Cách đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong, có dẫn hướng bằng siêu âm

• Dung dịch khử trùng (ví dụ, cồn chlorhexidine, chlorhexidine, povidone iodine, cồn)

• Săng mổ vô trùng cỡ lớn, khăn lau

• Mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô trùng

• Tấm chắn mặt

• Máy siêu âm có tần số cao (ví dụ, 5 đến 10 MHz), đầu dò mảng tuyến tính (đầu dò)

• Gel siêu âm, không vô trùng và vô trùng

• Vỏ đầu dò vô trùng để bọc đầu dò và dây của đầu dò, dây cao su vô trùng (cách khác là có thể đặt đầu dò trong găng tay vô trùng và quấn dây trong một săng mổ vô trùng)

• Theo dõi tim mạch

• Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, lidocain 1% không có epinephrine, khoảng 5 mL)

• Kim gây tê nhỏ (ví dụ, cỡ từ 25 đến 27, dài khoảng 1 inch [3 cm])

• Kim gây tê/kim tìm* lớn (cỡ 22, dài khoảng 1,5 inch [4 cm])

• Kim của dụng cụ đặt ống thông (ví dụ, có thành mỏng, cỡ 18 hoặc 16, có đốc vát bên trong, dài khoảng 2,5 inch [6 cm])

• Ống tiêm 3 và 5 mL (sử dụng ống tiêm đầu trượt cho kim tìm và kim của dụng cụ đặt ống thông)

• Dây dẫn hướng dẫn, đầu chữ J

• Dao mổ (lưỡi số 11)

• Ống nong

• Ống thông tĩnh mạch trung tâm (người lớn: 8 French hoặc lớn hơn, chiều dài tối thiểu cho ống thông tĩnh mạch cảnh trong là 15 cm cho bên phải và 20 cm cho bên trái)

• Gạc miếng vô trùng (ví dụ, hình vuông 4 × 4 inch [10 × 10 cm])

• Nước muối sinh lý vô trùng để rửa cổng hoặc các cổng của ống thông

• Chỉ lụa hoặc nylon không tiêu (ví dụ, 3-0 hoặc 4-0)

• Miếng dán chlorhexidine, băng kín trong suốt

* Kim tìm là một kim mảnh hơn được sử dụng để xác định vị trí của tĩnh mạch trước khi chọc kim của dụng cụ đặt ống thông. Nó thường không cần thiết cho đặt ống thông có dẫn hướng siêu âm.

Đường kính ngoài của CVC phải nhỏ hơn hoặc bằng một phần ba đường kính trong của tĩnh mạch (như đo bằng siêu âm) để giảm nguy cơ huyết khối.

Cần có một hoặc hai phụ tá.

• Kiểm tra xem máy siêu âm đã được cấu hình và hoạt động chính xác chưa: Đảm bảo rằng hình ảnh trên màn hình mà bạn đang xem tương quan với hướng không gian của đầu dò khi bạn đang cầm và di chuyển nó. Dấu ở mặt bên trên đầu dò tương ứng với điểm đánh dấu màu xanh mòng két trên màn hình siêu âm. Điều chỉnh cài đặt màn hình và vị trí đầu dò nếu cần để đạt được hướng trái phải chính xác.

• Thực hiện kiểm tra siêu âm không vô trùng (tức là sử dụng một đầu dò không được bọc và gel không vô trùng) và xác định xem tĩnh mạch này có phù hợp để đặt ống thông không. Sử dụng chế độ xem trục ngắn (mặt cắt ngang). Bắt đầu từ đỉnh của tam giác cổ trước, và từ từ trượt đầu dò về phía đầu gần (về phía xương đòn) dọc theo đường viền ngoài đầu xương ức của cơ ức đòn chũm. Mạch máu giảm âm (xuất hiện màu đen trên màn hình siêu âm). Các tĩnh mạch thường lớn hơn, có thành mỏng và hình trứng (thay vì có thành dày và tròn) và dễ bị ép (khi ép nhẹ lên da bên trên) hơn so với các động mạch ghép cặp của tĩnh mạch. Kích thước của tĩnh mạch cảnh trong thay đổi theo hô hấp và tăng lên theo vị trí Trendelenburg và nghiệm pháp Valsalva.

  Huyết khối tĩnh mạch có thể xuất hiện dưới dạng phản âm (màu xám không đều) trong lòng tĩnh mạch nhưng thường được chẩn đoán vì tĩnh mạch có huyết khối sẽ không thể ép được. Huyết khối khiến tĩnh mạch không được coi là vị trí đặt ống thông máu thích hợp.

  Đặt ống thông tính mạch trung tâm tại vị trí có hình ảnh trục ngắn tối ưu (nghĩa là, mặt cắt ngang có đường kính lớn của tĩnh mạch, không có động mạch bên trên).

• Lắp máy theo dõi tim cho bệnh nhân và bật nó lên.

• Đặt dụng cụ vô trùng trên các khay dụng cụ tiệt trùng được đậy kín.

• Mặc quần áo vô trùng và sử dụng hàng rào bảo vệ.

• Rút thuốc gây tê cục bộ vào một ống tiêm.

• Lắp kim dụng cụ đặt ống thông vào một ống tiêm 5 mL có từ 1 đến 2 mL nước muối sinh lý vô trùng trong đó. Căn chỉnh góc xiên của kim với các vạch thể tích trên ống tiêm.

• Xả sạch trước tất cả các đường truyền của CVC bằng 3 đến 5 mL nước muối sinh lý vô trùng và sau đó đậy các cổng bằng nắp hoặc ống tiêm.

Khi xả đường truyền trung tâm, hãy sử dụng một ống tiêm 10 mL (hoặc một ống có đường kính bằng hoặc lớn hơn) và không đẩy quá mạnh để tránh làm vỡ đường truyền.

• Quét một vùng da rộng bằng dung dịch sát trùng, bao gồm toàn bộ vùng cổ, xương đòn, ngực trước xuống dưới đến núm vú cùng bên. Việc tạo ra khu vực vô trùng rộng rãi này cho phép chuyển ngay sang đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn hoặc đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong (“mù”) không hỗ trợ nếu nỗ lực đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong dưới sự dẫn hướng của siêu âm thất bại.

• Để dung dịch sát khuẩn khô trong ít nhất 1 phút.

• Đặt khăn lau vô trùng xung quanh vị trí chọc kim.

• Đặt các săng mổ vô trùng lớn (ví dụ, săng mổ che toàn thân) để thiết lập một trường vô trùng lớn.

• Chỉ đạo người trợ lý của bạn (không vô trùng) phủ đầu dò bằng gel siêu âm không vô trùng và sau đó cầm đầu dò, hướng đầu của đầu dò lên trên, ngay bên ngoài trường vô trùng.

• Luồn tay thuận có đeo găng tay của bạn vào vỏ bọc đầu dò vô trùng.

• Dùng tay thuận của bạn nắm chặt đầu của đầu dò (bây giờ đã được che bởi vỏ bọc đầu dò).

• Sử dụng bàn tay không thuận đã đeo găng của bạn để dàn vỏ bọc vô trùng trên đầu dò và vuốt nó xuống hết theo dây. Không chạm vào dây không được bọc kín cũng không để dây chạm vào trường vô trùng khi bạn dàn vỏ bọc.

• Kéo chặt vỏ bọc đó trên đầu của đầu dò để loại bỏ tất cả bọt khí.

• Quấn dây cao su vô trùng xung quanh đầu dò để cố định vỏ bọc ở nguyên vị trí.

• Bây giờ đầu dò được bọc kín có thể để trên săng mổ vô trùng.

Bôi gel siêu âm vô trùng lên đầu của đầu dò đã được bọc kín.

Sử dụng dẫn hướng siêu âm trục ngắn:

• Lấy hình ảnh mặt cắt ngang tối ưu của tĩnh mạch cảnh trong (gần đỉnh của tam giác cổ trước, nếu có thể). Dùng đầu dò ấn nhẹ để tránh làm sai lệch kích thước hình ảnh và hình dạng của tĩnh mạch.

• Trượt đầu dò theo chiều ngang nếu cần để đặt hình ảnh tĩnh mạch ở trung tâm của màn hình siêu âm. Khi tĩnh mạch nằm ở giữa trên màn hình siêu âm, điểm giữa của đầu dò sẽ trở thành điểm đánh dấu bề mặt chỉ định trung tâm lòng tĩnh mạch bên dưới.

• Giữ đầu dò ở vị trí này.

• Trên màn hình siêu âm, đo độ sâu đến trung tâm của tĩnh mạch. Khi sử dụng dẫn hướng siêu âm trục ngắn, chọc kim thủ thuật (gây tê cục bộ và kim của dụng cụ đặt ống thông) vào da tại điểm ở đầu xa và vuông góc với điểm giữa của đầu dò bằng khoảng cách của độ sâu tĩnh mạch. Sau đó, ban đầu đẩy kim vào da theo một góc 45° hướng về điểm giữa của đầu dò. Liên tục giữ áp lực âm nhẹ trên pít-tông khi bạn đẩy kim.

• Tiêm một nốt sẩn thuốc tê tại điểm chọc kim, sau đó tiêm thuốc tê vào da và các mô mềm dọc theo đường 45° dẫn đến tĩnh mạch.

• Hơi nghiêng đầu dò về phía trước và phía sau khi bạn đẩy kim gây tê để liên tục xác định đầu kim và giữ cho nó cách xa tĩnh mạch và động mạch một cách an toàn.

• Tiếp tục sử dụng hướng dẫn siêu âm trục ngắn (như đã mô tả ở trên để tiêm thuốc gây tê cục bộ).

• Chọc kim của dụng cụ đặt ống thông.

• Duy trì hình ảnh siêu âm của đầu kim khi bạn đẩy kim bằng cách liên tục nghiêng đầu dò về phía trước và phía sau một chút (đầu kim xuất hiện và biến mất khi mặt phẳng siêu âm quét qua lại trên nó).

  Nếu đầu kim đi lạc khỏi tĩnh mạch, hãy điều chỉnh hướng ngoài của kim để giữ cho đầu kim ở trên tâm của tĩnh mạch. Nếu đầu kim tiếp cận tĩnh mạch quá chậm, hãy rút kim ra một chút, tăng góc độ đâm kim và đẩy lại kim.

• Khi đầu kim tiếp cận tĩnh mạch, hãy điều chỉnh tốc độ và góc đâm kim của bạn để kim đi vào có kiểm soát nhiều nhất có thể. Thành bề ngoài của tĩnh mạch sẽ thụt vào khi đầu kim chạm vào nó. Sau đó, kim chọc tiếng pốp qua thành đó để đi vào lòng tĩnh mạch, kèm theo máu loang ra màu đỏ sẫm trong nòng của ống tiêm.

• Giữ ống tiêm bất động tại vị trí này và luôn hiển thị đầu kim. Tình trạng di lệch là phổ biến, và thậm chí một cử động nhẹ cũng có thể làm di lệch đầu kim ra khỏi tĩnh mạch.

Tùy chọn: Nếu đoạn tĩnh mạch có thể tiếp cận đủ dài để chứa trục dài của đầu dò, trước tiên bạn có thể sử dụng chế độ xem trục ngắn (mặt cắt ngang) để hướng kim vào tĩnh mạch và sau đó xoay đầu dò 90° để lấy chế độ xem trục dài (trong mặt phẳng, theo chiều dọc) của kim và tĩnh mạch, cho hình ảnh rõ hơn về chọc dò tĩnh mạch. Di chuyển đầu dò nếu cần để giữ cả kim và tĩnh mạch trong tầm nhìn (trong mặt phẳng). Dùng đầu dò ấn nhẹ để tĩnh mạch vẫn nằm dưới đầu dò và không lăn sang một bên.

• Tiếp tục giữ ống tiêm bất động.

• Nắm chặt đốc kim và cũng giữ nó bất động.

• Rút ống tiêm ra khỏi đốc kim và để cho máu chảy ra trong thời gian ngắn để xác nhận rằng máu là ở tĩnh mạch (tức là có màu đỏ sẫm và đang chảy nhưng không đập). Sau đó, ngay lập tức dùng ngón tay cái của bạn che đốc kim để ngăn máu chảy và ngăn ngừa thuyên tắc khí.

Tuy nhiên, nếu máu có màu đỏ tươi và đập (động mạch), hãy chấm dứt thủ thuật. Rút kim ra và sử dụng gạc vuông 4 × 4 trong 10 phút ép liên tục bên ngoài lên khu vực đó để giúp ngăn chảy máu và tụ máu.

Đặt catheter tĩnh mạch cảnh tr...

Các video

• Cẩn thận xoay ống tiêm của dụng cụ đặt ống thông sao cho mặt vát của mũi kim bây giờ hướng về trong (nghĩa là về phía tim và xa khỏi tĩnh mạch dưới đòn).

• Luồn đầu cong chữ J của dây dẫn hướng vào kim của dụng cụ đặt ống thông, với đường cong chữ J hướng về phía trong (tức là cùng hướng với mặt vát của mũi kim).

• Đẩy dây dẫn hướng qua kim đó và vào tĩnh mạch. Bạn có thể sử dụng dẫn hướng siêu âm (trục ngắn hoặc trục dài) để xác minh dây dẫn hướng đã vào tĩnh mạch. Không ép dây dẫn hướng; nó sẽ trượt trơn tru. Đẩy dây dẫn hướng từ 10 đến 15 cm đối với chọc kim tĩnh mạch cảnh trong bên phải, 15 đến 20 cm đối với chọc kim bên trái hoặc cho đến khi có ngoại tâm thu (rút khỏi điểm này cho đến khi ngừng ngoại tâm thu).

Nếu bạn cảm thấy có bất kỳ lực cản nào khi bạn đẩy dây dẫn hướng, hãy ngừng đẩy nó. Cố gắng nhẹ nhàng rút dây dẫn hướng ra một chút, xoay nhẹ, sau đó đẩy lại dây hoặc cố gắng nhẹ nhàng rút toàn bộ dây ra, thiết lập lại đầu kim trong tĩnh mạch (được xác nhận bởi máu tĩnh mạch trở lại), sau đó luồn lại dây.

Tuy nhiên, nếu bạn cảm thấy có bất kỳ lực cản nào khi rút dây, hãy chấm dứt thủ thuật và rút kim và dây dẫn hướng cùng nhau cùng một lúc (để ngăn đầu kim cắt qua dây dẫn hướng bên trong bệnh nhân). Sau đó, sử dụng gạc vuông 4 × 4 trong 10 phút ép liên tục bên ngoài lên khu vực đó và để giúp ngăn chảy máu và tụ máu.

Khi dây dẫn hướng đã được luồn vào, hãy dùng một tay tiếp tục giữ nó an toàn ở nguyên vị trí và duy trì việc kiểm soát nó trong suốt phần còn lại của thủ thuật.

• Đầu tiên, cầm chắc dây dẫn hướng ở đầu xa kim và rút kim ra khỏi da.

• Sau đó, giữ chặt dây dẫn hướng trên bề mặt da và trượt kim xuống chiều dài còn lại của dây dẫn hướng để lấy kim ra.

• Mở rộng vị trí chọc da: Sử dụng dao mổ, rạch một vết nhỏ (khoảng 4 mm) vào vị trí chọc kim ở da, tránh tiếp xúc với dây dẫn hướng, để mở rộng vị trí đó và cho phép nó phù hợp với đường kính lớn hơn của ống nong mô và ống thông.

• Đẩy ống nong mô qua dây dẫn hướng: Đầu tiên, nắm dây hướng dẫn ở da và trượt ống nong theo chiều dài của dây dẫn hướng xuống da. Sau đó, nắm lấy dây dẫn hướng ngày đầu xa của ống nong, giữ ống nong gần bề mặt da và sử dụng chuyển động vặn nút chai nếu cần để từng bước luồn toàn bộ chiều dài của ống nong vào. Luôn nắm dây dẫn hướng trong quá trình luồn vào.

• Lấy ống nong ra: Đầu tiên, cầm chắc dây dẫn hướng ở đầu xa ống nong và rút ống nong ra khỏi da. Khi có thể nhìn thấy dây dẫn hướng trên bề mặt da, hãy lấy toàn bộ ống nong ra bằng cách trượt nó xuống chiều dài còn lại của dây dẫn hướng.

• Duy trì việc nắm lấy dây dẫn hướng trên bề mặt da.

• Đẩy ống thông qua dây dẫn hướng đến bề mặt da: Giữ cố định dây dẫn hướng trên bề mặt da, luồn đầu ống thông qua đầu xa của dây dẫn hướng và trượt ống thông xuống bề mặt da. Đầu xa của dây dẫn hướng bây giờ sẽ nhô ra khỏi cổng đốc.

• Nếu đầu xa của dây dẫn hướng không nhô ra khỏi cổng đốc, hãy nhích dây dẫn hướng ra ngoài khỏi bề mặt da trong khi giữ đầu ống thông gần bề mặt da cho đến khi dây dẫn hướng nhô ra.

• Tiếp tục đẩy ống thông vào tĩnh mạch: Nắm chặt và điều khiển dây dẫn hướng ở nơi nó nhô ra khỏi đốc. Giữ ống thông gần đầu dây dẫn hướng và đưa đầu ống qua da. Sau đó, tăng dần vài cm và sử dụng chuyển động vặn nút chai nếu cần, đẩy từng bước toàn bộ chiều dài của ống thông tĩnh mạch cảnh trong. Nếu nhịp tim ngoại tâm thu xảy ra, từ từ rút ống thông cho đến khi ngừng nhịp ngoại tâm thu.

• Sử dụng phương pháp siêu âm để xác minh vị trí đặt ống thông trong tĩnh mạch.

• Tiếp tục nắm cả dây dẫn hướng và ống thông.

• Rút dây dẫn hướng: Rút dây dẫn hướng trong khi giữ cố định ống thông ở vị trí trên bề mặt da.

• Rửa sạch từng cổng catheter bằng nước muối sinh lý: Đầu tiên, hút bất kỳ không khí nào từ đường truyền và xác nhận dòng máu tĩnh mạch vào đốc. Sau đó, sử dụng một ống tiêm 10 mL (hoặc một ống có đường kính bằng hoặc lớn hơn) và dùng lực vừa phải, đẩy 20 mL nước muối sinh lý vào đường truyền để làm sạch ống.

• Nếu bệnh nhân tỉnh hoặc ít an thần, dùng lidocain 1% để gây tê da tại các vị trí đã định khâu.

• Đặt một đĩa tẩm chlorhexidine lên da tại điểm đặt ống thông.

• Khâu kẹp gắn trên ống thông vào da.

• Để tránh bị kéo vào vị trí đặt ống, hãy khâu ống thông ở vị trí thứ hai sao cho một đoạn ống thông cong hoặc vòng nằm giữa hai vị trí.

• Đắp băng kín vô trùng. Băng keo trong suốt thường được sử dụng.