rối loạn dị ứng và Atopi)
Sốc phản vệ là một phản ứng quá mẫn toàn thân nghiêm trọng, thường khởi phát nhanh và đặc trưng bởi tình trạng suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn có khả năng đe dọa tính mạng (1).
Tỷ lệ hiện hành suốt đời của sốc phản vệ được ước tính từ 1,6% đến 5,1% (1). Số phản vệ gây tử vong rất hiếm gặp.
Tài liệu tham khảo chung
1. Golden DBK, Wang J, Waserman S, et al. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 2024;132(2):124-176. doi: 10.1016/j.anai.2023.09.015
Căn nguyên của phản vệ
Phản vệ thường được gây ra bởi
Thuốc (ví dụ: kháng sinh beta-lactam, insulin, streptokinase, chiết xuất chất gây dị ứng)
Thực phẩm (ví dụ, quả hạch, trứng, hải sản)
Protein (ví dụ, kháng độc tố uốn ván, truyền máu)
Nọc động vật
Latex
Đậu phộng, mủ cao su, động vật có vỏ và các chất gây dị ứng khác có thể bay trong không khí. Thỉnh thoảng, tập thể dục hoặc tiếp xúc với lạnh có thể gây kịch phát hoặc góp phần gây ra phản ứng phản vệ.
Tiền sử atopy (cơ địa dị ứng) không làm tăng nguy cơ sốc phản vệ nhưng tăng nguy cơ tử vong khi xảy ra phản vệ.
Sinh lý bệnh của phản vệ
Sự tương tác của kháng nguyên với IgE trên bạch cầu ưa bazo và tế bào mast sẽ kích hoạt giải phóng histamine, leukotrien và các chất trung gian khác gây co thắt cơ trơn lan tỏa (ví dụ, co thắt phế quản, nôn ói, hoặc ỉa chảy) và giãn mạch gây rò rỉ huyết tương (ví dụ: gây ra mề đay hoặc phù mạch).
Phản ứng dạng phản vệ
Phản ứng anaphylactoid không thể phân biệt được với sốc phản vệ nhưng không liên quan đến IgE và không cần phải có sự nhạy cảm trước. Chúng xảy ra thông qua kích thích trực tiếp của tế bào mast hoặc qua các phức hợp miễn dịch kích hoạt bổ sung.
Các tác nhân kịch phát phổ biến nhất của phản ứng phản vệ là
Chất cản quang ion hóa
Aspirin và các loại thuốc chống viêm không steroid khác (NSAID)
Opioid
Kháng thể đơn dòng
Tập thể dục
Các triệu chứng và dấu hiệu của phản vệ
Các triệu chứng sốc phản vệ thường bắt đầu trong vòng 15 phút sau khi tiếp xúc và liên quan đến da, đường hô hấp trên hoặc dưới, hệ thống tim mạch và/hoặc đường tiêu hóa. Một hoặc nhiều khu vực có thể bị ảnh hưởng, và các triệu chứng không nhất thiết phải tiến triển từ nhẹ (ví dụ như nổi mày đay) đến nghiêm trọng (ví dụ như tắc nghẽn đường dẫn khí, sốc khó điều trị), mặc dù mỗi bệnh nhân biểu hiện cùng một phản ứng với tiếp xúc tiếp theo.
Các triệu chứng từ nhẹ đến nặng bao gồm đỏ bừng, ngứa, nổi mề đay, sổ mũi, buồn nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy, cảm giác nghẹt thở hoặc khó thở, đánh trống ngực, và chóng mặt.
Các dấu hiệu của phản vệ bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nổi mề đay, phù mạch, thở khò khè, thở rít, tím tái và ngất xỉu. Sốc có thể xảy ra trong vòng vài phút và bệnh nhân có thể lên cơn co giật, mất đáp ứng và tử vong. Trụy tim mạch có thể xảy ra mà không có triệu chứng hô hấp hoặc các triệu chứng khác.
Phản ứng giai đoạn cuối có thể xảy ra từ 4 đến 8 giờ sau khi phơi nhiễm hoặc sau đó. Các triệu chứng và dấu hiệu thường ít nặng hơn ban đầu và có thể bị giới hạn ở mày đay; tuy nhiên, chúng có thể nghiêm trọng hơn hoặc gây tử vong. Do đó, những bệnh nhân có phản ứng phản vệ nên được quan sát trong cơ sở điều trị bệnh ở giai đoạn cấp tính trong vài giờ sau phản ứng ban đầu.
Chẩn đoán phản vệ
Bệnh sử và khám lâm sàng
Đôi khi đo nồng độ tryptase trong huyết thanh
Chẩn đoán phản vệ là lâm sàng. Phải nghi ngờ tình trạng phản vệ nếu một trong những điều sau xảy ra đột ngột mà không giải thích được:
Sốc
Các triệu chứng về hô hấp (ví dụ, khó thở, nhịp thở, thở khò khè)
Hai hoặc nhiều biểu hiện khác của chứng quá mẫn có thể xảy ra (ví dụ, phù mạch, chảy nước mắt, các triệu chứng GI)
Nguy cơ tiến triển nhanh thành sốc không có thời gian xét nghiệm, mặc dù các trường hợp tương đương nhẹ có thể được xác nhận bằng cách đo nồng độ tryptase trong huyết thanh (tốt nhất là trong vòng 2 giờ sau phản ứng). Trong quá trình sốc phản vệ, các nồng độ này tăng cao và việc đo lường có thể giúp xác nhận chẩn đoán nếu chẩn đoán không rõ ràng hoặc nếu các triệu chứng tái phát (ví dụ: sau khi điều trị bằng thuốc tiêm tĩnh mạch).
Nguyên nhân thường dễ nhận ra dựa trên khai thác tiền sử. Nếu nhân viên chăm sóc sức khoẻ có triệu chứng phản vệ không rõ nguyên nhân, dị ứng latex cần được xem xét.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị phản vệ
Epinephrine được dùng ngay lập tức
Đôi khi đặt nội khí quản
Chất lỏng IV và đôi khi thuốc giảm huyết áp cho hạ huyết áp dai dẳng
Thuốc kháng histamine
Các thuốc cường beta hít cho chứng co thắt phế quản
Phản ứng tương tự phản vệ được xử lý tương tự như phản ứng phản vệ.
Epinephrine
Epinephrine là nền tảng của điều trị phản vệ; nó có thể giúp làm giảm tất cả các triệu chứng và dấu hiệu và nên được đưa ra ngay lập tức.
Epinephrine có thể được tiêm dưới da hoặc IM (liều thường là 0,3 đến 0,5 mL dung dịch 1:1000 [0,1%] ở người lớn hoặc 0,01 mL/kg ở trẻ em, lặp lại mỗi 5 đến 15 phút). Sự hấp thụ tối đa xảy ra khi tiêm epinephrine vào bắp đùi ở mặt trước bên (giữa ngoài).
Xử trí ngừng tim theo các phác đồ tiêu chuẩn. Bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc tắc nghẽn đường thở nặng có thể được cho dùng epinephrine theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm vào xương (IO). Tốt nhất là truyền dịch liên tục bằng bơm tiêm điện, nhưng nếu việc chậm trễ trong việc chuẩn bị đường truyền và bơm tiêm điện là không thể chấp nhận được, thì có thể cho dùng epinephrine dưới dạng liều tấn công theo đường tĩnh mạch chậm duy nhất từ 0,05 mg đến 0,1 mg (0,5 mL đến 1 mL dung dịch 0,1 mg/mL [1:10.000] trong 1 phút đến 2 phút). Đối với truyền dịch liên tục, pha 1 mg epinephrine trong 250 mL dung dịch dextrose 5% trong nước hoặc dung dịch muối sinh lý 0,9% để có nồng độ 4 mcg/mL và bắt đầu ở mức 0,1 mcg/kg/phút và tăng dần thêm 0,05 mcg/kg/phút, 2 phút đến 3 phút một lần nếu cần dựa trên huyết áp, nhịp tim và trao đổi oxy. Nếu không thể ước tính chính xác cân nặng của bệnh nhân, liều khởi đầu được khuyến nghị cho người lớn là 1 đến 2 mcg/phút, tăng dần 2 đến 4 mcg/phút, 2 phút đến 3 phút một lần. Nếu muốn tiêm liều tấn công ban đầu nhưng chậm truyền tĩnh mạch, có thể cho dùng epinephrine 0,2 mg đến 0,25 mg qua ống nội khí quản (2 mL đến 2,5 mL dung dịch 0,1 mg/mL pha loãng thành 5 mL đến 10 mL bằng nước vô trùng hoặc nước muối sinh lý); hoặc có thể tiêm bắp liều epinephrine thứ hai.
Liệu pháp chẹn beta đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ gây sốc phản vệ. Dựa trên cơ chế tác dụng của epinephrine, hiệu quả của nó có thể giảm khi được sử dụng để điều trị sốc phản vệ nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta. Mặc dù vậy, vì epinephrine là liệu pháp hiệu quả nhất để điều trị sốc phản vệ, nên sử dụng nó bất kể liệu pháp chẹn beta. Mặc dù một số nghiên cứu không hỗ trợ giảm hiệu quả của epinephrine, nhưng vẫn nên tránh dùng thuốc chẹn beta trong những tình huống có nguy cơ cao gây sốc phản vệ, chẳng hạn như liệu pháp miễn dịch dị ứng hoặc dùng omalizumab (1, 2, 3). Đối với bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta đường uống, nên dùng glucagon 1 mg đến 5 mg theo đường tĩnh mạch trong 5 phút (20 đến 30 mcg/kg ở trẻ em) sau đó truyền 5 đến 15 mcg/phút. Tiêm nhanh glucagon có thể gây nôn.
Các phương pháp điều trị khác
Bệnh nhân có tiếng thở rít và thở khò khè không đáp ứng với epinephrine nên được thở oxy và đặt nội khí quản. Khuyến nghị đặt nội khí quản sớm vì việc chờ đáp ứng với epinephrine có thể khiến phù nề đường hô hấp trên tiến triển đến mức ngăn cản việc đặt nội khí quản và cần phải phẫu thuật mở khí quản.
Hạ huyết áp thường sẽ khỏi sau khi tiêm epinephrine. Hạ huyết áp dai dẳng thường có thể được điều trị bằng dịch truyền tĩnh mạch đẳng trương (ví dụ: dung dịch muối sinh lý 0,9%). Hạ huyết áp không đáp ứng với truyền dịch và epinephrine đường tĩnh mạch có thể cần dùng thuốc làm co mạch (ví dụ: dopamine).
Thuốc kháng histamin – bao gồm cả thuốc chẹn H1 (ví dụ: diphenhydramine) và thuốc chẹn H2 (ví dụ: cimetidine) – nên được dùng 6 giờ một lần cho đến khi hết các triệu chứng.
Thuốc chủ vận beta dạng hít (ví dụ: albuterol) có tác dụng kiểm soát tình trạng co thắt phế quản kéo dài sau khi điều trị bằng epinephrine.
Corticosteroid chưa được chứng minh có tác dụng gì nhưng có thể giúp ngăn ngừa phản ứng giai đoạn muộn.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. White JL, Greger KC, Lee S, et al: Patients taking β-Blockers do not require increased doses of epinephrine for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract 6 (5):1553–1558.e1, 2018. doi: 10.1016/j.jaip.2017.12.020
2. Sturm GJ, Herzog SA, Aberer W, et al: β-blockers and ACE inhibitors are not a risk factor for severe systemic sting reactions and adverse events during venom immunotherapy. Allergy 76 (7):2166–2176, 2021. doi: 10.1111/all.14785
3. Tejedor-Alonso MA, Farias-Aquino E, Elia Pérez-Fernández E, et al: Relationship between anaphylaxis and use of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Allergy Clin Immunol Pract 7 (3):879–897.e5, 2019. doi: 10.1016/j.jaip.2018.10.042
Phòng ngừa phản vệ
Phòng ngừa chủ yếu của phản vệ là tránh các yếu tố khởi phát đã biết. Giải mẫn cảm được sử dụng cho các tác nhân gây dị ứng mà không thể tránh khỏi một cách đáng tin cậy (ví dụ: vết đốt của côn trùng).
Bệnh nhân có tiền sử phản ứng phản vệ với một chất cản quang không nên tiếp xúc lại. Khi bắt buộc phải tiếp xúc, bệnh nhân được cho 3 liều prednisone 50 mg đường uống mỗi 6 giờ, bắt đầu từ 18 giờ trước khi làm thủ thuật, và diphenhydramine 50 mg đường uống 1 giờ trước khi làm thủ thuật; tuy nhiên, bằng chứng để hỗ trợ hiệu quả của cách tiếp cận này là rất hạn chế.
Omalizumab có thể được sử dụng để phòng ngừa các phản ứng dị ứng loại 1 (bao gồm cả phản vệ) có thể xảy ra khi vô tình tiếp xúc với 1 hoặc nhiều loại thực phẩm ở những bệnh nhân ≥ 1 tuổi bị dị ứng thực phẩm qua trung gian IgE.
Bệnh nhân có phản ứng phản vệ với côn trùng cắn, thực phẩm hoặc các chất khác đã biết nên đeo vòng tay cảnh báo và mang theo một ống tiêm epinephrine tự tiêm, có chứa 0,3 mg cho người lớn và 0,15 mg cho trẻ em và các thuốc kháng histamine dùng để tự chăm sóc nhanh chóng sau khi phơi nhiễm. Nếu xảy ra phản ứng nghiêm trọng, bệnh nhân nên được khuyên sử dụng các phương pháp điều trị này càng nhanh càng tốt và sau đó đến phòng cấp cứu. Ở đó, họ có thể được giám sát chặt chẽ và có thể điều trị nhắc lại hoặc điều chỉnh nếu cần.
Những điểm chính
Các tác nhân gây sốc phản vệ phổ biến bao gồm thuốc (ví dụ: thuốc kháng sinh beta-lactam, chiết xuất chất gây dị ứng), thực phẩm (ví dụ: các loại hạt, hải sản), protein (ví dụ: thuốc giải độc uốn ván, truyền máu), nọc động vật và mủ cao su.
Các phản ứng trung gian không do IgE có biểu hiện phản ứng giống phản vệ (phản ứng kiểu phản vệ) có thể do một chất cản quang iodin, aspirin, các loại thuốc chống viêm không steroid khác, opioid, kháng thể đơn dòng và tập thể dục.
Xem xét phản vệ nếu bệnh nhân có hạ huyết áp không rõ nguyên nhân, triệu chứng hô hấp, hoặc ≥ 2 biểu hiện phản vệ (như phù mạch, chảy nước mũi, các triệu chứng của đường tiêu hóa).
Tiêm epinephrine ngay lập tức vì các triệu chứng sốc phản vệ có thể nhanh chóng tiến triển thành tắc nghẽn đường thở hoặc sốc; epinephrine có thể giúp làm giảm tất cả các triệu chứng.
Hướng dẫn bệnh nhân luôn đeo vòng tay cảnh báo và mang theo ống tiêm epinephrine tự tiêm đã nạp sẵn để tự điều trị kịp thời sau khi tiếp xúc.
