Trào ngược bàng quang niệu quản là dòng nước tiểu đi ngược từ bàng quang lên niệu quản và đôi khi cũng vào bể thận, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng. Trào ngược dẫn đến nhiễm trùng đường tiểu, thường tái phát. Đánh giá bao gồm siêu âm thận, niệu quản và bàng quang trước và sau khi đi tiểu, và sau đó chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng.
Căn nguyên của VUR
Trào ngược bàng quang niệu quản là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất do sự phát triển bất thường bẩm sinh của niệu đạo bàng quang. Sự phát triển không hoàn chỉnh của đường hầm niệu quản trong niêm mạc bàng quang gây ra mất chức năng van niệu quản bàng quang, cho phép nước tiểu chảy ngược vào niệu quản và bể thận. Trào ngược có thể xảy ra ngay cả khi đường hầm bình thường nếu áp lực bàng quang tăng do tắc nghẽn cổ bàng quang hoặc rối loạn chức năng bài tiết nước tiểu. Rối loạn chức năng bài tiết nước tiểu bao gồm việc tiểu không thường xuyên, táo bón, hoặc cả hai, có thể kéo dài tình trạng trào ngược bàng quang niệu quản.
Sinh lý bệnh của VUR
Sự trào ngược của nước tiểu từ bàng quang vào niệu quản có thể gây tổn thương đến đường niệu trên do nhiễm khuẩn và đôi khi do tăng áp suất thủy tĩnh. Các vi khuẩn trong đường tiểu có thể dễ dàng đi theo luồng trào ngược trở lại đường tiểu trên, dẫn đến nhiễm trùng nhu mô thận tái phát có nguy cơ sẹo thận. Sẹo thận có thể gây ra chứng cao huyết áp và đôi khi rối loạn chức năng thận. Trào ngược bàng quang niệu quản là nguyên nhân gây nhiễm trùng đường tiểu (UTI) ở trẻ em; khoảng 30% đến 40% số trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi bị nhiễm trùng đường tiểu (UTI) có trào ngược bàng quang niệu quản.
Các triệu chứng và dấu hiệu của VUR
Trẻ em thường có tiền sử mắc bệnh thận ứ nước ở thai nhi hoặc nhiễm trùng đường tiểu có sốt, hoặc trẻ được phát hiện mắc bệnh VUR sau khi làm các xét nghiệm sàng lọc vì trẻ có anh chị em mắc bệnh VUR. Lên đến 25% số anh chị em có thể có VUR. Do đó, cha mẹ có thể chọn sàng lọc những anh chị em không có triệu chứng. Hiếm khi, trẻ em có huyết áp cao, thường là kết quả lâu dài của sẹo thận. Trẻ bị nhiễm trùng đường tiểu có thể bị sốt, đau vùng bụng hoặc sườn, tiểu khó,tiểu nhiều lần, tiểu dắt, đái rỉ hoặc hiếm khi có đái máu.
Một số trẻ không có triệu chứng.
Chẩn đoán VUR
Siêu âm
Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng (VCUG)
Đôi khi xạ hình thận
Xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy được thực hiện để phát hiện nhiễm trùng. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thường cần phải đặt sonde tiểu để lấy mẫu nước tiểu.
Đánh giá bao gồm siêu âm của thận, niệu quản và bàng quang trước và sau khi đi tiểu, và sau đó là chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng. Siêu âm thận được sử dụng để đánh giá kích thước thận, thận ứ nước và sẹo thận. Chụp bàng quag niệu đạo được sử dụng để chẩn đoán trào ngược bàng quang niệu quản và đánh giá các dị tật bàng quang khác. Có thể sử dụng hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ (xạ hình thận) để theo dõi trào ngược. Phát hiện các tổn thương nhu mô thận do nhiễm trùng cấp tính hoặc sẹo được chẩn đoán tốt nhất bằng việc chụp xạ hình thận khi được chỉ định. Nghiên cứu niệu động học, khi thích hợp, có thể cho thấy áp cao trong bàng quang.
Các hình ảnh trào ngược bàng quang niệu quản trên phim chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng được chia theo thang từ I đến V (xem bảng Các mức độ trào ngược bàng quang. Mức độ trào ngược có thể bị ảnh hưởng bởi dung tích bàng quang và vận động bàng quang.
Nhẹ: Độ I và II
Vừa: Độ III
Nặng: Độ IV và V
Các mức độ trào ngược bàng quang niệu quản*
Mức độ | Đặc điểm |
|---|---|
I | Chỉ có niệu quản có liên quan, nhưng không kèm bể thận. |
II | Trào ngược đạt đến mức bể thận, nhưng các đài thận không giãn ra. |
III | Niệu quản và bể thận bị giãn, với mức tổi thiểu hoặc không có các dấu hiệu giãn đài thận. |
IV | Sự giãn nở gia tăng, và góc cạnh của đài thận bị mờ. |
V | Niệu quản, bể thận và đài thận giãn lớn. Áp lực của nhú thận bị mất. |
* Theo định nghĩa của Ủy ban Nghiên cứu Tán xạ Quốc tế. | |
Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, et al. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol 15(2):105–109, 1985. doi: 10.1007/BF02388714 | |
Điều trị VUR
Đôi khi thuốc kháng sinh dự phòng
Đôi khi tiêm chất độn hoặc ghép lại niệu quản
Trào ngược bàng quang niệu quản từ nhẹ đến trung bình thường tự khỏi trong vài tháng hoặc vài năm. Điều rất quan trọng là giữ trẻ khỏi bị nhiễm trùng. Trước đây, trẻ trào ngược bàng quang niệu quản từ nhẹ đến trung bình được điều trị dự phòng kháng sinh hàng ngày, nhưng hiện nay không có sự đồng thuận về điều này. Hầu hết các bác sĩ tiết niệu nhi khoa đều khuyên dùng kháng sinh dự phòng cho VUR nặng ở mọi lứa tuổi, VUR độ III đến V ở trẻ < 2 tuổi và cho trẻ bị nhiễm trùng tiểu có sốt tái phát không phụ thuộc vào độ VUR. Có nhiều khuyến cáo về tuổi và cân nặng đối với kháng sinh, nhưng thông thường, trẻ em được dùng trimethoprim/sulfamethoxazole trước khi đi ngủ, nitrofurantoin vào buổi ăn trưa, hoặc cephalexin hai lần mỗi ngày.
Trào ngược bàng quang niệu quản nặng kèm theo tăng áp lực trong bang quang được điều trị bằng thuốc kháng cholinergic (ví dụ, oxybutynin, solifenacin succinate) và hiếm khi phẫu thuật (như là tiêm độc tố botulinum hoặc mở bàng quang). Bệnh nhân bị rối loạn chức năng của ruột và bàng quang được hưởng lợi từ việc thay đổi hành vi có hoặc không có phản hồi sinh học.
Triệu chứng trào ngược (nhiễm trùng tái phát, suy thận, sẹo thận hoặc rối loạn chức năng bàng quang) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tiêm chất độn vào niệu quản (ví dụ, dextranomer/axit hyaluronic) hoặc cấy ghép lại niệu quản.
Theo dõi
Tiền sử, khám lâm sàng (bao gồm đo huyết áp), xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm nước tiểu (Tim hồng cầu và protein) và creatinine huyết thanh, chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng và siêu âm được thực hiện theo định kỳ tùy theo độ tuổi của trẻ và mức độ nặng của trào ngược và các biến chứng liên quan. Thông thường, trẻ < 2 tuổi có siêu âm mỗi 4 đến 6 tháng (thường xảy ra ở trẻ có bệnh thận quan trọng có thể nhìn thấy trên siêu âm); trẻ lớn hơn có siêu âm mỗi 6 đến 12 tháng. Chụp bàng quang niệu đạo có thể được lặp đi lặp lại từ 1 đến 2 năm (có thể dài hơn đối với trào ngược mức độ nặng, tròa ngược hai bê niệu quản và/hoặc trẻ lớn hơn).
Ngoài ra, trẻ em được tập huấn vệ sinh nên được đánh giá tại mỗi lần khám về táo bón và tiểu không thường xuyên, tiểu không tự chủ, tiểu dắt, và tiểu dầm về đêm, đó là dấu hiệu phổ biến của rối loạn chức năng bàng quang, và cần được điều trị thuốc cùng với thay đổi hành vi.
Những điểm chính
Trào ngược bàng quang niệu quản là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất do sự phát triển bất thường bẩm sinh của niệu đạo bàng quang.
Dòng nước tiểu từ bàng quang vào niệu quản có thể gây nhiễm khuẩn ở đường tiểu trên; khoảng 30 đến 40% trẻ sơ sinh và trẻ chập chững có nhiễm trùng đường tiểu có trào ngược bàng quang niệu quản.
Chẩn đoán bằng chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng.
Theo dõi bằng nhiều lần siêu âm và chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng.
Trào ngược từ nhẹ đến trung bình thường tự khỏi, nhưng nếu bệnh tiến triển nặng hơn có thể cần can thiệp phẫu thuật.
Trẻ em mới được chẩn đoán trào ngược bàng quang niệu quản được dùng thuốc kháng sinh dự phòng tùy theo mức độ nghiêm trọng và lâm sàng.
Đánh giá để đào tạo trẻ đi vệ sinh điều trị các rối loạn chức năng và điều trị chúng phù hợp.
