Các tác dụng phụ của Liệu pháp điều trị ung thư

Giảm lượng hồng cầu thường thấy ở bệnh nhân ung thư. Giảm số lượng hồng cầu là kết quả của tác động trực tiếp của bệnh ung thư (đặc biệt là trong các bệnh ung thư máu và tủy xương như bệnh bạch cầu, u lympho và đa u tủy) và do tác động của liệu pháp điều trị ung thư, đặc biệt là các thuốc điều trị ung thư thông thường (hóa trị).

Thiếu máu thường không cần điều trị. Một số bệnh nhân khuyến khích nên truyền hồng cầu, đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh đi kèm như bệnh tim mạch xơ cứng động mạch. Những bệnh nhân khác khuyến khích tiếp nhận erythropoietin tái tổ hợp thay thế cho việc truyền hồng cầu. Một số dữ liệu cho thấy việc sử dụng erythropoietin có thể có tác dụng phụ đối với tiên lượng ung thư và gây huyết khối (1). Có sẵn hướng dẫn về truyền RBC và sử dụng erythropoietin (2).

Giảm số lượng tiểu cầu là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân ung thư. Giảm tiểu cầu là kết quả của tác động trực tiếp của bệnh ung thư (đặc biệt là các bệnh ung thư máu và tủy xương như bệnh bạch cầu, u lympho và đa u tủy) và do tác động của liệu pháp điều trị ung thư, đặc biệt là các thuốc hóa trị thông thường. Nguy cơ chảy máu tỷ lệ nghịch với số lượng tiểu cầu (xem bảng Số lượng tiểu cầu và nguy cơ chảy máu). Nồng độ tiểu cầu < 10.000 / microL (10 × 10⁹ / L) là nguy hiểm và yêu cầu cho truyền tiểu cầu. Các hormone được nhân bản ở cấp độ phân tử, chẳng hạn như eltrombopag và avatrombopag, kích thích tế bào megakaryocyte sản xuất tiểu cầu, đã được sử dụng.

Làm giảm bạch cầu trong các sản phẩm máu được truyền có thể ngăn ngừa phản ứng miễn dịch dị chủng với tiểu cầu và nên được sử dụng ở những bệnh nhân dự kiến ​​sẽ cần truyền tiểu cầu trong nhiều đợt hóa trị hoặc đối với những bệnh nhân có nhu cầu ghép tế bào gốc tạo máu. Suy giảm bạch cầu cũng làm giảm khả năng bị nhiễm cytomegalovirus.

Giảm số lượng bạch cầu hạt là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân ung thư. Giảm bạch cầu trung tính được định nghĩa là giảm số lượng bạch cầu trung tính trong máu xuống < 1500/mcL (< 1,5 × 10⁹/L); tuy nhiên, số lượng bạch cầu trung tính ban đầu có xu hướng thấp hơn ở bệnh nhân da đen so với bệnh nhân da trắng (3). Giảm bạch cầu hạt có thể là kết quả của tác động trực tiếp của bệnh ung thư (đặc biệt là các bệnh ung thư máu và ung thư tủy xương như bệnh bạch cầu, u lympho và đa u tủy) và do tác động của liệu pháp điều trị ung thư, đặc biệt là các tác nhân hóa trị thông thường.

Nguy cơ bị nhiễm trùng tỷ lệ nghịch với số lượng bạch cầu hạt. Nồng độ bạch cầu hạt <500 / microL (0,5 × 10⁹ / L) làm tăng rõ rệt nguy cơ nhiễm trùng. Các biện pháp bảo vệ rất quan trọng trong việc chống nhiễm trùng, bao gồm đeo khẩu trang, rửa tay và cách ly bảo vệ. Các buồng cân Laminar airflow (LAF) đôi khi được sử dụng nhưng không có hiệu quả. Thuốc kháng sinh không uống được đôi khi được đưa dự phòng. Khi dự đoán tình trạng giảm bạch cầu hạt kéo dài, đôi khi cần dùng thuốc chống nấm và thuốc kháng vi-rút dự phòng, bao gồm cả thuốc ngăn ngừa Pneumocystis jirovecii. Ở những bệnh nhân ung thư đang được hóa trị, những người có nguy cơ mắc bệnh giảm bạch cầu trung tính do sốt > 20%, các yếu tố tăng trưởng tủy dự phòng như filgrastim, sargramostim hoặc pegfilgrastim được dùng cùng với hóa trị (4, 5).

Bệnh nhân không sốt có giảm bạch cầu trung tính cần phải theo dõi ngoại trú chặt chẽ để phát hiện sốt. Những bệnh nhân này cần được hướng dẫn tránh tiếp xúc với người bệnh và những khu vực có nhiều người qua lại (ví dụ: trung tâm mua sắm, sân bay). Mặc dù hầu hết bệnh nhân không cần kháng sinh, bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nặng (nghĩa là suy giảm tế bào T hoặc mất chức năng) và giảm bạch cầu đôi khi được dùng trimethoprim/sulfamethoxazole (kháng sinh hiệp đồng tác dụng - 1 viên/ngày) để điều trị Pneumocystis jirovecii. Ở những bệnh nhân đã có ghép tế bào gốc tạo máu hoặc những bệnh nhân khác đang được hóa trị liều cao, nên cân nhắc dự phòng bằng thuốc kháng vi rút (acyclovir 800 mg uống hai lần mỗi ngày hoặc 400 mg tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần) nếu xét nghiệm huyết thanh dương tính với vi-rút herpes simplex.

Sốt > 38,5°C trên ≥ 2 lần ở bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính là trường hợp cấp cứu nội khoa. Cần tiến hành đánh giá toàn diện các nguồn lây nhiễm tiềm ẩn và tiến hành cấy máu. Thông thường, kháng sinh phổ rộng toàn thân được đưa ra trước khi biết kết quả nuôi cấy và điều chỉnh liệu pháp khi cần thiết. Bệnh nhân bị sốt dai dẳng không đáp ứng với thuốc kháng sinh thường được bắt đầu dùng thuốc chống nấm toàn thân và đôi khi là thuốc kháng vi-rút. Đánh giá nên bao gồm phim chụp X-quang ngực ngay lập tức và nuôi cấy máu, đờm, nước tiểu, phân và bất kỳ tổn thương da nào đáng ngờ. Kiểm tra bao gồm các vị trí có thể có áp xe (ví dụ: da, tai, xoang, vùng quanh trực tràng), da và niêm mạc để tìm tổn thương herpetic, võng mạc để tìm các tổn thương mạch máu liên quan đến tắc mạch nhiễm trùng và các vị trí đặt ống thông. Nên tránh khám trực tràng và sử dụng nhiệt kế trực tràng. Các đánh giá khác nên theo sát các phát hiện lâm sàng.

Bệnh nhân sốt và giảm bạch cầu trung tính nên được dùng kháng sinh phổ rộng dựa trên loại vi khuẩn có khả năng gây bệnh cao nhất. Phác đồ điển hình bao gồm cefepime hoặc ceftazidime, được bắt đầu ngay sau khi lấy mẫu để nuôi cấy. Nếu có thâm nhiễm phổi lan tràn, nên xét nghiệm đờm tìm P. jirovecii và nếu kết quả dương tính, cần phải bắt đầu điều trị thích hợp. Nếu cơn sốt hết trong vòng 72 giờ sau khi bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm, tiếp tục cho kháng sinh đến khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối > 500/microL (0,5 × 10⁹/L). Nếu sốt vẫn tiếp tục, cần phải dùng thêm thuốc chống nấm. Đánh giá lại tình trạng nhiễm trùng, cũng thường bao gồm chụp CT ngực và bụng.

Nồng độ bạch cầu hạt có thể được tăng lên bằng cách cho dùng các yếu tố tăng trưởng tủy được nhân bản phân tử như bạch cầu hạt (G) hoặc các yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt/đại thực bào (GM) như filgrastim, sargramostim và pegfilgrastim. Có sẵn hướng dẫn sử dụng hợp lý các thuốc này (4). Ở một số bệnh nhân được lựa chọn có bị giảm bạch cầu trung tính liên quan đến hóa trị, đặc biệt là sau khi hóa trị liều cao, yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt (G-CSF) hoặc yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt (GM-CSF) có thể được bắt đầu dùng để rút ngắn thời gian giảm bạch cầu trung tính. Liều G-CSF 5 mcg/kg, tiêm dưới da 1 lần/ngày đến 14 ngày và các dạng tác dụng phụ dài hơn (ví dụ, pegfilgrastim 6 mg tiêm dưới da liều duy nhất mỗi lần một chu kỳ hoá trị) có thể được sử dụng để tăng tốc độ phục hồi số lượng bạch cầu. Những thuốc này không nên dùng trong vòng 24 giờ đầu sau khi hóa trị, và đối với pegfilgrastim, phải đợi ít nhất 14 ngày mới được dùng liều hóa trị tiếp theo theo kế hoạch. Các thuốc này được bắt đầu khi bắt đầu sốt hoặc nhiễm trùng huyết hoặc ở những bệnh nhân không sốt nhưng có nguy cơ cao, khi số lượng bạch cầu trung tính giảm thành < 500/microL (0,5 × 10⁹/L).

Nhiều trung tâm điều trị ung thư sử dụng phương pháp điều trị ngoại trú bằng G-CSF cho những bệnh nhân bị sốt và giảm bạch cầu trung tính có nguy cơ nhiễm trùng thấp. Bệnh nhân phải không bị hạ huyết áp, rối loạn tâm thần, khó thở, đau chưa được kiểm soát, các bệnh phối hợp nghiêm trọng như: tiểu đường, bệnh tim hoặc tăng canxi máu. Phác đồ trong các trường hợp này là phải theo dõi bệnh nhân hàng ngày và phải có điều dưỡng theo dõi bệnh nhân và dùng kháng sinh tại nhà. Một số phác đồ bao gồm thuốc kháng sinh uống, chẳng hạn như ciprofloxacin cộng với amoxicillin/clavulanate. Nếu không có chương trình xác định tại bệnh viện để theo dõi và điều trị ngoại trú bệnh sốt giảm bạch cầu, thì cần phải nhập viện.

Công cụ tính toán lâm sàng

Đếm số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính

1. 1. Heregger R, Greil R: Erythropoiesis-stimulating agents—benefits and harms in the treatment of anemia in cancer patients. memo 16: 259–262, 2023. https://doi.org/10.1007/s12254-023-00902-4

2. 2. Bohlius J, Bohlke K, Castelli R, et al: Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 37(15):1336–1351, 2019. doi: 10.1200/JCO.18.02142

3. 3. Borinstein SC, Agamasu D, Schildcrout JS, et al: Frequency of benign neutropenia among Black versus White individuals undergoing a bone marrow assessment. J Cell Mol Med 26(13):3628–3635, 2022. doi:10.1111/jcmm.17346

4. 4. Crawford J, Becker PS, Armitage JO, et al: Myeloid Growth Factors, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 15, 12; 10.6004/jnccn.2017.0175

5. 5. Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, et al: Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 33(28):3199–3212, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.62.3488

Chán ăn thường gặp ở bệnh nhân ung thư và có thể do ung thư trực tiếp gây ra hoặc do hậu quả của (các) liệu pháp điều trị ung thư. Mất hơn 10% trọng lượng cơ thể lý tưởng dự báo tiên lượng xấu. Cần cố gắng duy trì chế độ dinh dưỡng hợp lý. Đôi khi cần phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN). Bệnh nhân bị gián đoạn phẫu thuật đường tiêu hóa có thể cần ống dẫn thức ăn vào dạ dày. Các loại thuốc có thể làm tăng cảm giác thèm ăn bao gồm corticosteroid, megestrol acetate, steroid androgen và dronabinol. Vẫn chưa rõ liệu những loại thuốc này có thực sự làm giảm chứng chán ăn, đảo ngược tình trạng sụt cân, cải thiện chất lượng cuộc sống hay kéo dài thời gian sống thêm hay không. Các loại steroid đồng hóa, chẳng hạn như testosterone, chống chỉ định ở những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt hoặc ung thư gan.

Táo bón thường gặp ở bệnh nhân ung thư và thường trầm trọng hơn do thuốc opiods được sử dụng để điều trị đau. Thuốc nhuận tràng kích thích như senna 2 viên uống trước khi đi ngủ (tối đa 8 viên/ngày) hoặc bisacodyl 5 đến 15 mg uống trước khi đi ngủ nên được bắt đầu khi dự kiến sử dụng opioid lặp lại. Táo bón lâu ngày có thể được điều trị bằng nhiều loại thuốc khác nhau (ví dụ: bisacodyl 5 mg đến 15 mg, uống 24 giờ một lần, sữa magnesia 15 ml đến 30 ml, uống trước khi đi ngủ, lactulose 15 ml đến 30 ml [10 đến 20 g] 12 giờ đến 24 giờ một lần, magiê citrat 195 ml đến 300 ml 24 giờ một lần). Không nên thụt tháo hoặc dung thuốc đặt hậu môn ở bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính hoặc giảm tiểu cầu.

Tiêu chảy thường gặp sau khi hóa trị, liệu pháp nhắm mục tiêu và xạ trị, đặc biệt nếu bụng và/hoặc vùng chậu nằm trong phạm vi xạ trị. Bệnh thường được điều trị bằng thuốc loperamide 2 mg đến 4 mg uống sau mỗi lần đi ngoài phân lỏng hoặc diphenoxylate/atropine 2,5 mg đến 5 mg uống, 6 giờ một lần. Tuy nhiên, liều lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau. Bệnh nhân ung thư đang dùng kháng sinh phổ rộng có thể nhiễm Clostridioides (trước đây là Clostridium) difficile, cần được xét nghiệm và điều trị bằng vancomycin. Bệnh nhân ung thư đại trực tràng thấp có thể được phẫu thuật mở đại tràng chuyển hướng, gây khó khăn trong kiểm soát tiêu chảy. Đối với bệnh tiêu chảy hoặc rối loạn chức năng ruột, có thể cần phải nuôi ăn qua đường tĩnh mạch.

Các tổn thương ở miệng như viêm và loét thường gặp ở những bệnh nhân đang điều trị bằng hóa trị và/hoặc xạ trị. Đôi khi những tổn thương này bị tác động bởi nhiễm trùng, thường là do Candida albicans. Thường điều trị bệnh nấm candida bằng nystatin.

Bệnh nấm miệng có thể được điều trị bằng thuốc hỗn dịch uống nystatin, viên ngậm clotrimazole hoặc fluconazole.

Viêm niêm mạc do xạ trị có thể gây ra đau và làm bệnh nhân không thể ăn uống đầy đủ, dẫn đến suy dinh dưỡng và giảm cân. Cho bệnh nhân súc miệng bằng thuốc giảm đau và thuốc gây tê tại chỗ (dung dịch lidocaine 2%, 5-10 mL 2 giờ/lần hoặc các loại hỗn hợp khác có trên thị trường) trước bữa ăn, chế độ ăn nhạt mà không dùng thức ăn họ cam và nước trái cây, tránh nhiệt độ cực đoan. Nếu không, có thể nuôi dưỡng qua ống thông nếu ruột non còn hoạt động. Đối với viêm niêm mạc nặng, có thể cần phải nuôi ăn ngoài đường tiêu hóa.

Buồn nôn và nôn ói thường gặp ở bệnh nhân ung thư cho dù có đang điều trị ung thư hay không, làm giảm chất lượng cuộc sống. Các biến số dự đoán khả năng gây buồn nôn và nôn thứ phát do điều trị ung thư là

• Loại thuốc

• Đường sử dụng

• Liều

• Tần suất dùng thuốc

• Tương tác thuốc-thuốc

Một số thuốc hóa trị có khả năng gây buồn nôn và nôn, bao gồm các thuốc có platinum như là cisplatin và oxaliplatin. Bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp điều trị ung thư khác, bao gồm xạ trị, hormone, liệu pháp nhắm đích và liệu pháp miễn dịch cũng có thể bị buồn nôn và nôn. Một số loại thuốc có hiệu quả trong việc kiểm soát và/hoặc ngăn ngừa buồn nôn và nôn:

• Thuốc đối kháng thụ thể serotonin là loại thuốc hiệu quả nhất. Hầu như không có độc tính trong granisetron và ondansetron ngoại trừ gây nhức đầu và hạ huyết áp tư thế đứng. Hiệu quả chống lại các thuốc gây nôn cao, chẳng hạn như các thuốc có bạch kim, có thể được cải thiện bằng cách dùng đồng thời dexamethasone 8 mg theo đường tĩnh mạch 30 phút trước khi hóa trị với liều lặp lại 4 mg theo đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần.

• Chất đối kháng P/neurokinin-1, aprepitant, có thể hạn chế buồn nôn và nôn ói do hoá trị bằng thuốc gây nôn mạnh. Liều dùng: 125 mg uống 1 giờ trước hóa trị vào ngày 1, sau đó 80 mg uống 1 giờ trước hóa trị vào ngày 2 và 3.

• Các thuốc chống nôn truyền thống khác, bao gồm phenothiazin (ví dụ: prochlorperazine hoặc promethazine) và metoclopramide được dùng trước và thường lặp lại trong hoặc sau khi hóa trị, là những lựa chọn thay thế chỉ dành cho những bệnh nhân bị buồn nôn và nôn nhẹ đến trung bình.

• Dronabinol (Δ-9-tetrahydrocannabinol [THC]) là một lựa chọn điều trị thay thế khác để chống buồn nôn và nôn do hóa trị liệu. THC là thành phần kích thích thần kinh chủ yếu của cần sa. Cơ chế tác dụng chống nôn của chất này vẫn chưa được biết rõ, nhưng cannabinoid liên kết với các thụ thể opioid ở não trước và có thể ức chế gián tiếp trung tâm nôn. Dronabinol được dùng với liều lượng 5 mg/m² qua đường uống trước khi hóa trị từ 1 giờ đến 3 giờ, với liều lặp lại 2 giờ đến 4 giờ một lần sau khi bắt đầu hóa trị (tối đa 4 liều đến 6 liều/ngày). Tuy nhiên, nó có sinh khả dụng đường uống khác nhau, không có hiệu quả để ức chế buồn nôn và nôn của phác đồ hoá trị có platin và có những tác dụng bất lợi đáng kể (như buồn ngủ, hạ huyết áp tư thế đứng, khô miệng, thay đổi tâm trạng, thay đổi cảm giác thị giác và thời gian). Hút thuốc cần sa có thể hiệu quả hơn. Cần sa để giảm buồn nôn và nôn ói có thể được mua hợp pháp ở một số tiểu bang, mặc dù luật liên bang vẫn cấm sử dụng nó. Nó ít được sử dụng vì những rào cản về tính sẵn có và bởi vì nhiều bệnh nhân không dung nạp với việc hút thuốc.

• Benzodiazepine, chẳng hạn như lorazepam 1 đến 2 mg uống/tiêm tĩnh mạch 10 đến 20 phút trước hóa trị, nhắc lại 4 đến 6 giờ/lần khi cần thiết, đôi khi có hiệu quả với buồn nôn và nôn khó điều trị.

Hội chứng ly giải khối u xảy ra do tế bào ung thư chết nhanh, do thuốc gây độc tế bào và một số loại liệu pháp miễn dịch (ví dụ: điều trị tế bào CAR-T), giải phóng các thành phần nội bào vào máu, đặc biệt là axit nucleic (phân hủy thành axit uric, gây tăng axit uric máu). Hội chứng ly giải khối u cũng gây ra tình trạng tăng phosphat máu, hạ canxi máu và tăng kali máu. Axit uric có thể kết tủa trong ống thận và gây ra tổn thương thận cấp tính (xem thêm Bệnh thận do urat cấp tính). Tùy thuộc vào sản phẩm phosphate × canxi, tình trạng tăng phosphate máu có thể gây lắng đọng canxi phosphate trong ống thận và hệ thống dẫn truyền tim; nó cũng có thể dẫn đến hạ canxi máu có thể gây ra co giật. Tăng kali máu có thể gây loạn nhịp tim. Các triệu chứng của quá trình ly giải khối u bao gồm mệt lử, chán ăn, buồn nôn, nôn ói và co giật.

Hội chứng ly giải khối u thường gặp trong bệnh bạch cầu và u lympho nhưng cũng có thể xảy ra ở các ung thư huyết học khác và hiếm khi xảy ra sau điều trị điều trị ung thư thể rắn. Vắc xin tế bào T dùng trong điều trị bệnh bạch cầu tế bào B có thể gây ra hội chứng hủy hoại tế bào u nặng, đe dọa tính mạng và các cytokine được giải phóng vài ngày tới vài tuần sau khi tiêm vắc xin.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ly giải khối u bao gồm

• Tổn thương thận cấp

• Hạ canxi máu (canxi < 7 mg/dL [< 1,75 mmol/L])

• Tăng acid uric máu (uric acid > 8 mg/dL [> 0,48 mmol/L])

• Tăng phốt phát máu (phốt pho > 6,5 mg/dL [> 2 mmol/L])

• Tăng kali máu (kali > 6 mEq/L [> 6 mmol/L])

Điều trị hội chứng ly giải khối u bằng allopurinol 200 đến 400 mg/m² mỗi ngày một lần, tối đa 600 mg/ngày, và truyền tĩnh mạch muối bình thường để đạt lượng nước tiểu > 2 L/ngày nên được bắt đầu với phòng thí nghiệm và theo dõi tim chặt chẽ. Mặc dù một số bác sĩ khuyên dùng natri bicarbonate tiêm tĩnh mạch để kiềm hóa nước tiểu và tăng độ hòa tan axit uric, nhưng kiềm hóa có thể thúc đẩy lắng đọng canxi phosphat ở những bệnh nhân bị tăng phosphat máu và nên tránh độ pH > 7. Điều trị tăng kali máu được thực hiện tùy thuộc vào nồng độ kali huyết thanh và có thể bao gồm thuốc hạ kali đường uống, canxi đường tĩnh mạch, glucose và insulin đường tĩnh mạch. Điều trị hạ canxi máu bằng cách tiêm canxi tĩnh mạch, nhưng vì điều này có thể gây tăng kết tủa canxi phosphat nên không nên dùng canxi cho tình trạng hạ canxi máu không triệu chứng trừ khi tình trạng tăng phosphat máu được điều chỉnh. Bệnh nhân bị hạ canxi máu có triệu chứng (ví dụ: loạn nhịp tim, co giật) nên được cho dùng canxi theo đường tĩnh mạch bất kể nồng độ phosphate trong huyết thanh.

Mong muốn phòng ngừa hội chứng ly giải khối u. Thông thường, có thể dự đoán được sự phát triển của hội chứng ly giải khối u (ví dụ: khi điều trị ung thư có tốc độ thay đổi tế bào nhanh) và cung cấp một lượng lớn dịch và allopurinol hoặc rasburicase trước khi bắt đầu hóa trị và đôi khi trước liệu pháp miễn dịch (chẳng hạn như kháng thể đơn dòng đặc hiệu kép hoặc tế bào CAR-T) để bảo vệ thận khỏi bị tổn thương do axit uric. Bệnh nhân cần được bù dịch đường tĩnh mạch đủ nhiều để đạt lượng lượng nước tiểu ít nhất là 100 mL/giờ trước khi điều trị. Bệnh nhân cũng nên dùng allopurinol ít nhất 2 ngày trước và trong quá trình hóa trị; đối với những bệnh nhân có lượng tế bào cao, có thể tiếp tục dùng phác đồ này trong 10 ngày đến 14 ngày sau khi điều trị. Rasburicase là một enzym oxy hóa axit uric thành allantoin (một phân tử dễ hòa tan hơn) và được cung cấp với liều 0,15 đến 0,2 mg/kg đường tĩnh mạch trong 30 phút mỗi ngày một lần trong 5 đến 7 ngày, thường bắt đầu từ 4 đến 24 giờ trước khi điều trị hóa trị liệu đầu tiên. Tác dụng phụ có thể bao gồm sốc quá mẫn, tan huyết, hemoglobin niệu và methemoglobinemia.

Có sẵn các hướng dẫn về đánh giá và xử trí hội chứng ly giải khối u (1, 2).

Hội chứng giải phóng Cytokine (CRS) có liên quan đến nhưng khác với hội chứng ly giải u. Hội chứng giải phóng cytokine xảy ra khi một số lượng lớn tế bào miễn dịch được kích hoạt và giải phóng các cytokine gây viêm, bao gồm interleukin (IL)-6 và interferon gamma. Đây là biến chứng thường gặp của các liệu pháp miễn dịch như kháng thể đơn dòng đặc hiệu kép hoặc tế bào CAR-T (3).

Các biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, mệt mỏi, chán ăn, đau cơ và khớp, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, phát ban và đau đầu. Có thể xảy ra thở nhanh, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, run, khả năng phối hợp kém, co giật và mê sảng.

Triệu chứng thường gặp

• Thiếu oxy

• Tăng chênh lệch huyết áp

• Tăng hoặc giảm cung lượng tim

• Tăng nitơ urê máu (BUN), D-dimer, men gan và bilirubin

• Nồng độ Fibrinogen thấp

Phân mức độ Hội chứng giải phóng cytokine (4) như sau:

• Độ 1: Các triệu chứng (ví dụ như sốt, buồn nôn, mệt mỏi, đau đầu, đau cơ, mỏi mệt) không đe dọa tới tính mạng và chỉ cần điều trị triệu chứng.

• Độ 2: Các triệu chứng bao gồm tình trạng hạ oxy đòi hỏi và đáp ứng với can thiệp vừa phải bằng cách bổ sung oxy lên đến 40% lượng oxy hít vào (FiO2) hoặc tình trạng hạ huyết áp đáp ứng với truyền dịch hoặc thuốc làm co mạch liều thấp. Những bất thường này đại diện cho độc tính cơ quan i độ 2.

• Độ 3: Các triệu chứng bao gồm tình trạng hạ oxy đòi hỏi và đáp ứng với can thiệp tích cực bằng cách bổ sung oxy ≥ 40% FiO2 hoặc hạ huyết áp đòi hỏi liều cao hoặc nhiều thuốc co mạch, cho thấy độc tính ở cơ quan độ 3 hoặc tăng đáng kể xét nghiệm chức năng gan, cho thấy tình trạng tăng transaminase độ 4.

• Độ 4: Các triệu chứng đe dọa tính mạng, bao gồm nhu cầu hỗ trợ thở máy, cho thấy tình trạng nhiễm độc cơ quan mức độ 4 (không bao gồm tăng transaminase).

• Độ 5: Tử vong

Liệu pháp điều trị CRS mức độ thấp (tức là độ 1) có tính hỗ trợ. CRS độ trung bình (tức là độ 2 và độ 3) cần phải điều trị bằng liệu pháp oxy và truyền dịch cùng một hoặc nhiều loại thuốc chống hạ huyết áp để tăng huyết áp. CRS mức độ trung bình và nặng (tức là độ 3 và độ 4) được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroid. Tocilizumab, một kháng thể đơn dòng kháng interleukin-6 (IL-6), cũng được sử dụng trong CRS nặng.

Hội chứng nhiễm độc thần kinh liên quan đến tế bào hiệu lực miễn dịch (ICANS) là một hội chứng tâm thần kinh có thể xảy ra ở một số bệnh nhân ung thư được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch. Tình trạng này xảy ra ở một số nhưng không phải tất cả bệnh nhân mắc hội chứng giải phóng cytokine và được gọi là hội chứng bệnh não giải phóng cytokine (CRES). Các triệu chứng bao gồm lú lẫn, mức độ ý thức giảm sút, rối loạn chú ý, lờ đờ, thay đổi trạng thái tinh thần, mê sảng, chóng mặt, co thắt cơ và yếu cơ (4).

Có thể kiểm soát độc tính thần kinh nhẹ bằng cách hỗ trợ. Nhiễm độc thần kinh nặng hơn cần điều trị bằng dexamethasone hoặc methylprednisolone. Bệnh nhân bị nhiễm độc thần kinh nặng có thể cần được điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt.

1. 1. Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al: Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. Br J Haematol 149(4):578–586, 2010. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08143.x

2. 2. Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al: Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 26(16):2767–2778, 2008. doi: 10.1200/JCO.2007.15.0177

3. 3. Shi X, Wu H: Recent advances in the prevention and management of cytokine release syndrome after chimeric antigen receptor T-cell therapy. European Journal of Inflammation 2022;20. doi:10.1177/1721727X221078727

4. 4. Lee DW, Santomasso BD, Locke FL, et al: ASTCT consensus grading for cytokine release syndrome and neurologic toxicity associated with immune effector cells. Biol Blood Marrow Transplant 25(4):625–638, 2019. doi: 10.1016/j.bbmt.2018.12.758