Tăng thân nhiệt ác tính là tình trạng tăng thân nhiệt đe dọa đến tính mạng, thường là kết quả của đáp ứng tăng chuyển hóa đối với việc sử dụng đồng thời thuốc giãn cơ loại khử cực và thuốc gây mê toàn thân có khả năng gây mê dễ bay hơi. Các biểu hiện có thể bao gồm cứng cơ, tăng thân nhiệt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tiêu cơ vân, và nhiễm toan hô hấp và chuyển hóa. Chẩn đoán theo lâm sàng; bệnh nhân có nguy cơ có thể được kiểm tra độ nhạy cảm. Các phương pháp điều trị ưu tiên cao nhất là làm mát nhanh chóng và các biện pháp hỗ trợ tích cực bao gồm cả việc sử dụng dantrolene.
Thuốc giãn cơ có liên quan thường là succinylcholine; gây mê dạng hít thường là halothane, nhưng các thuốc gây mê khác (như isoflurane, sevoflurane, desflurane) cũng có thể có liên quan. Sự kết hợp thuốc này gây ra một phản ứng tương tự ở một số bệnh nhân bị chứng loạn dưỡng cơ và loạn lực cơ. Mặc dù tăng thân nhiệt ác tính có thể phát triển sau lần tiếp xúc đầu tiên với các thuốc này, trung bình sau 3 lần phơi nhiễm.
(Xem thêm Tổng quan về Bệnh nhiệt.)
Sinh lý bệnh của tăng thân nhiệt ác tính
Tăng thân nhiệt ác tính ảnh hưởng đến khoảng 1/20.000 người. Tính nhạy cảm mang tính di truyền, với di truyền nhiễm sắc thể thường và sự xâm nhập đột biến. Thông thường nhất là, đột biến gây bệnh ảnh hưởng đến thụ thể ryanodine của cơ xương; tuy nhiên, > 22 đột biến gây bệnh khác đã được xác định.
Cơ chế này có thể liên quan đến thoát calci từ lưới nội chất của tế bào cơ xương do chất gây mê ở những bệnh nhân nhạy cảm. Kết quả là Ca phản ứng sinh hóa được đẩy nhanh, gây co thắt cơ nghiêm trọng và tăng tốc độ chuyển hóa, dẫn đến tình trạng toan hô hấp và chuyển hóa. Để đáp ứng với toan hóa, bệnh nhân thở nhanh chỉ là cơ chế bù một phần.
Các biến chứng
Tăng kali máu, nhiễm toan hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa, hạ canxi máu và globin cơ niệu kịch phát có tăng creatine kinase và myoglobin huyết có thể xảy ra, cũng như các bất thường về đông máu, bao gồm cả đông máu rải rác trong lòng mạch.
Các triệu chứng và dấu hiệu của tăng thân nhiệt ác tính
Tăng thân nhiệt ác tính có thể phát triển trong khi gây mê hoặc giai đoạn sớm sau phẫu thuật. Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào loại thuốc được sử dụng và tính nhạy cảm của bệnh nhân. Sự cứng cơ, đặc biệt là ở hàm, thường là dấu hiệu đầu tiên, tiếp theo là nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp khác, thở nhanh, nhiễm toan, sốc và tăng thân nhiệt. Tăng CO2 (phát hiện qua sự gia tăng carbon dioxide [CO2] cuối thì thở ra) có thể là một dấu hiệu sớm. Nhiệt độ thường ≥ 40°C và có thể cực kỳ cao (nghĩa là > 43°C). Nước tiểu có thể có màu nâu hoặc có máu nếu xảy ra globin cơ niệu kịch phát và myoglobin niệu.
Chẩn đoán tăng thân nhiệt ác tính
Đánh giá lâm sàng
xét nghiêm tìm biến chứng
Đánh giá độ nhạy cảm đối với những người có nguy cơ
Chẩn đoán là nghi ngờ bởi sự xuất hiện của các triệu chứng điển hình và các dấu hiệu trong vòng 10 phút, đôi khi, vài giờ sau khi bắt đầu gây mê đường hô hấp (1). Chẩn đoán sớm có thể được tạo điều kiện bằng cách nhận biết nhanh chóng triệu chứng cứng hàm, thở nhanh, nhịp tim nhanh và gia tăng CO2.
Không có xét nghiệm khẳng định ngay lập tức nhưng bệnh nhân nên được xét nghiệm tìm các biến chứng, bao gồm điện tâm đồ, xét nghiệm máu (CBC với tiểu cầu, điện giải, BUN, creatinine, CK, Ca, PT, PTT, fibrinogen, d-dimer), và xét nghiệm nước tiểu tìm myoglobin niệu.
Các chẩn đoán khác phải được loại trừ. Nhiễm trùng quanh phẫu thuật có thể gây ra tăng thân nhiệt nhưng ít khi ngay sau khi gây mê. Gây tê không thích hợp có thể làm tăng trương lực cơ và nhịp tim nhanh nhưng không tăng nhiệt độ. Bão giáp và u tủy thượng thận hiếm khi biểu hiện ngay sau khi gây mê.
Thử nghiệm tính nhạy cảm
Thử nghiệm độ nhạy cảm đối với tăng thân nhiệt ác tính được khuyến cáo cho những người có nguy cơ dựa trên tiền sử gia đình rối loạn hoặc tiền sử cá nhân của một phản ứng bất lợi nặng hoặc không đặc trưng đối với gây mê toàn thân. Các xét nghiệm kiểm tra hợp chất halothane caffeine (CHCT) là chính xác nhất. Nó đánh giá phản ứng của một mẫu mô cơ với caffeine và halothane. Xét nghiệm về di truyền cũng dễ dàng thực hiện nhưng có thể bị hạn chế dựa trên loại đột biến được phát hiện.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al: Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 76:655-664, 2021 doi: 10.1111/anae.15317
Điều trị tăng thân nhiệt ác tính
Các biện pháp làm mát nhanh và hỗ trợ
Dantrolene
Điều quan trọng là làm mát bệnh nhân một cách nhanh chóng và hiệu quả nhất (xem Say nắng: Điều trị) có thể để ngăn ngừa tổn thương hệ thần kinh trung ương và cũng để cung cấp cho bệnh nhân điều trị hỗ trợ để điều chỉnh các bất thường chuyển hóa. Kết quả tốt nhất khi điều trị bắt đầu trước khi cứng cơ toàn thân và trước khi tiêu cơ vân xuất hiện, tăng thân nhiệt nghiêm trọng và đông máu rải rác nội mạch. Dantrolene 2,5 mg/kg đường tĩnh mạch trong 5 phút nếu cần thiết, liều tổng cộng 10 mg/kg được cho thêm vào các biện pháp làm mát thông thường. Liều dantrolene được định lượng dựa trên nhịp tim và CO2 cuối thì thở ra. Ở một số bệnh nhân, đặt nội khí quản (xem Thành lập và kiểm soát đường thở/Đặt nội khí quản), gây tê liệt và hôn mê được yêu cầu kiểm soát các triệu chứng và cung cấp chăm sóc hỗ trợ. Benzodiazepine được tiêm tĩnh mạch, thường ở liều cao, có thể được sử dụng để kiểm soát sự kích thích. Tăng thân nhiệt ác tính có tỷ lệ tử vong cao và có thể không đáp ứng ngay cả khi đã điều trị sớm và tích cực.
Phòng ngừa tăng thân nhiệt ác tính
Gây tê tại chỗ hoặc theo vùng được ưa thích hơn gây mê toàn thân khi có thể. Cần tránh các thuốc gây mê có tiềm năng và thuốc giãn cơ dạng khử cực ở những bệnh nhân dễ nhạy cảm và những người có tiền sử gia đình mạnh. Dantrolene nên có sẵn.
Những điểm chính
Tăng thân nhiệt ác tính phát sinh ở những bệnh nhân bền vững về mặt di truyền, những người đã tiếp xúc (thường là nhiều lần) đồng thời với thuốc giãn cơ khử cực và thuốc mê toàn thân dạng hít mạnh, dễ bay hơi.
Các biến chứng có thể bao gồm tăng kali máu, nhiễm toan hô hấp và chuyển hoá, hạ canxi máu, tiêu cơ vân, và DIC.
Nghi ngờ chẩn đoán nếu bệnh nhân phát triển cứng hàm, nhịp tim nhanh, tăng CO2 cuối thì thở ra trong vài phút hoặc vài giờ đồng hồ sau khi gây mê đường hô hấp được bắt đầu.
Điều trị bằng làm mát sớm và tích cực, dantrolene IV.
Xét nghiệm cho những người có nguy cơ bằng xét nghiệm di truyền hoặc sinh thiết cơ.
