Tại Hoa Kỳ, khoảng một nửa số trường hợp mang thai là ngoài ý muốn. Khoảng 40% trường hợp mang thai ngoài ý muốn kết thúc bằng phá thai bằng thuốc; 90% thủ thuật được thực hiện trong tam cá nguyệt thứ nhất.
Tại Hoa Kỳ, việc phá thai đối với thai nhi còn sống được quy định bởi các hạn chế cụ thể của tiểu bang (ví dụ: thời gian chờ đợi bắt buộc, giới hạn tuổi thai). Ở những quốc gia nơi mà phá thai là hợp pháp, phá thai thường là an toàn và ít có biến chứng. Trên toàn thế giới, 13% số ca bà mẹ tử vong là thứ phát do phá thai không an toàn (1), và phần lớn số ca tử vong này xảy ra ở các quốc gia nơi phá thai là bất hợp pháp.
Cần xác định tình trạng thai kỳ trước khi tiến hành phá thai. Thông thường, tuổi thai được xác định bằng siêu âm, nhưng đôi khi bệnh sử và khám thực thể được sử dụng để ước tính tuổi thai trong ba tháng đầu của thai kỳ. Cần đánh giá thêm nếu phụ nữ đang ở tam cá nguyệt thứ 2 và có các yếu tố nguy cơ gây biến chứng, ví dụ như nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo cộng với tiền sử sẹo tử cung.
Chấm dứt thai kỳ có thể được khẳng định bằng cách quan sát trực tiếp việc loại bỏ trong buồng tử cung dưới siêu âm sử dụng trong suốt quá trình làm thủ thuật. Nếu siêu âm không được sử dụng trong thủ thuật, có thể xác nhận việc phân giải thai bằng cách đo định lượng nồng độ gonadotropin màng đệm beta-người (beta-hCG) trong huyết thanh trước và sau thủ thuật; giảm > 50% sau 1 tuần xác nhận độ phân giải.
Thuốc kháng sinh có hiệu quả chống các bệnh nhiễm trùng đường sinh sản (bao gồm cả chlamydia) cần phải được dùng cho bệnh nhân vào ngày phá thai. Theo truyền thống, doxycycline được sử dụng; 200 mg được đưa ra trước khi làm thủ thuật. Sau thủ thuật, globulin miễn dịch Rho(D) được chỉ định ở phụ nữ có máu Rh âm tính.
Phá thai trong tam cá nguyệt đầu tiên chỉ cần gây tê cục bộ, nhưng các bác sĩ lâm sàng đã qua đào tạo về sử dụng thuốc gây mê cũng có thể đề nghị thêm an thần. Đối với phá thai muộn hơn, cần phải có sự an thần sâu hơn.
Tránh thai (tất cả các hình thức) có thể bắt đầu ngay lập tức sau khi phá thai được thực hiện < 28 tuần.
Tài liệu tham khảo
1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011 doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
Các phương pháp phá thai tự chọn
Các phương pháp phổ biến để nạo phá thai là
Đưa dụng cụ hút nạo thông qua âm đạo
Gây sảy thai bằng thuốc (thuốc để kích thích các cơn co tử cung)
Phương pháp được sử dụng phụ thuộc một phần vào tuổi thai. Sơ tán bằng dụng cụ có thể được sử dụng cho hầu hết các trường hợp mang thai. Thuốc có thể được sử dụng cho một số trường hợp mang thai < 11 tuần hoặc > 15 tuần. Phá thai bằng thuốc thực hiện trước 11 tuần có thể được thực hiện trên cơ sở điều trị ngoại trú. Bệnh nhân phá thai bằng thuốc sau 11 tuần cần được theo dõi vì có thể ra máu nhiều.
Phẫu thuật tử cung (thủ thuật mở tử cung hoặc cắt bỏ tử cung) là biện pháp cuối cùng, thường được tránh và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Thủ thuật mở tử cung cũng gây ra vết sẹo tử cung, dẫn đến dễ vỡ ở những lần mang thai sau đó.
Nạo bằng dụng cụ
Thông thường ở giai đoạn < 14 tuần, phương pháp nong và nạo hút (D & C) buồng tử cung được thực hiện, thường xuyên sử dụng ống thông hút đường kính lớn, được đưa vào tử cung.
Khi < 9 tuần, hút chân không bằng tay (MVA) có thể được sử dụng. Thiết bị MVA là cầm tay, không yêu cầu nguồn điện, và êm hơn thiết bị hút chân không điện (EVA). MVA cũng có thể được sử dụng để quản lý sẩy thai tự nhiên trong thai sớm. Sau 9 tuần, EVA được sử dụng; nó liên quan đến việc gắn một ống thông vào một nguồn chân không có cắm điện.
Ở tuần thứ 14 đến tuần thứ 24 thường sử dụng nong và nạo (D & E). Kẹp được sử dụng để tháo gỡ các phần và lấy bỏ bào thai, và một ống thông hút được sử dụng để hút nước ối, nhau thai, và các mảnh vỡ của bào thai. D & E đòi hỏi nhiều kỹ năng hơn và cần được đào tạo nhiều hơn so với các phương pháp nạo bằng dụng cụ khác.
Thông thường, việc tăng dần kích cỡ của vật nong được sử dụng để làm giãn rộng cổ tử cung trước khi làm thủ thuật. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi thai nhi và số lần có thai, bác sĩ lâm sàng có thể cần sử dụng loại vật gây giãn nở khác nhau hoặc thêm vào cùng với dụng cụ nong để giảm thiểu thấp nhất tổn thương cổ tử cung do dụng cụ nong gây ra. Các lựa chọn bao gồm
Thuốc tương tự prostaglandin E1 (misoprostol)
Chất thẩm thấu làm giãn như laminaria (thân rong biển khô)
Misoprostol làm giãn cổ tử cung bằng cách kích thích phóng thích prostaglandin. Misoprostol thường được ngậm 2 đến 4 giờ trước khi làm thủ thuật.
Thuốc giãn nở thẩm thấu có thể được chèn vào cổ tử cung và để ≥ 4 giờ (thường là qua đêm nếu mang thai > 18 tuần). Chất thẩm thấu làm giãn thường được sử dụng ở giai đoạn thai > 16 tuần tới 18 tuần.
Phá thai bằng thuốc
Phá thai bằng thuốc có thể áp dụng cho trường hợp thai < 11 tuần hoặc > 15 tuần. Nếu bệnh nhân bị thiếu máu nặng, phá thai bằng thuốc ở thời điểm > 15 tuần chỉ nên thực hiện ở bệnh viện để có thể truyền máu khi cần.
Tại Hoa Kỳ từ năm 2014 đến 2017, phá thai bằng thuốc chiếm 53% số ca phá thai được thực hiện ở < 11 tuần 1.
Đối với thai < 10 tuần, phác đồ bao gồm mifepristone chẹn thụ thể progesterone (RU 486) và misoprostol tương tự prostaglandin E1, như sau:
Mifepristone 200 mg đường uống, tiếp theo là misoprostol 800 mcg sau khi uống 24 đến 48 giờ (đối với phụ nữ mang thai từ 9 đến 11 tuần, uống thêm misoprostol 800 mcg sau uống 4 giờ)
Cả mifepristone và misoprostol đều có thể được bệnh nhân tự sử dụng và không cần được cho dùng tại phòng khám hoặc tại bệnh viện.
Mifepristone 200 mg và liều duy nhất misoprostol 800 mcg có hiệu quả khoảng 95% đối với thai kỳ từ 8 tuần đến 9 tuần và hiệu quả 87% đến 92% đối với thai kỳ > 9 tuần đến 11 tuần (2). Hiệu quả sau 9 tuần mang thai được cải thiện khi dùng thêm liều misoprostol 800 mcg.
Tình trạng không còn thai có thể được xác nhận bằng một trong những đặc điểm sau:
Theo dõi bằng siêu âm
Đo beta-hCG vào ngày dùng thuốc và 1 tuần sau đó
Xét nghiệm nước tiểu thử thai sau khi dùng thuốc 5 tuần
Sau 15 tuần, việc dùng thuốc gây sảy thai diễn ra tại phòng khám hoặc tại bệnh viện. Điều trị trước bằng mifepristone 200 mg trước khi gây chuyển dạ 24 đến 48 giờ làm giảm thời gian gây xảy thai. Prostaglandins được sử dụng để phá thai. Các lựa chọn bao gồm
Sản xuất E2 prostaglandin ở thận
Viên misoprostol đặt âm đạo và miệng
Tiêm bắp IM của prostaglandin F2-alpha (dinoprost tromethamine)
Liều misoprostol điển hình là 600 đến 800 mcg qua đường âm đạo, tiếp theo là 400 mcg ngậm mỗi 3 giờ cho đến 5 liều. Hoặc, có thể sử dụng hai 200-mcg viên thuốc âm đạo chứa misoprostol mỗi 6 giờ; phá thai xảy ra trong vòng 48 giờ trong gần 100% trường hợp.
Tác dụng phụ của prostaglandin bao gồm buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, tăng thân nhiệt, đỏ mặt, các triệu chứng ngất do thần kinh phế vị, co thắt phế quản, và ngưỡng nắm bắt giảm.
Tài liệu tham khảo về các phương thức
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
2. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017 doi:10.1363/psrh.12015
Các biến chứng của phá thai bằng thuốc
Biến chứng hiếm khi xảy ra với phá thai hợp pháp (biến chứng nghiêm trọng < 1%; tỷ lệ tử vong < <1/100.000). Tỉ lệ biến chứng tăng lên khi tuổi thai nhi tăng lên. Nhìn chung các biến chứng cao hơn so với những người có biện pháp tránh thai; tuy nhiên, tỷ lệ này thấp hơn 14 lần so với tỷ lệ sau khi sinh trẻ đủ tháng và tỷ lệ này đã giảm trong vài thập kỷ qua.
Các biến chứng nặng sớm chủ yếu bao gồm
Thủng tử cung (0,1%) hoặc ít thường xuyên hơn, ruột hoặc cơ quan khác do dụng cụ
Xuất huyết chủ yếu (0,06%) có thể là do chấn thương hoặc tử cung mất trương lực
Vết rách cổ tử cung (0,1 đến 1%), thường là vết rách ở cổ tử cung nhưng có thể nghiêm trọng hơn và cần phải sửa chữa
Gây tê toàn thân hay gây tê tại chỗ ít gây biến chứng nghiêm trọng.
Các biến chứng thường xảy ra nhất bao gồm
Chảy máu và nhiễm trùng nặng (0,1 đến 2%)
Các biến chứng muộn thường xảy ra do các mảnh nhau thai còn sót lại. Nếu xuất hiện chảy máu hoặc nghi ngờ nhiễm trùng, siêu âm khung chậu sẽ được thực hiện; các mảnh vỡ nhau thai có thể được nhìn thấy trên siêu âm. Viêm nhẹ thì được theo dõi thêm nhưng nếu nhiễm trùng ở mức trung bình hoặc trầm trọng thì viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng huyết có thể xảy ra. Mất khả năng sinh đẻ có thể là kết quả của chứng dính buồng tử cung (hội chứng Asherman) hoặc xơ hoá vòi tử cung do nhiễm trùng. Nong giãn cổ tử cung mạnh có thể làm cho cổ tử cung yếu không đủ sức giữ thai ở những lần có thai sau. Tuy nhiên, với các kỹ thuật dựa trên bằng chứng bao gồm hút nhẹ nhàng và chuẩn bị cổ tử cung đầy đủ, phá thai tự chọn được cho là sẽ không làm tăng nguy cơ trong những lần mang thai tiếp theo.
Các biến chứng tâm lý thường không xảy ra nhưng có thể xảy ra ở những phụ nữ mà
Đã có các triệu chứng tâm thần trước khi mang thai
Có tình cảm gắn bó với thai kỳ
Có sự hỗ trợ xã hội hạn chế hoặc cảm thấy bị kỳ thị bởi hệ thống hỗ trợ của họ
Những điểm chính
Khoảng 40% trường hợp mang thai ngoài ý muốn kết thúc bằng phá thai bằng thuốc.
Các phương pháp phá thai phổ biến là hút tử cung bằng dụng cụ sau khi nong cổ tử cung hoặc phá thai bằng thuốc (để gây co tử cung).
Trước khi thực hiện phá thai cần xác nhận người phụ nữ đang mang thai, và nếu có, hãy xác định tuổi thai dựa trên hỏi bệnh sử và khám lâm sàng và/hoặc siêu âm.
Để sơ tán bằng dụng cụ, thường sử dụng hút D & C khi thai < 14 tuần và D & E lúc 14 tuần đến 24 tuần, trước đó là làm giãn cổ tử cung bằng misoprostol hoặc bằng chất làm giãn thẩm thấu (ví dụ: laminaria).
Đối với dùng thuốc phá thai tự chọn khi thai < 11 tuần, cho dùng mifepristone, tiếp theo là misoprostol; sau 15 tuần tuổi thai, điều trị trước bằng mifepristone, sau đó cho dùng prostaglandin (ví dụ: dinoprostone đặt âm đạo, misoprostol đặt âm đạo và miệng, prostaglandin F2-alpha tiêm bắp+, hoặc misoprostol đặt âm đạo).
Các biến chứng nghiêm trọng (ví dụ, thủng tử cung, băng huyết nhiều, nhiễm trùng nặng) xảy ra ở < 1% số ca phá thai.
