Các vấn đề liên quan đến thuốc rất phổ biến ở người cao tuổi và bao gồm sự không hiệu quả của thuốc, tác động phụ của thuốc, dùng quá liều, dùng chưa đủ liều thuốc và tương tác thuốc, theo dõi không đầy đủ, không tuân thủ và tương tác thuốc. (Xem thêm Tổng quan về điều trị bằng thuốc ở người lớn tuổi.)
Thuốc có thể không hiệu quả ở người lớn tuổi do bác sĩ lâm sàng dùng quá liều (ví dụ, do lo ngại về tác dụng ngoại ý ngày càng tăng) hoặc do tuân thủ điều trị kém (ví dụ, do hạn chế về tài chính hoặc nhận thức).
Tác dụng phụ của thuốc là những tác dụng không mong muốn, gây không thoải mái, hoặc nguy hiểm. Các tác dụng phụ thường gặp như an thần quá mức, nhầm lẫn, ảo giác, té ngã, và chảy máu. Trong số người bệnh ≥ 65 tuổi, tác dụng phụ bất lợi của thuốc xảy ra với tỉ lệ khoảng 50 lần/1000 người-năm. Tỷ lệ nhập viện do các tác dụng bất lợi của thuốc cao hơn 4 lần ở bệnh nhân cao tuổi (khoảng 17%) so với ở bệnh nhân trẻ tuổi (4%). Và 66% trường hợp nhập viện ở những bệnh nhân lớn tuổi là do sử dụng 4 loại thuốc hoặc nhóm thuốc – warfarin, insulin, thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc uống hạ đường huyết.
Nguyên nhân dẫn đến các vấn đề liên quan đến thuốc
Tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào, nhưng một số đặc điểm nhất định của người cao tuổi khiến họ dễ bị tổn thương hơn. Ví dụ, người cao tuổi thường dùng nhiều loại thuốc và có những thay đổi dược động học và dược động học liên quan đến tuổi; cả hai đều làm tăng nguy cơ tác dụng phụ.
Ở bất kỳ lứa tuổi nào, các tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra kể cả khi thuốc được kê đơn và được dùng đúng cách; ví dụ, phản ứng dị ứng mới khởi phát không thể đoán trước hoặc phòng ngừa được. Tuy nhiên, tác dụng phụ được cho là có thể ngăn ngừa được trong ít nhất 25% trường hợp ở người lớn tuổi. Một số loại thuốc thường có liên quan: thuốc chống loạn thần, warfarin, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc hạ đường huyết, thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần.
Ở người cao tuổi, một số lý do thường gặp của tác dụng phụ của thuốc, không hiệu quả, hoặc cả hai có thể ngăn ngừa được (xem bảng Các nguyên nhân có thể ngăn ngừa được của các vấn đề liên quan đến thuốc). Một lý do chính liên quan đến việc giao tiếp không đầy đủ với bệnh nhân hoặc giữa các bác sĩ (đặc biệt là trong quá trình chuyển đổi chăm sóc sức khoẻ). Nhiều vấn đề liên quan đến thuốc có thể được ngăn chặn nếu chú ý nhiều hơn đến việc điều trị bằng thuốc khi bệnh nhân được nhập viện hoặc xuất viện hoặc chuyển viện chăm sóc khác (chuyển từ nhà dưỡng lão đến bệnh viện, hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên môn) (1-3).
Các nguyên nhân có thể ngăn ngừa được của các vấn đề liên quan đến thuốc
Phân loại | Định nghĩa |
|---|---|
Các tương tác thuốc | Việc sử dụng một loại thuốc dẫn đến tương tác thuốc-thuốc, thuốc-thực phẩm, thuốc-thuốc bổ sung hoặc thuốc-bệnh, gây ra các tác dụng phụ bất lợi hoặc giảm hiệu quả. |
Theo dõi không đầy đủ | Một vấn đề y tế đang được điều trị đúng thuốc, nhưng bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ về các biến chứng, hiệu quả, hoặc cả hai. |
Lựa chọn thuốc không phù hợp | Một vấn đề y tế cần điều trị bằng thuốc đang được điều trị bằng một loại thuốc kém tối ưu hoặc nói chung là không hiệu quả để điều trị vấn đề bệnh lý. |
Điều trị không phù hợp | Bệnh nhân đang dùng thuốc mà không có lý do hợp lệ về mặt y tế, hoặc nguy cơ của điều trị lớn hơn lợi ích tiềm năng của thuốc. |
Tuân thủ điều trị kém | Thuốc được kê chính xác cho một vấn đề y học, nhưng bệnh nhân không dùng nó. |
Quá liều thuốc | Một vấn đề y tế đang được điều trị với liều thuốc quá cao. |
Giao tiếp kém | Thuốc được tiếp tục hoặc dừng không thích hợp khi bệnh nhân được chuyển đổi giữa các bác sĩ hoặc các cơ sở điều trị khác nhau. |
Kê đơn không đầy đủ | Một vấn đề y tế đang được điều trị với liều thuốc quá thấp. |
Vấn đề y tế không được điều trị | Một vấn đề về y tế cần được điều trị bằng thuốc, nhưng không có loại thuốc nào được sử dụng để điều trị vấn đề đó. |
Tương tác thuốc-bệnh
Một loại thuốc được dùng để điều trị một bệnh có thể làm trầm trọng thêm căn bệnh khác bất kể tuổi của bệnh nhân, nhưng những tương tác đó cần được đặc biệt quan tâm ở người cao tuổi. Phân biệt các tác dụng phụ thông thường của thuốc với các ảnh hưởng của bệnh là rất khó (xem bảng Tương tác thuốc-bệnh ở người lớn tuổi) và có thể dẫn đến tình trạng kê đơn nhiều lần.
Một tình trạng kê đơn như thác nước xảy ra khi tác dụng phụ của một loại thuốc được hiểu sai là một triệu chứng hoặc dấu hiệu của một rối loạn mới và một loại thuốc mới sẽ được kê đơn để điều trị nó. Loại thuốc mới không cần thiết có thể gây ra các tác dụng phụ khác, sau đó có thể bị hiểu nhầm là một rối loạn khác và điều trị không cần thiết, và cứ như thế.
Nhiều loại thuốc có tác dụng phụ giống như triệu chứng của rối loạn thường gặp ở người cao tuổi hoặc thay đổi do lão hóa. Sau đây là các ví dụ:
Thuốc chống loạn thần có thể gây ra các triệu chứng giống với bệnh Parkinson. Ở những bệnh nhân cao tuổi, các triệu chứng này có thể được chẩn đoán là bệnh Parkinson và được điều trị, từ đó có thể dẫn đến các phản ứng phụ từ các thuốc điều trị parkinson (ví dụ, hạ huyết áp tư thế đứng, mê sảng, buồn nôn).
Thuốc ức chế cholinesterase (ví dụ, donepezil) có thể được kê cho bệnh nhân bị sa sút trí tuệ. Những loại thuốc này có thể gây tiêu chảy hoặc số lần đi tiểu hoặc tiểu tiện không tự chủ. Bệnh nhân sau đó có thể được kê đơn thuốc kháng cholinergic (ví dụ, oxybutynin) để điều trị các triệu chứng mới. Vì vậy, một loại thuốc không cần thiết được thêm vào, làm tăng nguy cơ tác dụng phụ thuốc và tương tác thuốc-thuốc. Một chiến lược tốt hơn là giảm liều thuốc ức chế cholinesterase hoặc xem xét một phương pháp điều trị khác nhau cho bệnh sa sút trí tuệ (ví dụ: thuốc memantine) với một cơ chế hoạt động khác.
Thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ, amlodipine, nifedipine, felodipine) có thể được kê đơn cho bệnh nhân tăng huyết áp. Những loại thuốc này có thể điều trị tăng huyết áp một cách thích hợp, nhưng chúng cũng có thể gây phù ngoại biên. Sau đó, bệnh nhân có thể được chỉ định điều trị bằng thuốc lợi tiểu (ví dụ, furosemide), sau đó có thể gây hạ kali máu, cần bổ sung kali. Một chiến lược tốt hơn là giảm liều hoặc ngừng thuốc chẹn kênh canxi để thay thế cho các thuốc hạ huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin.
Ở bệnh nhân cao tuổi, người kê đơn phải luôn cân nhắc khả năng một triệu chứng hoặc dấu hiệu mới là do điều trị bằng thuốc hiện có.
Tương tác thuốc-bệnh ở người cao tuổi (dựa trên American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria® Update)
Dịch bệnh | Thuốc | Lý do để tránh |
|---|---|---|
Tim mạch | ||
Suy tim | Tránh: Cilostazol Chỉ tránh ở bệnh nhân suy tim có giảm phân suất tống máu: thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine (diltiazem, verapamil) Thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân suy tim không có triệu chứng và tránh dùng cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng: NSAID, thuốc ức chế COX-2, thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone), dronedarone | Có thể thúc đẩy giữ nước và/hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim (NSAID, thuốc ức chế COX-2, thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine và thiazolidinediones) Có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi bị suy tim (cilostazol và dronedarone) |
Ngất | Thuốc ức chế acetylcholinesterase, thuốc chẹn alpha-1 ngoại biên (ví dụ, doxazosin, prazosin, terazosin), TCA bậc ba, thuốc chống loạn thần (chlorpromazine, thioridazine, olanzapine) | Tăng nguy cơ tụt huyết áp tư thế đứng hoặc nhịp tim chậm |
Hệ thần kinh trung ương | ||
Sảng | Thuốc kháng cholinergic, thuốc chống loạn thần, benzodiazepine, corticosteroid*, thuốc chẹn thụ thể H2 (cimetidine, famotidine, nizatidine, ranitidine), meperidine, thuốc ngủ an thần (eszopiclone, zaleplon, zolpidem) | Tình trạng mê sảng trở nên tồi tệ hơn ở người cao tuổi đang có sảng hoặc có nguy cơ mê sảng cao Thuốc chống loạn thần làm tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân sa sút trí tuệ và nên tránh các vấn đề về hành vi của mê sảng trừ khi các lựa chọn không dùng thuốc (ví dụ, can thiệp hành vi) là không thể |
Sa sút trí tuệ và suy giảm nhận thức | Thuốc kháng cholinergic, thuốc chống loạn thần (sử dụng lâu dài và khi cần thiết), thuốc benzodiazepin, thuốc ngủ an thần (eszopiclone, zolpidem, zaleplon) | Tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương Thuốc chống loạn thần làm tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân sa sút trí tuệ và nên tránh các vấn đề về hành vi của chứng sa sút trí tuệ trừ khi các lựa chọn không dùng thuốc (ví dụ, can thiệp hành vi) là không thể |
Tiền sử ngã hoặc gãy xương | Thuốc chống loạn thần, thuốc chống loạn thần, benzodiazepin, thuốc ngủ an thần (eszopiclone, zaleplon, zolpidem), opioid, thuốc chống trầm cảm (TCA, SSRI, SNRI) | Mất điều hòa, suy giảm chức năng vận động tâm lý, ngất và các lần ngã khác Các thuốc benzodiazepine tác dụng ngắn không an toàn hơn các thuốc có tác dụng dài Nếu phải sử dụng một trong các loại thuốc, hãy giảm sử dụng các thuốc khác có tác dụng lên thần kinh trung ương làm tăng nguy cơ té ngã và gãy xương và thực hiện các chiến lược giảm nguy cơ té ngã khác; dữ liệu về thuốc chống trầm cảm còn hỗn hợp nhưng không có bằng chứng thuyết phục nào chỉ ra rằng một số loại thuốc chống trầm cảm mang lại ít nguy cơ bị ngã hơn những loại khác Tránh dùng thuốc chống co giật ngoại trừ để điều trị co giật và rối loạn tâm trạng Tránh opioid ngoại trừ việc giảm đau trong trường hợp đau cấp tính dữ dội, chẳng hạn như đau do gãy xương hoặc thay khớp gần đây |
Bệnh Parkinson | Thuốc chống nôn (metoclopramide, prochlorperazine, promethazine), thuốc chống loạn thần (ngoại trừ quetiapine, clozapine và pimavanserin) | Thuốc đối kháng thụ thể dopamine có khả năng làm trầm trọng thêm các triệu chứng parkinson (ít có khả năng xảy ra với pimavanserin và clozapine) |
Đường tiêu hóa | ||
Tiền sử loét dạ dày hoặc tá tràng | Aspirin (> 325 mg/ngày), NSAID không chọn lọc COX-2 | Làm trầm trọng thêm các vết loét hiện có hoặc gây loét mới Tránh dùng trừ khi các thuốc thay thế khác không hiệu quả và bệnh nhân có thể dùng thuốc bảo vệ dạ dày (ví dụ, thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol) |
Thận và đường tiết niệu | ||
Bệnh thận mạn tính (giai đoạn IV trở lên: độ thanh thải creatinin < 30 mL/phút [0,5 mL/giây]) | NSAID (không chọn lọc COX và COX, uống và tiêm truyền, salicylat không acetyl hóa) | Có thể tăng nguy cơ tổn thương thận cấp và suy giảm chức năng thận |
Tiểu không tự chủ (tất cả các loại) ở phụ nữ | Estrogen, đường uống và qua da (không bao gồm estrogen đường âm đạo), thuốc chẹn alpha-1 ngoại vi (doxazosin, prazosin, terazosin) | Thiếu hiệu quả (estrogen uống) Tiểu tiện không tự chủ trầm trọng hơn (thuốc chẹn alpha-1) |
Triệu chứng đường tiểu dưới, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt | Thuốc có tác dụng kháng cholinergic mạnh (ngoại trừ thuốc antimuscarinics cho chứng tiểu không tự chủ) | Có thể làm giảm lưu lượng nước tiểu và gây bí tiểu ở nam giới |
* Không bao gồm dạng hít và dạng bôi. Corticosteroid đường uống và đường tiêm có thể được yêu cầu đối với các tình trạng như đợt cấp của COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), nhưng nên được chỉ định ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất. | ||
CNS = hệ thần kinh trung ương; COX-2 = xyclooxygenase-2; NSAIDs = thuốc chống viêm không steroid; SNRIs = thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine; SSRIs = thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc; TCAs = thuốc chống trầm cảm ba vòng. | ||
Theo The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767 | ||
Tương tác thuốc-thuốc
Vì người cao tuổi thường dùng nhiều loại thuốc, đo đó họ rất dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc-thuốc. Người cao tuổi cũng thường xuyên sử dụng dược liệu, chế độ ăn và các chất bổ sung khác và có thể không nói với bác sĩ của họ. Các loại thảo mộc có thể tương tác với các loại thuốc được kê đơn và dẫn đến các tác dụng có hại. Ví dụ, chiết xuất ginkgo biloba dùng cùng với warfarin có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, và cỏ St. John được dùng với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) có thể làm tăng nguy cơ hội chứng serotonin. Do đó, các bác sĩ nên hỏi bệnh nhân về các chất bổ sung, chế độ ăn uống, bao gồm cả dược liệu và các chất bổ sung vitamin.
Tương tác thuốc ở người cao tuổi không khác nhiều so với dân số nói chung. Tuy nhiên, cảm ứng chuyển hóa thuốc qua cytochrome P-450 (CYP450) của các loại thuốc nhất định (ví dụ, phenytoin, carbamazepine, rifampin) có thể giảm ở người cao tuổi; do đó, thay đổi (tăng) chuyển hóa thuốc có thể ít gặp ở người cao tuổi. Nhiều loại thuốc khác ức chế sự chuyển hóa của CYP450 và do đó làm tăng nguy cơ độc tính của thuốc mà phụ thuộc vào con đường đó để thải trừ. Vì người cao tuổi thường sử dụng một số lượng lớn các thuốc khác nhay, do đó họ có nguy cơ cao hơn nhiều, khó dự đoán được tương tác qua CYP450. Đồng thời, sử dụng đồng thời ≥ 1 thuốc có tác dụng phụ tương tự nhau có thể làm tăng nguy cơ hoặc mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ.
Theo dõi không đầy đủ
Theo dõi sử dụng thuốc
Ghi chép hướng dẫn sử dụng cho một loại thuốc mới
Giữ danh sách các loại thuốc mà bệnh nhân sử dụng hiện tại trong hồ sơ bệnh án
Theo dõi dùng thuốc để đạt được các mục tiêu chữa bệnh và các phản ứng khác đối với các loại thuốc mới
Theo dõi các xét nghiệm cần thiết trong phòng thí nghiệm về hiệu quả hoặc các tác dụng phụ của thuốc
Định kỳ đánh giá thuốc nếu tiếp tục cần sử dụng
Những biện pháp này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân lớn tuổi. Thiếu sự giám sát chặt chẽ, đặc biệt là sau khi các loại thuốc mới được kê đơn đa thuốc, làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và không hiệu quả. Các tiêu chí để tạo điều kiện giám sát đã được Hội đồng chuyên gia của Cơ quan Quản lý Tài chính Chăm sóc sức khỏe xây dựng như một phần của các tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc. Các tiêu chí tập trung vào liều lượng không phù hợp hoặc thời gian điều trị, trùng lặp trị liệu và tương tác thuốc-thuốc có thể có.
Lựa chọn thuốc không phù hợp
Một loại thuốc là không phù hợp nếu nguy cơ gây hại lớn hơn lợi ích của nó. Sử dụng thuốc không hợp lý có thể liên quan đến
Lựa chọn thuốc không hợp lý, liều lượng, tần suất dùng thuốc, hoặc thời gian điều trị
Điều trị trùng lặp
Không xem xét tương tác thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc phù hợp
Các loại thuốc phù hợp được tiếp tục sử dụng sai khi tình trạng cấp tính đã được giải quyết (có thể xảy ra khi bệnh nhân di chuyển từ một cơ sở y tế này sang nơi khác và chỉ định không được đánh giá lại)
Một số loại thuốc được quan tâm đặc biệt ở người cao tuổi. Một số loại thuốc có nguy cơ đến mức nên được tránh hoàn toàn ở người cao tuổi, một số loại thuốc chỉ nên tránh trong một số trường hợp nhất định, và một số khác có thể được sử dụng nhưng cần rất thận trọng. Beers Criteria® của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (xem bảng Thuốc có khả năng không thích hợp ở người cao tuổi) liệt kê các loại thuốc có khả năng không phù hợp cho người lớn tuổi theo nhóm thuốc; danh sách tương tự khác có sẵn (4). Danh sách một số lựa chọn thay thế liệu pháp điều trị bằng thuốc với các tài liệu tham khảo hỗ trợ cũng có sẵn (5). Bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn của việc điều trị ở mỗi bệnh nhân. Các tiêu chí không áp dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn cuối của cuộc đời, khi các quyết định điều trị bằng thuốc là khác nhau.
Mặc dù đã được phổ biến và biết về Beers Criteria® của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ và các tiêu chí khác, các loại thuốc không phù hợp vẫn được kê đơn cho người cao tuổi; thông thường, khoảng 20% số người cao tuổi sống trong cộng đồng dùng ít nhất một loại thuốc không phù hợp. Ở những bệnh nhân này, nguy cơ gặp tác dụng phụ tăng lên. Ở bệnh nhân sống trong nhà dưỡng lão, việc sử dụng thuốc không thích hợp cũng làm tăng nguy cơ nhập viện và tử vong. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nhập viện, 27,5% đã nhận được một loại thuốc không phù hợp.
Một số loại thuốc không phù hợp (ví dụ: diphenhydramine và thuốc chống viêm không steroid đường uống [NSAID]) có bán không cần kê đơn (OTC); do đó, bác sĩ lâm sàng nên hỏi bệnh nhân một cách cụ thể về việc sử dụng thuốc OTC và thảo luận với bệnh nhân về những vấn đề tiềm ẩn mà thuốc đó có thể gây ra.
Người cao tuổi thường được kê đơn các loại thuốc (thông thường, thuốc giảm đau, thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc ngủ) cho các triệu chứng nhỏ (bao gồm cả tác dụng phụ của các loại thuốc khác) có thể được điều trị tốt hơn bằng các liệu pháp không dùng thuốc (ví dụ, tập thể dục, vật lý trị liệu, xoa bóp, thay đổi chế độ ăn uống, liệu pháp nhận thức - hành vi) hoặc bằng cách giảm liều lượng thuốc gây ra tác dụng phụ. Sử dụng các thực phẩm chức năng thường không thích hợp; lợi ích có thể thấp, chi phí tăng lên, và thuốc mới có thể dẫn đến độc tính bổ sung.
Giải quyết vấn đề sử dụng thuốc không phù hợp ở người cao tuổi đòi hỏi nhiều hơn là tránh sử dụng một danh sách ngắn các loại thuốc và ghi nhận các loại thuốc quan tâm. Toàn bộ chế độ thuốc của bệnh nhân cũng nên được đánh giá thường xuyên để xác định nhu cầu tiếp tục sử dụng thuốc, cũng như lợi ích tiềm năng so với tác hại tiềm ẩn.
Tuân thủ điều trị kém
Hiệu quả của thuốc thường bị ảnh hưởng bởi sự kém tuân thủ điều trị của người cao tuổi điều trị ngoại trú. Sự tuân thủ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm cả rào cản ngôn ngữ, nhưng không phải bởi độ tuổi. Có đến một nửa số người lớn tuổi không dùng thuốc theo chỉ dẫn, thường uống ít hơn so với quy định (không đúng quy định). Nguyên nhân cũng tương tự như đối với người trẻ tuổi. Ngoài ra, còn do các yếu tố sau đây:
Khó khăn tài chính và thể chất có thể làm cho việc mua thuốc trở nên khó khăn
Các vấn đề về nhận thức, có thể làm cho việc uống thuốc theo hướng dẫn khó khăn
Sử dụng nhiều loại thuốc (đa thuốc)
Việc sử dụng các loại thuốc phải uống nhiều lần trong ngày hoặc theo cách cụ thể cho từng loại
Thiếu sự hiểu biết về hiệu quả của một loại thuốc (lợi ích) hoặc cách nhận biết và xử lí các tác dụng phụ (gây hại)
Một phác đồ dùng thuốc quá thường xuyên hoặc quá thưa, nhiều loại thuốc, hoặc cả hai có thể quá phức tạp để bệnh nhân tuân thủ. Các bác sỹ lâm sàng cần đánh giá khả năng hiểu biết về sức khỏe và khả năng tuân thủ chế độ dùng thuốc của bệnh nhân (ví dụ, sự khéo léo, sức mạnh tay, nhận thức, thị lực) và cố gắng điều chỉnh theo những hạn chế của họ – ví dụ bằng cách sắp xếp hoặc giới thiệu các hộp đựng thuốc dễ tiếp cận, có nhãn thuốc và hướng dẫn bằng chữ to, các hộp chứa được trang bị báo động nhắc nhở, hộp chứa chứa đầy dựa trên nhu cầu hàng ngày của thuốc, gọi điện thoại nhắc nhở, hoặc hỗ trợ về thuốc. Dược sĩ và y tá có thể giúp đỡ bằng cách hướng dẫn và xem xét cách dùng thuốc theo đơn của bệnh nhân cao tuổi ở mỗi lần gặp. Dược sĩ có thể xác định được vấn đề bằng cách ghi nhận liệu bệnh nhân có nộp lại vỏ thuốc đúng thời hạn hay liệu đơn thuốc có vẻ vô lý hay không chính xác hay không. Nhiều nhà thuốc có thể theo dõi các mô hình nạp tiền và liên hệ với bệnh nhân và/hoặc bác sĩ kê đơn nếu không kê đơn thuốc theo các khoảng thời gian thích hợp.
Quá liều thuốc
Có thể kê thuốc quá liều cho bệnh nhân cao tuổi nếu người kê đơn không xem xét những thay đổi liên quan đến tuổi có ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của thuốc. Ví dụ, nên điều chỉnh liều lượng thuốc thải trừ qua thận (như gabapentin, một số thuốc kháng vi khuẩn, digoxin) ở bệnh nhân suy thận.
Nói chung, mặc dù liều thuốc có thể thay đổi đáng kể từ người này sang người khác, nhưng thuốc nên bắt đầu với liều thấp nhất ở người lớn tuổi. Thông thường, liều khởi đầu bằng khoảng một phần ba đến một nửa liều thông thường của người lớn được chỉ định khi thuốc có chỉ số điều trị hẹp, khi một tình trạng khác có thể trầm trọng hơn do thuốc, và đặc biệt khi bệnh nhân suy nhược. Liều thuốc sau đó được tăng dần nếu dung nạp để đạt hiệu quả mong muốn. Khi liều tăng lên, bệnh nhân cần được đánh giá về các tác dụng phụ và nồng độ thuốc cần được theo dõi nếu có thể.
Quá liều cũng có thể xảy ra khi tương tác thuốc làm tăng số lượng thuốc có sẵn hoặc khi các bác sĩ khác nhau kê toa một loại thuốc và không biết rằng một bác sĩ khác đã kê toa cùng một loại thuốc (trùng lặp điều trị).
Giao tiếp kém
Sự trao đổi thông tin y tế kém tại các điểm chuyển tiếp (từ cơ sở chăm sóc sức khoẻ này đến nơi khác) gây ra tới 50% tất cả các sai sót về thuốc và tới 20% các tác dụng phụ của thuốc trong bệnh viện. Khi bệnh nhân xuất viện, các phác đồ dùng thuốc đã bắt đầu và chỉ cần dùng trong bệnh viện (ví dụ, thuốc ngủ an thần, thuốc nhuận tràng, thuốc ức chế bơm proton) có thể được người kê đơn xuất viện tiếp tục một cách không cần thiết. Điều này có thể do bất cẩn hoặc thiếu thời gian hoặc khả năng giao tiếp với người kê đơn điều trị chính. Ngược lại, khi nhập viện đến cơ sở chăm sóc sức khoẻ, việc thiếu liên lạc có thể dẫn đến việc bỏ sót một loại thuốc cần thiết phải duy trì. Đối chiếu thuốc đề cập đến một quy trình chính thức để xem xét tất cả các loại thuốc theo quy định tại mỗi lần chuyển tiếp chăm sóc và có thể giúp loại bỏ các sai sót và thiếu sót.
Kê đơn không đầy đủ
Các loại thuốc thích hợp có thể được báo cáo chưa đầy đủ - tức là, không được sử dụng cho hiệu quả tối đa. Việc kê đơn không đầy đủ có thể làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong và làm giảm chất lượng cuộc sống. Bác sĩ nên sử dụng liều lượng thuốc thích hợp, và khi được chỉ định dùng phác đồ đa liều.
Các loại thuốc thường được kê đơn ở người cao tuổi bao gồm những thuốc được sử dụng để điều trị trầm cảm, bệnh Alzheimer, suy tim, sau nhồi máu cơ tim (thuốc chẹn beta), rung nhĩ (thuốc chống đông máu) và tăng huyết áp. Ngoài ra, tiêm phòng không phải lúc nào được đưa ra như khuyến cáo.
Thuốc chẹn beta: Ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và/hoặc suy tim, ngay cả ở những bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ biến chứng cao (ví dụ, những người bị rối loạn chức năng hô hấp hoặc đái tháo đường), những thuốc này cũng làm giảm tỉ lệ tử vong và nhập viện.
Thuốc chống tăng huyết áp: Có hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi và điều trị có vẻ như có lợi (giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch nghiêm trọng) ngay cả ở những người cao tuổi dễ bị tổn thương. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng cao tăng huyết áp thường không được kiểm soát tối ưu ở bệnh nhân cao tuổi.
Thuốc điều trị bệnh Alzheimer: Thuốc ức chế acetylcholinesterase và đối kháng NMDA (N-metyl-d-partate) đã được chứng minh là có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer. Lợi ích ít và thay đổi, nhưng bệnh nhân và thành viên trong gia đình nên có cơ hội đưa ra quyết định sáng suốt về việc sử dụng chúng.
Thuốc chống đông máu: Thuốc chống đông máu (cả warfarin và thuốc chống đông máu uống trực tiếp mới hơn) làm giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. Mặc dù thuốc chống đông có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, một số người cao tuổi có thể được hưởng lợi ích từ thuốc chống đông máu nhưng không được kê đơn.
Tiêm chủng: Người lớn tuổi có nguy cơ cao về mắc bệnh và tử vong do cúm, nhiễm khuẩn phế cầu, và herpes zoster. Tỷ lệ tiêm chủng ở người cao tuổi vẫn có thể được cải thiện.
Ở những bệnh nhân cao tuổi bị bệnh mạn tính, có thể không được điều trị các rối loạn cấp tính hoặc không liên quan (ví dụ, tăng cholesterol máu có thể không được điều trị ở bệnh nhân COPD [bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính]). Bác sĩ lâm sàng có thể không dùng các phương pháp điều trị này bởi vì họ lo ngại về việc tăng nguy cơ tác dụng phụ hoặc thời gian cần thiết để được hưởng lợi từ điều trị ở một bệnh nhân bị giảm tuổi thọ. Các bác sĩ lâm sàng có thể nghĩ rằng điều trị vấn đề chính là tất cả các bệnh nhân đều có thể hoặc muốn điều trị hoặc bệnh nhân không thể mua thêm thuốc. Bệnh nhân và người chăm sóc nên là người tham gia tích cực vào việc ra quyết định điều trị bằng thuốc để bác sĩ lâm sàng có thể hiểu được các ưu tiên và mối quan tâm của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
1. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311
2. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190
3. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 170(3):345-9.
4. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767
5. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. J Am Geriatr Soc 63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807
Phòng ngừa
Trước khi bắt đầu một loại thuốc mới
Để giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ ở người cao tuổi, các bác sỹ lâm sàng nên làm những điều sau đây trước khi bắt đầu dùng thuốc mới:
Xem xét điều trị không dùng thuốc
Thảo luận về các mục tiêu chăm sóc với bệnh nhân và/hoặc những người chăm sóc và thiết lập khung thời gian dự kiến lợi ích từ việc điều trị bằng thuốc.
Đánh giá chỉ định dùng thuốc cho mỗi loại thuốc mới (để tránh sử dụng các thuốc không cần thiết)
Xem xét các thay đổi liên quan đến tuổi về dược động học hoặc dược lực học và ảnh hưởng của chúng đến liều lượng thuốc
Chọn phương pháp điều trị bằng thuốc an toàn nhất có thể cho chỉ định đó (ví dụ, đối với bệnh viêm khớp không viêm, acetaminophen thay vì thuốc chống viêm không steroid đường uống [NSAID])
Kiểm tra sự tương tác giữa thuốc với bệnh và tương tác giữa thuốc và thuốc
Bắt đầu với liều hiệu quả thấp nhất
Sử dụng ít thuốc nhất có thể
Lưu ý những bệnh lý đồng mắc và khả năng gây ra các tác dụng phụ của thuốc
Giải thích cách sử dụng và tác dụng phụ của mỗi loại thuốc
Cung cấp hướng dẫn rõ ràng cho bệnh nhân về cách dùng thuốc của họ (bao gồm cả tên chung và tên thương hiệu, đánh vần tên thuốc, chỉ dẫn cho từng loại thuốc, và giải thích về các phác đồ có nhiều hơn một loại thuốc) và dùng thuốc trong bao lâu là cần thiết
Dự đoán sự nhầm lẫn do tên thuốc gần giống nhau và chỉ ra bất kỳ tên nào có thể bị lẫn lộn (ví dụ Glucophage® và Glucovance®)
Sau khi bắt đầu dùng thuốc
Những điều sau đây nên được thực hiện sau khi bắt đầu dùng thuốc:
Giả định một triệu chứng mới có thể liên quan đến thuốc cho đến khi được chứng minh ngược lại (để ngăn chặn việc kê đơn từng đợt).
Theo dõi bệnh nhân có dấu hiệu của các tác dụng phụ bất lợi, bao gồm đo nồng độ thuốc và làm các xét nghiệm khác nếu cần.
Ghi lại phản ứng của thuốc và tăng liều khi cần thiết để đạt được hiệu quả mong muốn.
Định kỳ đánh giá lại nhu cầu tiếp tục điều trị bằng thuốc và ngừng dùng các thuốc không còn cần thiết hoặc các loại thuốc có nguy cơ tiềm ẩn nhiều hơn lợi ích.
Khi di chuyển bệnh nhân
Những điều sau đây cần được tiến hành:
Đánh giá phù hợp thuốc là một quá trình giúp đảm bảo truyền tải thông tin về các phác đồ thuốc ở bất kỳ cơ sở y tế nào trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ. Quá trình bao gồm xác định và liệt kê tất cả các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng (tên, liều lượng, tần suất, lộ trình dùng thuốc) và so sánh với các thuốc đang dùng tại cơ sở y tế hiện tại. Sự đánh giá phù hợp thuốc cần được thực hiện ở mỗi lần di chuyển (nhập viện, chuyển và xuất viện).
Chương trình quản lý trên máy tính của bác sĩ có thể cảnh báo các nhà lâm sàng về những vấn đề tiềm ẩn (ví dụ như dị ứng, nhu cầu giảm liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, tương tác giữa thuốc và thuốc). Các chương trình này cũng có thể gợi ý các bác sĩ lâm sàng theo dõi chặt chẽ một số bệnh nhân về các tác dụng phụ của thuốc.
