Nhiều bệnh nhân thiếu dinh dưỡng cần hỗ trợ dinh dưỡng, nhằm tăng khối lượng nạc của cơ thể. Cho ăn bằng đường miệng có thể gặp khó khăn với một số bệnh nhân bị chán ăn hoặc với vấn đề ăn hoặc hấp thu. Hỗ trợ dinh dưỡng thường cần thiết cho những bệnh nhân ốm nặng (1).
Các biện pháp thực hiện đôi khi để làm tăng lượng ăn bao gồm:
Khuyến khích các bệnh nhân ăn
Thức ăn nóng hoặc theo mùa
Cung cấp thức ăn ưa thích hoặc có mùi vị hấp dẫn
Khuyến khích các bệnh nhân ăn những phần nhỏ
Lên lịch chăm sóc hoặc các hoạt động khác gần bữa ăn
Hỗ trợ cho các bệnh nhân ăn
Nếu các biện pháp thực hiện không hiệu quả, hỗ trợ dinh dưỡng – dinh dưỡng đường miệng, dinh dưỡng ống thông, hoặc là dinh dưỡng tĩnh mạch – được chỉ định, ngoại trừ đôi khi ở những bệnh nhân mất trí trầm trọng hoặc đang hấp hối.
Tài liệu tham khảo chung
1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.
Dự đoán các nhu cầu dinh dưỡng
Các nhu cầu dinh dưỡng được dự đoán để có thể lên kế hoạch can thiệp. Các nhu cầu có thể được ước tính bằng công thức hoặc được đo bằng phép đo nhiệt lượng gián tiếp. Nhu cầu năng lượng gián tiếp sử dụng vào cách thức chuyển hóa (một hệ thống cho ăn khép kín để xác định tiêu hao năng lượng dựa trên tổng số CO2 được sinh ra), đòi hỏi chuyên môn đặc biệt và không phải lúc nào cũng sẵn có. Như vậy, tổng tiêu hao năng lượng (TEE) và các nhu cầu về protein thường được ước tính.
Tiêu hao năng lượng
Tổng tiêu hao năng lượng thay đổi dựa trên cân nặng của bệnh nhân, mức độ hoạt động, và mức độ stress trao đổi chất (nhu cầu chuyển hóa); TEE dao động từ 30 đến 35kcal/kg/ngày đối với những người ngồi một chỗ và không bị stresss đến khoảng 45 kcal/kg/ngày đối với những người bị bệnh nặng. TEE bằng tổng của
Tỷ lệ chuyển hóa lúc nghỉ (RMR, hay tỷ lệ tiêu hao năng lượng nghỉ ngơi), thường là khoảng 70% TEE
Năng lượng được phân tán nhờ sự chuyển hoá thức ăn (10% TEE)
Năng lượng tiêu hao trong hoạt động thể chất (20% TEE)
Suy dinh dưỡng có thể làm giảm RMR xuống tới 20%. Các tình trạng làm tăng stress về chuyển hóa (ví dụ: bệnh nguy kịch, nhiễm trùng, viêm, chấn thương, phẫu thuật) có thể tăng RMR nhưng hiếm khi > 50%.
Phương trình Mifflin-St. Jeor ước tính RMR chính xác hơn và ít sai sót hơn phương trình phổ biến của Harris-Benedict, thường cung cấp kết quả trong phạm vi 20% của các phép đo calo gián tiếp. Phương trình Mifflin-St. Jeor ước tính RMR như sau:
TEE có thể được ước tính bằng cách thêm khoảng 10% (đối với những người ngồi tĩnh tại) đến khoảng 40% (đối với những người bị bệnh nặng) để RMR.
Các nhu cầu về chất đạm
Đối với người khỏe mạnh, các nhu cầu protein được ước tính là 0,8g/kg/ngày. Tuy nhiên, các yêu cầu có thể cao hơn (xem bảng Ước tính nhu cầu protein hàng ngày dành cho người trưởng thành) đối với những tình trạng sau:
Các bệnh nhân bị stress chuyển hóa
Những bệnh nhân suy thận đòi hỏi chạy thận
Những bệnh nhân > 70 tuổi
Ước tính nhu cầu protein hàng ngày của người trưởng thành
Điều kiện | Nhu cầu (g/kg cân nặng lý tưởng/ngày) |
|---|---|
Bình thường | 0,8 |
Tuổi > 70 tuổi | 1,0 |
Suy thận không có chạy thận (mức lọc cầu thận < 25 mL/phút/1,73m2) | 0,6–0,75 |
Suy thận có chạy thận | 1,2 |
Stress chuyển hóa (ví dụ ốm nặng, chấn thương, bỏng, phẫu thuật) | 1,5 |
Đánh giá đáp ứng dinh dưỡng hỗ trợ
Không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng). Các bác sĩ lâm sàng thường sử dụng các chỉ số về khối nạc của cơ thể như sau:
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Phân tích thành phần cơ thể
Phân bố mỡ trong cơ thể (xem Tổng quan về suy dinh dưỡng: Khám lâm sàng và Béo phì: Phân tích thành phần cơ thể)
Cân bằng nitơ, đáp ứng với kháng nguyên da, đo lường sức mạnh cơ, và phép đo nhiệt lượng gián tiếp cũng có thể được sử dụng để đánh giá phản ứng với hỗ trợ dinh dưỡng.
Cân bằng nitơ, phản ánh sự cân bằng giữa các nhu cầu và cung cấp protein, là sự khác biệt giữa lượng nitơ ăn vào và số lượng bị mất. Một sự cân bằng dương (nghĩa là ăn vào nhiều hơn mất đi) hàm ý ăn uống đầy đủ. Sự đo lường chính xác là không thực tế, nhưng những ước tính giúp đánh giá phản ứng hỗ trợ dinh dưỡng:
Lượng nitơ đưa vào được ước tính từ khẩu phần protein đưa vào: nitơ (g) bằng protein (g)/6,25.
Lượng nitơ ước tính mất bao gồm mất nitơ qua nước tiểu (ước tính bằng cách đo nồng độ urê trong nước tiểu thu được chính xác 24 giờ) cộng với mất qua phân (ước tính 1 g/ngày nếu phân được sinh ra, không đáng kể nếu phân không được sinh ra) cộng với sự mất không đo được và không thấy rõ (ước tính là 3 g).
Đáp ứng với kháng nguyên da, một đo lường quá mẫn cảm trì hoãn, thường tăng lên bình thường như bệnh nhân suy dinh dưỡng đáp ứng với sự hỗ trợ dinh dưỡng. Tuy nhiên, những yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến đáp ứng với các kháng nguyên da.
Sức mạnh cơ bắp phản ánh gián tiếp sự gia tăng chỉ số khối nạc cơ thể. Có thể được đo số lượng, bằng phép đo lực cầm tay nắm, hoặc điện sinh lý học (điển hình bằng cách kích thích dây thần kinh trụ với điện cực).
Mức độ của các protein huyết thanh phản ứng pha cấp (đặc biệt là các protein tuổi đời ngắn như prealbumin [transthyretin], protein mang retinol, và transferrin) đôi khi tương ứng với tình trạng dinh dưỡng được cải thiện, nhưng các mức độ này tương quan tốt hơn với các điều kiện viêm.
Những điểm chính
Các biện pháp hành vi có thể ngăn cản nhu cầu hỗ trợ dinh dưỡng.
Dự đoán các nhu cầu năng lượng của bệnh nhân dựa vào trọng lượng, giới tính, mức độ hoạt động, và mức độ stress trao đổi chất (ví dụ, do bệnh nặng, chấn thương, bỏng hoặc phẫu thuật gần đây).
Nhu cầu protein thông thường là 0,8 g/kg/ngày, nhưng lượng protein này được điều chỉnh nếu bệnh nhân > 70 tuổi hoặc nếu bệnh nhân bị suy thận hoặc căng thẳng về chuyển hóa.
Đánh giá phản ứng hỗ trợ dinh dưỡng bằng các chỉ số về khối nạc cơ thể và/hoặc các chỉ số khác (ví dụ: cân bằng nitơ, đáp ứng với các kháng nguyên ở da, đo lường sức mạnh cơ, nồng độ protein huyết thanh phản ứng giai đoạn cấp tính).
