Nhóm enterovirus, cùng với nhóm rhinovirus (xem Cảm lạnh thông thường) và nhóm parechovirus ở người, là một chi của nhóm picornavirus (pico, hoặc vi rút RNA nhỏ). Có hơn 100 nhóm huyết thanh enterovirus (bao gồm cả poliovirus, coxsackievirus nhóm A, coxsackievirus nhóm B, echovirus và enterovirus được đánh số) gây ra nhiều loại bệnh và có phân bố địa lý rộng rãi (1).
Enterovirus được thải ra qua phân, trong dịch tiết đường hô hấp và từ các tổn thương da/niêm mạc, và chủ yếu lây truyền qua đường phân-miệng hoặc đường hô hấp. Ít phổ biến hơn, enterovirus lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với tổn thương da/niêm mạc. Enterovirus có thể được phát hiện trong máu và dịch não tủy trong một số trường hợp bệnh xâm lấn hoặc bệnh thần kinh.
Sự lưu hành của enterovirus và các dịch bệnh liên quan phổ biến hơn vào mùa hè và mùa thu ở vùng khí hậu ôn đới (2).
Nhiễm trùng vào giai đoạn cuối thai kỳ có thể dẫn đến lây truyền chu sinh và gây nhiễm trùng sơ sinh lan tỏa nghiêm trọng và nhiễm trùng huyết với rối loạn chức năng đa cơ quan, bao gồm viêm gan, viêm não màng não, viêm cơ tim và viêm phổi, đồng thời có tỷ lệ tử vong cao.
Miễn dịch dịch thể nguyên vẹn rất quan trọng để kiểm soát nhiễm trùng do vi-rút đường ruột. Nhiễm trùng do enterovirus mạn tính, nghiêm trọng (bao gồm viêm màng não, viêm da cơ và/hoặc viêm gan) có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch dịch thể, chẳng hạn như bệnh nhân không có gammaglobulin máu hoặc giảm gammaglobulin máu hoặc những người dùng thuốc ức chế miễn dịch nhắm vào chức năng tế bào B (ví dụ: rituximab). Bệnh nhân có các khiếm khuyết miễn dịch khác thường không bị nhiễm enterovirus mạn tính (3).
Parechoviruses
Parechovirus ở người là picornavirus trước đây được phân loại là enterovirus (ví dụ: echovirus 22 và 23) nhưng đã được phân loại lại thành một chi riêng biệt (4). Parechovirus A có thể lây nhiễm cho người và có ít nhất 19 loại; hầu hết gây bệnh nhẹ về đường tiêu hóa và đường hô hấp, nhưng một số loại, đặc biệt là parechovirus A3, có thể gây nhiễm trùng huyết do virus và/hoặc viêm não màng não ở trẻ sơ sinh (5). Các loại parechovirus ở người không được phát hiện bằng các xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR) enterovirus tiêu chuẩn; cần phải có xét nghiệm RT-PCR parechovirus cụ thể (6, 7).
Bệnh gây ra bởi nhóm enterovirus
Enterovirus gây ra nhiều hội chứng khác nhau (xem bảng Một số hội chứng gây ra bởi nhóm enterovirus).
Hầu hết gây ra bởi enterovirus:
Các triệu chứng gây ra bởi Enterovirus
Hội chứng | Tuýp huyết thanh thường gặp nhất |
|---|---|
Coxsackievirus A2, 4, 7, 9, và những người khác và B2-5 Poliovirus tuýp 1-3 Echovirus 4, 6, 7, 9, 11, 30, và các loại khác | |
Viêm màng não vô trùng có phát ban | Coxsackievirus A9 và B4 Nhóm echovirus 4 và 16 Enterovirus A71 |
Enterovirus D70 Coxsackievirus A24 | |
Đau ngực dịch tễ (Bệnh Bornholm) | Coxsackievirus B1-6 |
Coxsackievirus A6, 9, 16, và các loại khác Coxsackievirus B2-5 Enterovirus A71 | |
Coxsackievirus A2, 4-6, 8 và 10 Có thể coxsackievirus B3 và các loại khác | |
Coxsackievirus A4 và 16 và B1-5 Echovirus 9 và vi rút parechovirus người 1 | |
Bệnh bại liệt 1-3 Coxsackievirus A7 và loại khác Echovirus 4, 6, 9 và những loại khác Enteroviruses A71, D68, D70 | |
Coxsackievirus A9 và B1, 3, 4, và 5 (cũng liên quan đến: A4-6 và 16) Echovirus 9 và 16 (cũng liên quan đến: 2, 4, 11, 14, 19 và 25) | |
Echovirus 4, 8, 9, 11, 20, và các loại khác Coxsackievirus A21 và 24 và B1 và 3-5 Enterovirus D68 |
Viêm màng não vô khuẩn
Viêm màng não vô khuẩn thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
Quá trình bệnh thường tự giới hạn và lành tính, nhưng có thể diễn ra theo hai giai đoạn với các triệu chứng tái phát sau khi cải thiện ban đầu. Phát ban có thể kèm theo viêm màng não vô khuẩn do enterovirus. Hiếm khi, viêm não (có thể nặng) cũng xảy ra.
Viêm tủy liệt mềm cấp tính (AFM)
Enterovirus D68 (EV-D68) gây ra bệnh đường hô hấp, chủ yếu ở trẻ em; các triệu chứng thường giống với cảm lạnh (ví dụ: chảy nước mũi, ho, khó chịu, sốt ở một số trẻ em). Một số trẻ em, đặc biệt là những trẻ bị hen suyễn, có các triệu chứng giống hen suyễn nghiêm trọng hơn liên quan đến đường hô hấp dưới (ví dụ: thở khò khè, khó thở) (8). Người lớn khỏe mạnh vẫn có thể bị nhiễm bệnh, nhưng triệu chứng thường nhẹ hơn. Người lớn bị suy giảm miễn dịch có thể mắc bệnh nặng hơn.
Bắt đầu từ năm 2014 tại Hoa Kỳ, tình trạng gia tăng lưu thông của EV-D68 với các đợt bùng phát bệnh đường hô hấp lan rộng đã xảy ra theo mùa (cuối mùa hè đến đầu mùa thu), theo mô hình hai năm một lần (2014, 2016, 2018) (9). Vào tháng 8 đến tháng 10 năm 2014, trong đợt bùng phát bệnh đường hô hấp do EV-D68, các nhóm trường hợp trẻ em bị yếu chi cục bộ và tổn thương tủy sống trên MRI, hiện được gọi là AFM, cũng đã được báo cáo (10). Vai trò nhân quả của EV-D68 trong liệt AFM sau đó đã được xác lập thông qua dữ liệu dịch tễ học, vi rút học, miễn dịch học và mô hình động vật thí nghiệm (11).
Hoạt động giám sát liên tục tại Hoa Kỳ của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã phát hiện sự gia tăng AFM vào năm 2014, 2016 và 2018 với lần lượt 120, 153 và 238 trường hợp được báo cáo cho CDC mỗi năm và chỉ có 22 và 38 trường hợp được báo cáo trong những năm tiếp theo. Các đỉnh hai năm một lần này tương ứng với các giai đoạn gia tăng hoạt động của EV-D68 (xem CDC: AFM Cases and Outbreaks). Không có lưu hành EV-D68 đáng kể hoặc sự gia tăng các trường hợp AFM được báo cáo trong khoảng thời gian từ năm 2019 đến năm 2021, có thể là do các biện pháp can thiệp không dùng thuốc để phòng ngừa đại dịch COVID-19, đồng thời cũng hạn chế sự lây truyền các loại vi rút đường hô hấp khác. Năm 2022, một đợt bùng phát lớn bệnh đường hô hấp do EV-D68 đã xảy ra mà không làm tăng đáng kể các trường hợp mắc AFM. Lý do đằng sau sự tách biệt này khỏi COVID-19 vẫn chưa rõ ràng và đang được điều tra.
EV-D68 nên được coi là nguyên nhân khi bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp nghiêm trọng, không rõ nguyên nhân, giống như hen suyễn, đặc biệt nếu liên quan đến một nhóm các trường hợp vào cuối mùa hè đến mùa thu (12; xem thêm CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM ). Xét nghiệm RT-PCR EV-D68 cụ thể trong các đợt bùng phát bệnh đường hô hấp tiềm ẩn được khuyến nghị và có thể được sắp xếp thông qua các quan chức y tế công cộng.
Chẩn đoán AFM đòi hỏi phải có kết quả khám thực thể cho thấy tình trạng yếu chân tay mềm nhũn cấp tính, có thể kèm theo rối loạn chức năng dây thần kinh sọ não ở khoảng 30% số trường hợp (13). Cần phải chọc dịch não tủy và thường phát hiện thấy tình trạng tăng bạch cầu lympho trong dịch não tủy. Xác nhận chẩn đoán thông qua MRI tủy sống cho thấy tổn thương dọc theo chất xám, có thể kèm theo tổn thương thân não. (14). Việc thu thập kịp thời các mẫu sinh học (dịch tỵ hầu và hầu họng, phân, máu và dịch não tủy) để xét nghiệm theo sự sắp xếp của các viên chức y tế công cộng là rất quan trọng để phát hiện tác nhân gây bệnh và loại trừ vi-rút bại liệt.
Xử trí AFM cần phải liên quan đến các chuyên gia về thần kinh và chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Chăm sóc hỗ trợ vẫn là phương pháp điều trị chính. Mặc dù một số phương pháp điều trị, bao gồm cả globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, đã được cân nhắc cho AFM, nhưng hiện tại vẫn chưa có đủ bằng chứng từ các thử nghiệm trên người để hỗ trợ bất kỳ phương pháp điều trị cụ thể nào để kiểm soát AFM (xem CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM).
Viêm kết mạc xuất huyết
Viêm kết mạc xuất huyết do enterovirus hiếm khi xảy ra thành dịch ở Hoa Kỳ và phổ biến hơn ở các vùng nhiệt đới.
Viêm kết mạc xuất huyết, không giống như viêm kết mạc không biến chứng, thường dẫn đến xuất huyết dưới kết mạc hoặc viêm giác mạc, gây đau, chảy nước mắt và sợ ánh sáng. Mí mắt sưng lên nhanh chóng. Giai đoạn hồi phục thường hoàn thành trong vòng 1 đến 2 tuần sau khi bắt đầu. Bệnh hệ thống không phổ biến. Tuy nhiên, khi viêm kết mạc xuất huyết là do enterovirus D70, liệt tương tự như bại liệt và AFM, có thể xảy ra nhưng hiếm gặp (15).
Coxsackievirus A24 cũng gây ra viêm kết mạc xuất huyết, nhưng xuất huyết dưới kết mạc ít gặp hơn, và các biến chứng thần kinh chưa được mô tả. Hầu hết bệnh nhân hồi phục trong 1 đến 2 tuần.
Viêm cơ tim-màng ngoài tim
Nhiễm trùng tim do enterovirus có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bệnh nhân có thể có đau ngực, rối loạn nhịp tim, suy tim, hoặc tử vong đột ngột. Phục hồi thường không có di chứng, nhưng một số bệnh nhân tiến triển thành bệnh cơ tim giãn. Chẩn đoán nguyên nhân viêm cơ tim do vi rút đường ruột có thể được thực hiện thông qua việc phát hiện vi rút đường ruột trong máu hoặc phát tán tại các vị trí không vô trùng (phân, đường hô hấp), nhưng có thể cần phải thực hiện RT–PCR mô cơ tim.
Nhiễm trùng đường hô hấp
Nhiễm trùng đường hô hấp có thể là hậu quả của một số loại enterovirus. Các triệu chứng bao gồm sốt, sổ mũi, viêm họng và ở một số trẻ sơ sinh và trẻ em, các triệu chứng giống hen suyễn nghiêm trọng hơn là thở khò khè và tăng cường hoạt động hô hấp. Viêm phế quản và viêm phổi kẽ thỉnh thoảng xảy ra ở người lớn và trẻ em.
Diễn biến thường nhẹ nhưng có thể nghiêm trọng như dịch enterovirus D68 năm 2014.
Phát ban
Một số coxsackievirus, một số echovirus và parechovirus người có thể gây phát ban, thường trong thời gian có dịch. Phát ban thường không ngứa, không tróc vảy và xuất hiện trên mặt, cổ, ngực và các chi. Đôi khi chúng có ban sẩn hoặc ban dạng sởi nhưng đôi khi có chấm nốt xuất huyết hoặc ban phỏng nước. Sốt là triệu chứng phổ biến. Viêm màng não vô trùng có thể tiến triển đồng thời.
Bệnh thường lành tính.
Nhiễm trùng sơ sinh
Ở trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm enterovirus vào giai đoạn cuối thai kỳ hoặc trẻ sơ sinh bị nhiễm enterovirus trong vài ngày đầu sau khi sinh, trẻ có thể phát triển hội chứng giống nhiễm trùng huyết với tình trạng thân nhiệt không ổn định, ngủ lịm, đông máu nội mạch lan tỏa, chảy máu và suy nhiều cơ quan (bao gồm cả tim). Có thể xảy ra đồng thời tình trạng tổn thương hệ thần kinh trung ương, gan, cơ tim, phổi, tụy hoặc tuyến thượng thận.
Sự hồi phục có thể xảy ra trong vòng vài tuần, nhưng tử vong có thể là do trụy tuần hoàn hoặc suy gan.
Viêm cơ tim ở trẻ sơ sinh (nhiễm trùng tim chu sinh) chủ yếu do nhóm B coxsackievirus, một số loại echovirus và parechovirus ở người gây ra (16). Bệnh gây sốt, suy tim và có tỷ lệ tử vong cao.
Tài liệu tham khảo
1. Simmonds P, Gorbalenya AE, Harvala H, et al: Recommendations for the nomenclature of enteroviruses and rhinoviruses [published correction appears in Arch Virol. Tháng 6 năm 2020;165(6):1515. doi: 10.1007/s00705-020-04558-x]. Arch Virol. 2020;165(3):793-797. doi:10.1007/s00705-019-04520-6
2. Pons-Salort M, Oberste MS, Pallansch MA, et al: The seasonality of nonpolio enteroviruses in the United States: Patterns and drivers. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018;115(12):3078-3083. doi:10.1073/pnas.1721159115
3. McKinney RE Jr, Katz SL, Wilfert CM: Chronic enteroviral meningoencephalitis in agammaglobulinemic patients. Rev Infect Dis. 1987;9(2):334-356. doi:10.1093/clinids/9.2.334
4. Sridhar A, Karelehto E, Brouwer L, et al: Parechovirus A Pathogenesis and the Enigma of Genotype A-3. Viruses 11(11):1062, 2019. Xuất bản ngày 14 tháng 11 năm 2019. doi:10.3390/v11111062
5. Harvala H, Wolthers KC, Simmonds P: Parechoviruses in children: understanding a new infection.Curr Opin Infect Dis . 2010;23(3):224-230 doi:10.1097/qco.0b013e32833890ca
6. de Crom SC, Rossen JW, van Furth AM, et al: Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview. Eur J Pediatr 175(8):1023-9, 2016. Xuất bản điện tử ngày 7 tháng 5 năm 2016. PMID: 27156106; PMCID: PMC4930465. doi: 10.1007/s00431-016-2725-7
7. Nix WA, Maher K, Johansson ES, et al: Detection of all known parechoviruses by real-time PCR. J Clin Microbiol. 2008;46(8):2519-2524. doi:10.1128/JCM.00277-08
8. Rao S, Messacar K, Torok MR, et al: Enterovirus D68 in Critically Ill Children: A Comparison With Pandemic H1N1 Influenza. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(11):1023-1031. doi:10.1097/PCC.0000000000000922
9. Park SW, Pons-Salort M, Messacar K, et al : Epidemiological dynamics of enterovirus D68 in the United States and implications for acute flaccid myelitis. Sci Transl Med. 2021;13(584):eabd2400. doi:10.1126/scitranslmed.abd2400
10. Messacar K, Schreiner TL, Maloney JA, et al: A cluster of acute flaccid paralysis and cranial nerve dysfunction temporally associated with an outbreak of enterovirus D68 in children in Colorado, USA. Lancet. 2015;385(9.978):1662-1671. doi:10.1016/S0140-6736(14)62457-0
11. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute fl accid myelitis cases in the USA (2012–14): a retrospective cohort study: A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9
12. Dinov D, Donowitz JR: Acute flaccid myelitis a review of the literature. Front Neurol 13:1034607, 2022. Xuất bản ngày 20 tháng 12 năm 2022. doi:10.3389/fneur.2022.1034607
13. Murphy OC, Messacar K, Benson L, et al: Acute flaccid myelitis: cause, diagnosis, and management. Lancet. 2021;397(10.271):334-346. doi:10.1016/S0140-6736(20)32723-9
14. Maloney JA, Mirsky DM, Messacar K, Dominguez SR, Schreiner T, Stence NV: MRI findings in children with acute flaccid paralysis and cranial nerve dysfunction occurring during the 2014 enterovirus D68 outbreak. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(2):245-250. doi:10.3174/ajnr.A4188
15. Neurovirulence of enterovirus 70: Lancet. 1982;1(8268):373-374.
16. Ng KF, Gibb J, Struik S, et al: Remember the heart: neonatal myocarditis. Arch Dis Child. 2023;108(5):417-419. doi:10.1136/archdischild-2023-325316
Chẩn đoán nhiễm trùng do Enterovirus
Bệnh sử và khám lâm sàng
Phản ứng chuỗi sao chép ngược polymerase (RT-PCR)
Chẩn đoán các hội chứng do enterovirus thường dựa vào lâm sàng.
Chẩn đoán enterovirus trong phòng thí nghiệm về là nguyên nhân gây bệnh thường có thể được thực hiện bằng
Phát hiện RNA vi rút bằng RT-PCR
Ít phổ biến hơn, nuôi cấy vi rút hoặc chứng minh chuyển đổi huyết thanh
Có thể phát hiện enterovirus bằng xét nghiệm RT-PCR trên mẫu lấy từ các vị trí vô trùng (máu, dịch não tủy) hoặc mẫu lấy từ các vị trí không vô trùng (phân, đường hô hấp, tổn thương da/niêm mạc). Việc xác định tác nhân gây bệnh rất quan trọng chủ yếu trong các trường hợp bệnh lý thần kinh (viêm màng não vô khuẩn, AFM, bại liệt) hoặc bệnh nặng (nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh, nhiễm trùng mạn tính trong tình trạng suy giảm miễn dịch dịch thể).
Các bảng PCR đa mồi có bán trên thị trường dành cho các tác nhân gây bệnh đường hô hấp thường không phân biệt được giữa rhinovirus và enterovirus và có thể không phát hiện được tất cả các enterovirus. Cần phân loại bổ sung bằng giải trình tự phân tử hoặc RT-PCT đặc hiệu với enterovirus để phân biệt loài và loại đặc hiệu của rhinovirus và enterovirus.
Điều trị nhiễm trùng do Enterovirus
Chăm sóc hỗ trợ
Điều trị chủ yếu là hỗ trợ.
Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch dịch thể, chẳng hạn như không có gammaglobulin trong máu, có thể được tiêm immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG), giúp giảm nguy cơ nhiễm enterovirus mạn tính và có thể được sử dụng để điều trị bệnh mới được chẩn đoán (1, 2).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Stiehm ER, Orange JS, Ballow M, Lehman H: Therapeutic use of immunoglobulins. Adv Pediatr. 2010;57(1):185-218. doi:10.1016/j.yapd.2010.08.005
2. Planitzer CB, Farcet MR, Schiff RI, Ochs HD, Kreil TR: Neutralization of different echovirus serotypes by individual lots of intravenous immunoglobulin. J Med Virol. 2011;83(2):305-310. doi:10.1002/jmv.21980
