Bệnh do trypanosoma châu Phi ở người là bệnh nhiễm trùng đơn bào của loài Trypanosoma brucei, lây truyền qua vết cắn của ruồi xê xê. Bao gồm các triệu chứng: ban sẩn ngoài da, sốt thất thường, đau đầu, rét run, phù nề, nổi hạch, và có thể gặp viêm não màng não nặng. Chẩn đoán bằng cách tìm ký sinh trùng trong máu, chọc hút hạch lympho, dịch não tủy hoặc đôi khi bằng các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Điều trị bằng fexinidazole, suramin, pentamidine, melarsoprol hoặc eflornithine, tùy thuộc vào phân loài lây nhiễm, giai đoạn lâm sàng và tình trạng sẵn có của thuốc.
Bệnh do trypanosoma châu Phi ở người do Trypanosoma brucei gambiense ở Tây và Trung Phi và T. brucei rhodesiense ở Đông Phi gây ra; cả hai loài đều là loài đặc hữu ở Uganda. Trypanosoma brucei gambiense chiếm 98% tổng số trường hợp trypanosomiasis ở Châu Phi và T. brucei rhodesiense chiếm 2%. Bệnh do Trypanosoma châu Phi đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đặt mục tiêu thanh toán và nhờ nỗ lực kiểm soát, đã giảm đáng kể (> 95%) số ca bệnh được báo cáo trên toàn thế giới. Vào năm 2021, khoảng 800 trường hợp kết hợp đã được báo cáo cho WHO, trong đó hơn 90% do T. b. gambiense (xem WHO: Bệnh do trypanosoma ở người châu Phi). Trung bình, 1 trường hợp được chẩn đoán ở Mỹ mỗi năm, luôn xảy ra ở những du khách quay trở lại Mỹ từ các vùng lưu hành dịch bệnh.
Ký sinh trùng được lây truyền qua ruồi tsetse và có khả năng lây truyền từ mẹ sang thai nhi. Hiếm khi sự lây truyền qua đường máu; nhưng về mặt lý thuyết, nó có thể lây truyền qua con đường ghép tạng.
Một loài trypanosome khác, Trypanosoma cruzi, là đặc hữu ở Nam và Trung Mỹ và nguyên nhân Bệnh Chagas (Bệnh sán lá gan Mỹ).
Sinh lý bệnh của trypanosomiasis châu Phi
Trypomastigotes được gây nhiễm bởi ruồi tsetse biến đổi thành trypomastigotes trong máu, được nhân lên cùng với sự phân chia hạch và lây lan qua con đường bạch huyết và máu sau khi tiêm. Số lượng Trypomastigotes trong máu tiếp tục nhân lên cho đến khi các kháng thể đặc hiệu được tạo ra bởi cơ thể vật chủ nhằm làm giảm mạnh lượng ký sinh trùng. Tuy nhiên, một tập hợp các ký sinh trùng thoát khỏi sự hủy hoại của hệ miễn dịch bởi sự thay đổi trong glycoprotein bề mặt biến thể của chúng và bắt đầu một chu trình nhân mới. Chu trình nhân lên và ly giải được lặp đi lặp lại.
Vào thời kỳ sau của bệnh vảy nến châu Phi, trypanosome xuất hiện trong tổ chức dịch kẽ của nhiều cơ quan, bao gồm cơ tim và thậm chí là cả hệ thần kinh trung ương. Chu kỳ được tiếp tục khi ruồi tsetse cắn người hoặc động vật bị nhiễm bệnh.
Con người là nguồn bệnh chính của T. b. gambiense, nhưng loài này cũng có thể cư trú trên động vật. Động vật hoang dã là nguồn bệnh chính của T. b. rhodesiense.
Hình ảnh từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Y tế Toàn cầu, Phòng Các bệnh Ký sinh trùng và Sốt rét.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh do trypanosoma Châu Phi
Bệnh do Trypanosoma trải qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn ở da
Bạch huyết
Hệ thần kinh trung ương
Giai đoạn ở da
Nốt sần tiến triển tại chỗ ruồi đốt từ vài ngày tới 2 tuần. Nó tiến triển thành nốt đỏ, đau, cứng có thể loét (săng trypanosomal).
Bạch huyết
Giai đoạn này thường diễn ra vài tháng khi nhiễm T. b. gambiense, nhưng chỉ trong thời gian vài tuần với T. b. rhodesiense, sốt thất thường, đau đầu, rét run, đau cơ và khớp và sưng phù mặt thoáng qua là các triệu chứng xuất hiện tăng dần. Có thể gặp cả dạng tổn thương da như hồng ban, ban xuất tiết. Tổn thương dạng này dễ nhận thấy nhất ở những bệnh nhân da sáng màu. Hạch sưng to.
Dấu hiệu Winterbottom (hạch to ở tam giác cổ sau) là dấu hiệu điển hình của bệnh ngủ do T. b. gambiense.
Hệ thần kinh trung ương (CNS)
Ở dạng Gambian, giai đoạn này thường xuất hiện từ vài tháng đến vài năm sau khởi phát. Ở dạng Rhodesian, bệnh khởi phát rầm rộ hơn, và thâm nhiễm vào hệ thần kinh thường xuất hiện trong vòng vài tuần.
Tình trạng liên quan đến hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến đau đầu dai dẳng, mất khả năng tập trung, thay đổi hành vi (mệt mỏi tăng dần và thờ ơ), ngủ ngày, run, mất thăng bằng và cuối cùng là hôn mê.
Nếu không được điều trị, tử vong trong vòng vài tháng đối với người nhiễm T. b. rhodesiense, và trong năm thứ 2 hoặc thứ 3 với T. b. gambiense. Bệnh nhân không được điều trị sẽ tử vong vì hôn mê do suy kiệt hoặc nhiễm trùng thứ phát.
Chẩn đoán bệnh do trypanosoma châu Phi
Quan sát trên kính hiển vi quang học mẫu máu (kéo lam mỏng hoặc dày đều được) hoặc dịch khác
Chẩn đoán bệnh do Trypanosoma bằng cách tìm Trypanosoma trong dịch ở săng (một dạng của tổn thương ở da), chọc hút hạch, máu, tủy xương, hoặc, trong suốt thời kỳ cuối của bệnh, dịch não tủy. Bệnh phẩm được ưu tiên dùng trong chẩn đoán là tiêu bản máu đàn với T. b. rhodesiense và dịch chọc hút hạch từ hạch quá sản với T. b. gambiense. Soi tươi tìm ký sinh trùng còn chuyển động trong lam ướt và sau cố định, nhuộm Giêm sa bệnh phẩm. Số lượng trypanosoma trong máu thường thấp, và các kỹ thuật định lượng (ly tâm, ly tâm trao đổi anion, kỹ thuật lấy cặn chất lượng) sẽ làm tăng độ nhạy của xét nghiệm.
Xét nghiệm tìm kháng thể thường không hữu ích trên lâm sàng do chuyển đảo huyết thanh xảy ra sau khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, với T. b. gambiense xét nghiệm ngưng kết thẻ có hiệu quả trong việc khám sàng lọc để xác định bệnh nhân cần lấy mẫu xét nghiệm kính hiển vi.
Chọc dịch não tủy nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân mắc bệnh ngủ châu Phi. Với xét nghiệm dịch não tủy, áp lực dịch não tủy có thể tăng, tăng bạch cầu lympho (≥ 6 tế bào/mcL), tăng protein toàn phần và IgM không đặc hiệu. Ngoài trypanosome, các tế bào Mott điển hình (các tế bào trong huyết tương với không bào của tế bào chất có chứa globulin miễn dịch [kháng thể Russell]) có thể hiện diện.
Các kết quả xét nghiệm khác không đặc hiệu bao gồm thiếu máu, tăng bạch cầu đơn nhân và tăng nồng độ IgM.
Điều trị bệnh do trypanosoma Châu Phi
Điều trị bệnh do trypanosoma châu Phi được hướng dẫn theo loài và giai đoạn bệnh.
Nếu không có thương tổn ở CNS, fexinidazole hoặc cách khác là pentamidine cho T. b. gambiense; suramin cho T. b. rhodesiense
Khi có thương tổn ở CNS, fexinidazole cho T. b. gambiense; eflornithine (nếu có) đơn độc hoặc kết hợp với nifurtimox, hoặc melarsoprol (nếu không có eflornithine), đối với T. b. gambiense; melarsoprol cho T. b. rhodesiense
Fexinidazole là lựa chọn điều trị đầu tiên cho T. b. gambiense không nặng, có hoặc không có thương tổn ở CNS. (Xem World Health Organization.) Fexinidazole được cho uống 1 lần/ngày trong 10 ngày với liều sau:
Đối với bệnh nhân ≥ 35 kg: 1800 mg/ngày trong giai đoạn tấn công (4 ngày), tiếp theo là 1200 mg/ngày trong giai đoạn duy trì (6 ngày)
Đối với bệnh nhân từ 20 đến 34 kg: 1200 mg/ngày trong giai đoạn tấn công (4 ngày), tiếp theo là 600 mg/ngày trong giai đoạn duy trì (6 ngày)
Tiêu chuẩn điều trị ngoại trú bằng fexinidazole bao gồm tuân thủ việc dùng thuốc đáng tin cậy, không có rối loạn tâm thần và trọng lượng cơ thể ≥ 35 kg.
Tiêu chuẩn điều trị nội trú bao gồm bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
Trọng lượng cơ thể < 35 kg
Có nguy cơ tuân thủ kém
Tiền sử rối loạn tâm thần (để theo dõi các phản ứng tâm thần kinh)
Bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nặng cần phải được đánh giá bằng cách chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy (CSF). Bệnh nhân mắc bệnh nặng (số lượng bạch cầu ≥ 100 tế bào/microL trong CSF), không thể chọc dò tủy sống hoặc những người không thể điều trị bằng fexinidazole cần phải được điều trị như nêu dưới đây.
Không có thương tổn ở hệ thần kinh trung ương (CNS)
Fexinidazole là lựa chọn điều trị đầu tiên cho T. b. gambiense không nặng mà không có thương tổn ở CNS.
Pentamidine và suramin có hiệu quả chống lại các giai đoạn chảy máu của cả hai phân loài T. brucei nhưng không vượt qua hàng rào máu não và không hữu ích đối với nhiễm trùng thần kinh trung ương.
Pentamidine được dùng cho T. b. gambiense ở những bệnh nhân không được điều trị bằng fexinidazole.
Suramin là thuốc duy nhất có tác dụng đối với giai đoạn tan máu của T. b. rhodesiense. Suramin không được dùng để điều trị T. b. gambiense, bởi vì mặc dù có khả năng hiệu quả, nhưng nó có liên quan đến các tác dụng phụ, bao gồm buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, chứng tăng cảm, bệnh thần kinh ngoại biên, nhiễm độc thận, nổi mề đay và ngứa. Ngoài ra, phản ứng quá mẫn nghiêm trọng có thể xảy ra ở bệnh nhân đồng nhiễm Onchocerca volvulus, là loài đặc hữu ở nhiều vùng của Tây Phi T. b. gambiense xảy ra.
Liều lượng của pentamidine là 4 mg/kg tiêm bắp hoặc theo đường tĩnh mạch mỗi ngày một lần trong 7 đến 10 ngày.
Liều thử nghiệm ban đầu của suramin (có sẵn từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh [CDC]) 100 mg tiêm tĩnh mạch (để loại trừ quá mẫn) sau đó là 20 mg/kg (tối đa 1 g) tiêm tĩnh mạch vào các ngày 1, 3, 7, 14 và 21.
Có thương tổn ở hệ thần kinh trung ương (CNS)
Fexinidazole là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên cho bệnh không nặng có thương tổn ở hệ thần kinh trung ương do T. b. gambiense.
Khi có sẵn, eflornithine 100 mg/kg theo đường tĩnh mạch 6 giờ một lần trong 14 ngày được sử dụng cho bệnh nặng có liên quan đến hệ thần kinh trung ương do T. b. gambiense (eflornithine không có hiệu quả đối với T. b. rhodesiense). WHO khuyến nghị dùng eflornithine 200 mg/kg theo đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần trong 7 ngày phối hợp với nifurtimox 5 mg/kg đường uống x 3 lần/ngày trong 10 ngày (1). Eflornithine (100 mg/kg theo đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần trong 14 ngày) có thể được dùng đơn trị liệu khi không có nifurtimox hoặc bị chống chỉ định và khi không thể dùng fexinidazole. Tác dụng phụ của eflornithine bao gồm các triệu chứng đường tiêu hóa, ức chế tủy xương và co giật. Tác dụng bất lợi thường gặp của nifurtimox là chán ăn, buồn nôn, nôn, sụt cân, viêm đa dây thần kinh, đau đầu, chóng mặt và hoa mắt.
Melarsoprol, một loại arsenic hữu cơ, thường được sử dụng ở các nước châu Phi vì sự khan hiếm của eflornithine, mặc dù tác dụng phụ có thể nặng và đe dọa tính mạng. Liều Melarsoprol:
Với T. b. gambiense: 2,2 mg/kg (liều tối đa 180 mg) theo đường tĩnh mạch x 1 lần/ngày trong 10 ngày
Với T. b. rhodesiense: 2-3,6 mg/kg tiêm tĩnh mạch một lần/ngày trong 3 ngày; sau 7 ngày, dùng liều 3,6 mg/kg một lần/ngày trong 3 ngày, sau 7 ngày thì lặp lại liều lượng này trong 3 ngày nữa
Tại Hoa Kỳ, eflornithine, nifurtimox và melarsoprol có thể được lấy từ CDC.
Các phác đồ thay thế đã được đề xuất cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng đến hệ thần kinh trung ương. Các xét nghiệm theo dõi định kỳ, cần làm xét nghiệm dịch não tủy 6 tháng một lần (sớm hơn nếu triệu chứng tái phát) trong 2 năm.
Tác dụng phụ nghiêm trọng của melarsoprol bao gồm các phản ứng của hệ thần kinh, viêm da tróc da, độc tính tim mạch (cao huyết áp, loạn nhịp tim, suy tim) và tăng đường huyết, độc tính thận của các chất arsenic.
Corticosteroid đã được sử dụng để làm giảm nguy cơ phản ứng hệ thần kinh.
Không có thử nghiệm chữa khỏi bệnh. Sau điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi tái phát trong 24 tháng. Tái phát các triệu chứng đòi hỏi phải kiểm tra lại CSF để tìm ký sinh trùng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. World Health Organization: WHO publishes new guidelines for the treatment of sleeping sickness; August 2019.
Phòng ngừa bệnh do trypanosoma Châu Phi
Phòng bệnh bao gồm: tránh các vùng lưu hành đặc hiệu và bảo vệ chống lại ruồi tsetse.
Khách du lịch đến các công viên vui chơi nên mặc quần dài và áo dài tay (ruồi tsetse có thể đốt qua quần áo mỏng) với màu sắc trung tính pha lẫn với màu nền xung quanh và nên sử dụng chất chống côn trùng mặc dù hiệu quả không cao.
Pentamidine có thể giúp ngăn ngừa nhiễm T. b. gambiense, nhưng nó có thể gây hại đến tế bào beta của tuyến tụy làm phóng thích insulin gây hạ đường huyết và gây bệnh tiểu đường về sau; do đó, không còn được sử dụng để điều trị dự phòng.
Những điểm chính
Bệnh do Trypanosoma Châu Phi là do Trypanosoma brucei gambiense ở Tây và Trung Phi và bởi T. b. rhodesiense ở Đông Phi; ruồi tsetse là véc tơ truyền bệnh chính.
Có 3 giai đoạn của bệnh: giai đoạn da, giai đoạn máu và bạch huyết, giai đoạn hệ thần kinh (bệnh ngủ).
Chẩn đoán bằng cách sử dụng kính hiển vi quang học quan sát mẫu máu (tiêu bản mỏng hoặc dày) hoặc mẫu dịch khác.
Việc điều trị thay đổi theo từng loài và giai đoạn bệnh.
Không có tổn thương hệ thần kinh trung ương, dùng fexinidazole hoặc, thay vào đó là, pentamidine cho T. b. gambiense và suramin cho T. b. rhodesiense.
Khi có thương tổn ở CNS, dùng fexinidazole cho T. b. gambiense không nặng; eflornithine (nếu có) đơn trị liệu hoặc phối hợp với nifurtimox, hoặc melarsoprol (nếu không có eflornithine), cho T. b. gambiense; và melarsoprol cho T. b. rhodesiense.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
