Hạ canxi máu

Suy tuyến cận giáp có đặc trưng là hạ canxi máu và tăng phosphate máu và thường gây ra các cơn tetany mạn tính. Suy tuyến cận giáp là kết quả từ thiếu hụt hormone cận giáp (PTH), có thể xảy ra trong các rối loạn tự miễn dịch hoặc sau khi tình cờ bị cắt bỏ hoặc tổn thương nhiều tuyến cận giáp trong phẫu thuật cắt tuyến giáp. Suy tuyến cận giáp thoáng qua là thường gặp sau khi cắt tuyến giáp bán phần, nhưng suy tuyến cận giáp kéo dài xảy ra < 3% các trường hợp cắt tuyến giáp thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm. Các biểu hiện của hạ canxi máu thường bắt đầu khoảng 24 đến 48 giờ sau mổ nhưng có thể xảy ra sau vài tháng hoặc nhiều năm. Thiếu hụt PTH là phổ biến hơn sau khi cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp do ung thư hoặc là kết quả của phẫu thuật trên tuyến cận giáp (phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn phần tuyến cận giáp).

Các yếu tố nguy cơ đối với hạ canxi máu nặng sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp bán phần bao gồm:

• Tăng canxi máu nặng trước mổ

• Cắt bỏ u tuyến lớn

• Phosphatase kiềm tăng cao

• Bằng chứng về viêm xương fibrosa cystica trên phim chụp X-quang xương

• Bệnh thận mạn tính

Bệnh suy tuyến cận giáp vô căn là một rối loạn di truyền ít gặp trong đó tuyến cận giáp không có hoặc bị teo. Nó biểu hiện bệnh ở giai đoạn trẻ em. Thỉnh thoảng không có các tuyến cận giáp, bất sản tuyến ức, và bất thường của các động mạch xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu (Hội chứng DiGeorge). Các dạng di truyền khác bao gồm hội chứng suy đa tuyến tự miễn, suy tuyến cận giáp tự miễn liên qua tới nấm candida niêm mạc, và suy tuyến cận giáp vô căn liên kết nhiễm sắc thể lặn X.

Giả suy tuyến cận giáp là một nhóm không thường gặp các rối loạn đặc trưng không phải do thiếu hụt hormone mà là do cơ quan đích kháng lại PTH. Xảy ra sự di truyền phức tạp của các rối loạn này.

Giả suy tuyến cận gáp loại Ia (Loạn dưỡng xương di truyền theo di truyền của Albright) là do đột biến trong protein Gs-alpha1 kích thích của phức hợp cyclase adenylyl (GNAS1). Kết quả là suy giảm của đáp ứng phosphaturic bình thường của thận hoặc tăng cAMP (cyclic adenosine monophosphate) trong nước tiểu đối với PTH. Bệnh nhân thường bị hạ canxi máu và tăng phosphat máu. Cường tuyến cận giáp thứ phát và bệnh xương cường cận giáp có thể xảy ra. Những bất thường liên quan bao gồm: thể trạng thấp, mặt tròn, khuyết tật về trí tuệ với sự vôi hoá của các nhân nền, xương đốt bàn ngón tay và chân, suy giáp nhẹ và bất thường nội tiết khác. Bởi vì chỉ có allele mẹ cho GNAS1 được biểu hiện ở thận, những bệnh nhân có gen bất thường là cha, mặc dù chúng có nhiều đặc điểm của cơ thể, không bị hạ canxi máu, tăng phosphate máu, hoặc cường tuyến cận giáp thứ phát; tình trạng này đôi khi được mô tả như là giả suy tuyến cận giáp.

Giả suy tuyến cận giáp loại Ib ít phổ biến hơn. Những bệnh nhân bị ảnh hưởng có hạ canxi máu, tăng phosphate máu và cường tuyến cận giáp thứ phát nhưng không có các bất thường liên quan khác.

Giả suy tuyến cận giáp loại II thậm chí còn ít phổ biến hơn loại I. Ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng, PTH ngoại sinh làm tăng cAMP của nước tiểu bình thường nhưng không làm tăng canxi máu hoặc phosphate trong nước tiểu. Một kháng trong tế bào từ cAMP đã được đề xuất.

Thiếu hụt và phụ thuộc Vitamin D được thảo luận đầy đủ ở nơi khác.

Vitamin D được ăn vào trong thực phẩm có hàm lượng vitamin D cao tự nhiên hoặc được bổ sung thêm vitamin D. Vitamin D cũng được hình thành trong da dưới tác dụng của ánh sáng mặt trời (tia cực tím). Thiếu vitamin D có thể do chế độ ăn uống không đủ hoặc giảm hấp thu do bệnh gan mật hoặc kém hấp thu ở ruột. Nó cũng có thể là kết quả của sự thay đổi trong quá trình chuyển hóa vitamin D xảy ra với một số loại thuốc (ví dụ: phenytoin, phenobarbital, rifampin) hoặc do giảm sự hình thành ở da do thiếu tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Người cao tuổi cũng làm giảm khả năng tổng hợp qua da.

Giảm tổng hợp ở da là nguyên nhân quan trọng gây thiếu vitamin D ở những người dành nhiều thời gian trong nhà, những người sống ở vĩ độ cao phía bắc hoặc phía nam và những người mặc quần áo che phủ hoàn toàn hoặc thường xuyên sử dụng các chất chống nắng. Theo đó, tình trạng thiếu vitamin D cận lâm sàng khá phổ biến, đặc biệt là trong những tháng mùa đông ở vùng khí hậu ôn đới ở người cao tuổi. Người cao tuổi tại các cơ sở chăm sóc người cao tuổi tại khu dân cư có nguy cơ đặc biệt do khả năng tổng hợp giảm ở da, suy dinh dưỡng và thiếu ánh nắng mặt trời. Trên thực tế, hầu hết những người thiếu hụt vitamin D đều có cả giảm tổng hợp da và thiếu chất dinh dưỡng. Tuy nhiên, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều cảm thấy rằng mối nguy hiểm đáng kể của bệnh ung thư da lớn hơn nguy cơ chưa được chứng minh về nồng độ vitamin D thấp vừa phải, do đó không nên tăng cường tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hoặc không dùng kem chống nắng; các chất bổ sung vitamin D luôn có sẵn cho những bệnh nhân có vấn đề.

Phụ thuộc vitamin D là do không có khả năng chuyển đổi vitamin D thành dạng hoạt động hoặc giảm khả năng đáp ứng của các cơ quan nội tạng với mức vitamin hoạt động đầy đủ.

• Bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D loại I (bệnh còi xương do thiếu giả vitamin D) là một rối loạn lặn trên nhiễm sắc thể thường liên quan đến đột biến gen mã hóa enzyme 1-alpha-hydroxylase. Thường biểu hiện ở thận, 1-alpha-hydroxylase cần thiết để chuyển vitamin D không hoạt động thành dạng calcitriol hoạt động.

• Trong bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D loại II, các cơ quan đích không thể đáp ứng với calcitriol. Thiếu vitamin D, hạ canxi máu và giảm phốt phát máu nặng xảy ra. Sự yếu cơ, đau, và biến dạng xương điển hình có thể xảy ra.

Bệnh ở ống thận, bao gồm nhiễm toan ở ống lượn gần và ống lượn xa, có thể gây hạ canxi máu nặng do mất canxi qua thận bất thường và giảm chuyển hóa vitamin D ở thận thành hoạt chất 1,25(OH)2D.

Suy thận có thể làm giảm sự hình thành 1,25(OH)2D do

• Tổn thương trực tiếp tế bào thận

• Ức chế 1-alpha-hydroxylase (cần cho quá trình chuyển hóa vitamin D) do tăng phốt phát máu

Các nguyên nhân khác của hạ canxi máu bao gồm

• Viêm tụy cấp (khi các sản phẩm phân hủy mỡ được giải phóng từ tụy viêm sẽ gắn với canxi)

• Thuốc, bao gồm thuốc chống động kinh (ví dụ: phenytoin, phenobarbital) và rifampin, làm thay đổi chuyển hóa vitamin D và các loại thuốc thường dùng để điều trị tăng canxi máu

• Hội chứng đói xương (hạ canxi máu và hạ phosphate máu dai dẳng xảy ra sau khi điều trị bằng phẫu thuật hoặc thuốc điều trị cường tuyến cận giáp trung bình đến nặng, những người có nồng độ canxi huyết thanh bị phụ thuộc bởi quá trình chu chuyển xương cao do tăng PTH, hội chứng đói xương đã được mô tả sau khi cắt tuyến cận giáp, ghép thận, và hiếm gặp ở những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối được điều trị bằng calcimimetics)

• Tăng phosphat máu (gây ra chứng hạ canxi máu bằng các cơ chế không rõ ràng, bệnh nhân suy thận và tiếp tục duy trì phosphate đặc biệt dễ bị)

• Giảm protein máu (giảm một phần protein gắn với canxi huyết thanh, hạ canxi máu do giảm protein mang thì không có triệu chứng – vì canxi ion hoá không thay đổi, giai đoạn này được gọi là hạ canxi máu giả tạo)

• Truyền gadolinium (có thể làm giảm nồng độ canxi một cách giả tạo)

• Thiếu hụt magiê (có thể gây thiếu hụt hormone cận giáp tương đối và kháng của cơ quan đích đối với PTH hoạt động, thông thường khi nồng độ magiê trong huyết thanh< 1,0 mg/dL [< 0,5 mmol/L]; lượng magiê đủ sẽ làm tăng nồng độ PTH và cải thiện sự bảo tồn canxi của thận).

• Sốc nhiễm khuẩn (do sự ức chế phóng thích PTH và giảm chuyển đổi 25(OH)D thành 1,25(OH)2D)

• Truyền máu > 10 đơn vị máu chống đông citrat

• Sử dụng các tác nhân điều khiển phóng xạ có chứa chất chelat ion hóa trị hai là ethylenediaminetetraacetate (EDTA – có thể làm giảm nồng độ canxi ion hóa sinh học trong khi tổng nồng độ canxi trong huyết thanh không thay đổi)

Mặc dù tiết nhiều calcitonin có thể nghi ngờ gây ra hạ canxi máu, calcitonin thực sự chỉ có một tác dụng nhỏ đối với canxi huyết thanh. Ví dụ, nồng độ canxi huyết thanh thấp hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân có lượng lớn calcitonin lưu hành do ung thư tuyến giáp thể tủy.

Co cơ gồm lưng và chi là thường gặp.

Hạ canxi máu kéo dài có thể gây bệnh não nhẹ, lan tỏa và nên nghi ngờ ở bệnh nhân bị chứng sa sút trí tuệ, trầm cảm, hoặc rối loạn tâm thần không giải thích được.

Phù đĩa thị thỉnh thoảng xảy ra.

Hạ canxi máu nặng với canxi huyết thanh < 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) có thể gây tăng phản xạ, tetani, co thắt thanh quả, hoặc co giật toàn bộ.

Tetani là hậu quả đặc trưng của hạ canxi máu nặng nhưng có thể là kết quả của việc giảm lượng canxi ion hóa trong huyết thanh mà không bị hạ canxi máu, ví dụ xuất hiện trong nhiễm kiềm nặng. Tetani được đặc trưng bởi những điều sau:

• Các triệu chứng cảm giác bao gồm rối loạn cảm giác của môi, lưỡi, ngón tay và bàn chân

• Co thắt cơ, có thể kéo dài và gây đau

• Đau nhức cơ

• Sự co của cơ mặt

Tetani có thể bộc lộ với các triệu chứng tự phát hoặc tiềm ẩn và đòi hỏi các kiểm tra kích thích. Tetany tiềm ẩn thường xảy ra khi nồng độ canxi huyết thanh giảm: 7 đến 8 mg/dL (1,75 đến 2,20 mmol/L).

Dấu hiệu Chvostek và Trousseau có thể dễ dàng được phát hiện để xác định tetani tiềm ẩn.

Dấu Chvostek là co giật không chủ ý của các cơ mặt được bộc lộ bởi gõ nhẹ lên dây thần kinh mặt, phía trước của ống tai ngoài. Nó xuất hiện ≤ 10% người khoẻ mạnh và ở hầu hết những người bị hạ canxi máu cấp nhưng thường không có ở hạ canxi máu mạn tính.

Dấu Trousseau là co cổ tay đột ngột do cách giảm lượng máu cung cấp cho tay bằng băng ép hoặc cuốn huyết áp bơm cao hơn 20 mm Hg so với HA tâm thu được áp dụng cho cánh tay trong 3 phút. Dấu hiệu Trousseau cũng xuất hiện ở nhiễm kiềm, hạ magiê máu, hạ kali máu, tăng kali máu và khoảng 6% những người không có rối loạn điện giải.

Nhiều bất thường khác có thể xảy ra với chứng hạ canxi máu mạn tính, như da khô và vẩy, móng dễ gãy, và tóc thô. Nhiễm Candida thỉnh thoảng xảy ra trong hạ kali máu nhưng thường xảy ra ở những bệnh nhân suy tuyến cận giáp vô căn. Đục thủy tinh thể đôi khi xảy ra với chứng hạ canxi máu kéo dài và không thể đảo ngược bằng cách điều chỉnh lượng canxi huyết thanh.

Nồng độ canxi ion hóa có thể được ước lượng từ các xét nghiệm thường quy, thường với độ chính xác hợp lý.

Trong giảm albumin máu, lượng canxi huyết thanh thường thấp, chủ yếu phản ánh hàm lượng canxi gắn protein trong huyết thanh thấp, trong khi canxi ion hóa có thể là bình thường. Tổng lượng canxi trong huyết thanh đo được sẽ giảm hoặc tăng khoảng 0,8 mg/dL (0,2 mmol/L) cho mỗi lần giảm hoặc tăng 1 g/dL albumin. Do đó, nồng độ albumin ở mức 2,0 g/dL (20 g/L) (bình thường là 4,0 g/dL [40 g/L]) sẽ tự làm giảm lượng canxi huyết thanh đo được 1,6 mg/dL (0,4 mmol/L).

Tương tự, tăng protein huyết thanh, như xuất hiện ở đa u tủy xương, có thể làm tăng lượng canxi huyết thanh. Nhiễm toan làm giảm canxi ion hóa do giảm liên kết protein, trong khi nhiễm kiềm làm giảm canxi ion hóa.

Đối với tetani, canxi gluconate 10 mL dung dịch 10% tiêm tĩnh mạch trong 10 phút. Đáp ứng có thể nhanh chóng nhưng có thể kéo dài chỉ trong vài giờ. Có thể cần tiêm liều tấn công lặp lại hoặc truyền liên tục 20 mL đến 30 mL canxi gluconate 10% trong 1 L dextrose 5% trong nước trong 12 giờ đến 24 giờ tiếp theo. Tiêm truyền canxi rất nguy hiểm ở những bệnh nhân dùng digoxin và nên được cho uống chậm và theo dõi ECG liên tục sau khi kiểm tra (và điều chỉnh) để hạ kali máu.

Khi tetani có liên quan đến hạ magiê máu, nó có thể đáp ứng tạm thời với việc sử dụng canxi hoặc kali nhưng chỉ khỏi vĩnh viễn khi bổ sung của magiê, điển hình là dung dịch muối magiê 10% (1 g/10 mL) đường tĩnh mạch, tiếp theo là muối magiê uống (ví dụ magiê gluconate 500 đến 1000 mg/l uống 3 lần/ngày).

Trong suy tuyến cận giáp thoáng qua sau khi cắt bỏ tuyến giáp hoặc cắt một phần tuyến cận giáp, canxi bổ sung đường uống có thể đủ: 1 đến 2 g canxi/ngày có thể được cho dưới dạng canxi gluconat (90 mg canxi nguyên tố/1 g) hoặc canxi cacbonat (400 mg canxi nguyên tố/1 g).

Cắt tuyến cận giáp có thể gây hạ canxi máu đặc biệt nghiêm trọng và kéo dài, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính hoặc những bệnh nhân đã được cắt bỏ một khối u lớn. Sử dụng canxi nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài sau phẫu thuật có thể cần thiết; bổ sung canxi 1g/ngày (ví dụ: 111 mL canxi gluconat, có chứa 90 mg canxi nguyên tố/10 mL) có thể được yêu cầu trong 5 đến 10 ngày trước khi uống canxi và vitamin D là đủ. Tăng phosphatase kiềm huyết ở những bệnh nhân như vậy có thể là một dấu hiệu của sự hấp thu nhanh canxi vào xương. Nhu cầu lượng canxi lớn thường không giảm cho đến khi nồng độ alkaline phosphatase bắt đầu giảm.

Trong hạ canxi máu mạn tính, canxi đường uống và thỉnh thoảng bổ sung vitamin D thường là đủ: 1- 2 g canxi/ngày có thể là canxi gluconate hoặc canxi carbonate. Ở những bệnh nhân không bị suy thận hoặc không có suy tuyến cận giáp, vitamin D được dùng dưới dạng bổ sung đường uống tiêu chuẩn (ví dụ: vitamin D3, cholecalciferol 20 mcg [800 IU] một lần/ngày). Liệu pháp vitamin D không hiệu quả trừ khi được cung cấp đủ canxi và phốt phát trong chế độ ăn uống hoặc bổ sung.

Đối với bệnh nhân suy thận, cần phải sử dụng calcitriol hoặc chất tương tự vitamin D khác không cần phải thay đổi chuyển hóa ở thận (ví dụ: alfacalcidiol, dihydrotachysterol). Bệnh nhân suy tuyến cận giáp cũng gặp khó khăn trong việc chuyển cholecalciferol thành dạng hoạt động và cũng thường cần calcitriol, thường là 0,5 mcg đến 2 mcg đường uống, một lần/ngày. Giả suy tuyến cận giáp đôi khi có thể được kiểm soát chỉ bằng cách bổ sung canxi bằng đường uống, nhưng có thể cần dùng calcitriol với liều trên. Các đồng phân vitamin D bao gồm dihydrotachysterol (thường dùng đường uống 0,8 đến 2,4 lần/ngày trong vài ngày, tiếp theo là 0,2 đến 1,0 mg một lần/ngày). Alfacalcidiol không có bán ở Hoa Kỳ.

Việc sử dụng các chất tương tự vitamin D có thể phức tạp do ngộ độc vitamin D, kèm theo triệu chứng tăng canxi máu nghiêm trọng. Nồng độ canxi huyết thanh nên được theo dõi hàng tuần ở lần đầu và sau đó ở khoảng từ 1 đến 3 tháng sau khi nồng độ canxi ổn định. Liều duy trì calcitriol hoặc dạng đồng phân, dihydrotachysterol, thường giảm theo thời gian.

Suy tuyến cận giáp không đáp ứng đầy đủ với việc bổ sung canxi và vitamin D sẽ đáp ứng với điều trị bằng hormone tuyến cận giáp tái tổ hợp (rhPTH 1-84), giảm tình trạng tăng canxi niệu và cải thiện sức mạnh của xương. Bởi vì PTH tái tổ hợp đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ bị sarcom xương trong thử nghiệm trên động vật nên thuốc này chỉ được cung cấp cho bệnh nhân ở Hoa Kỳ thông qua chương trình chiến lược giảm thiểu và đánh giá nguy cơ đặc biệt (www.natpararems.com).