Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN)

TPN có thể là lựa chọn khả thi duy nhất cho các bệnh nhân có đường tiêu hoá không hoạt động hoặc những người có rối loạn yêu cầu ruột phải nghỉ ngơi hoàn toàn như:

• Một số các giai đoạn viêm loét đại tràng

• Tắc ruột

• Một số rối loạn tiêu hoá ở trẻ em (ví dụ bất thường bẩm sinh GI, tiêu chảy kéo dài bất chấp nguyên nhân của nó)

• Hội chứng ruột ngắn do phẫu thuật

TPN cần có nước (30 đến 40 mL/kg/ngày), năng lượng (30 đến 35 kcal/kg/ngày, phụ thuộc vào tiêu hao năng lượng; lên đến 45 kcal/kg/ngày đối với bệnh nhân nặng), các axit amin (1,0 đến 2,0g/kg/ngày, phụ thuộc vào mức độ chuyển hóa), các axit béo thiết yếu, các vitamin và các chất khoáng (xem bảng: Các nhu cầu dinh dưỡng cơ bản hàng ngày dành cho người lớn).

Trẻ em cần TPN có thể có nhu cầu dịch khác nhau và cần thêm năng lượng (lên đến 120kcal/kg/ngày) và các axit amin (lên đến 2,5 hoặc 3,5g/kg/ngày).

Các dung dịch TPN cơ bản được chuẩn bị bằng các kỹ thuật vô trùng, thường trong bình đo lít theo công thức chuẩn. Bình thường, cần 2 L/ngày dung dịch tiêu chuẩn. Các dung dịch có thể được thay đổi dựa trên kết quả xét nghiệm, các rối loạn đang có, tăng chuyển hóa hoặc các yếu tố khác.

Hầu hết lượng calo là do carbohydrate cung cấp. Điển hình, khoảng 4 đến 5 mg/kg/phút dextrose được cho dùng. Các dung dịch chuẩn chứa khoảng 25% dextrose, nhưng số lượng và nồng độ phụ thuộc vào các yếu tố khác, như nhu cầu chuyển hóa và phần nhu cầu năng lượng được cung cấp bởi lipid.

Các nhũ tương lipid dạng thương mại thường được bổ sung để cung cấp các axit béo và triglyceride thiết yếu; 20 đến 30% tổng năng lượng thường được cung cấp dưới dạng lipid. Tuy nhiên, không cung cấp lipid và năng lượng của chúng có thể giúp các bệnh nhân béo phì huy động lượng chất béo dự trữ, làm tăng độ nhạy cảm của insulin.

Nhiều dung dịch TPN thường được sử dụng. Các chất điện giải có thể được bổ sung để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân.

Các dung dịch khác nhau tùy thuộc vào các rối loạn khác đang có và tuổi bệnh nhân như sau:

• Đối với kém chức năng thận không được điều trị bằng chạy thận hoặc đối với suy gan: Giảm hàm lượng protein và một tỷ lệ các axit amin thiết yếu cao

• Đối với suy tim hoặc suy thận: Hạn chế khối lượng chất lỏng đưa vào

• Đối với suy hô hấp: Nhũ tương lipit cung cấp hầu hết năng lượng không protein để giảm thiểu sản sinh carbon dioxide bằng chuyển hóa carbohydrate

• Đối với trẻ sơ sinh: Nồng độ dextrose thấp (17 đến 18%)

Do catheter tĩnh mạch trung tâm cần nằm trong thời gian dài nên phải sử dụng kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt trong quá trình đặt và duy trì đường TPN. Đường TPN không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác. Ống ở bên ngoài nên được thay đổi 24 giờ một lần với túi đầu tiên trong ngày. Bộ lọc lắp sẵn không có khả năng giảm các biến chứng. Băng cần phải được giữ vô trùng và thường được thay đổi 48 giờ một lần bằng cách sử dụng các kỹ thuật vô trùng khắt khe.

Nếu TPN được thực hiện bên ngoài bệnh viện, bệnh nhân phải được huấn luyến để nhận biết các triệu chứng của nhiễm trùng, và điều dưỡng tại nhà phải được bố trí.

Khởi đầu chậm với 50% dung dịch theo yêu cầu đã được tính toán, sử dụng 5% dextrose để tạo nên sự cân bằng của dịch. Năng lượng và nitơ nên được cung cấp đồng thời. Số lượng insulin thông thường cung cấp (được bổ sung trực tiếp vào dung dịch TPN) phụ thuộc vào mức glucose trong máu; nếu nồng độ bình thường và dung dịch cuối cùng chứa 25% dextrose, liều khởi đầu thông thường là 5 đến 10 đơn vị insulin thông thường/L dịch TPN.

Tiến trình của bệnh nhân với dòng TPN nên được theo dõi trên lưu đồ. Nếu có thể thì bệnh nhân nên được theo dõi bởi một nhóm dinh dưỡng đa ngành. Cần phải có công thức máu. Cân nặng, các chất điện giải và urea nitrogen máu nên được theo dõi thường xuyên (ví dụ: hàng ngày cho bệnh nhân nội trú). Nồng độ glucose huyết tương nên được theo dõi 6 giờ một lần cho đến khi bệnh nhân và nồng độ glucose ổn định. Lượng dịch vào và ra phải được theo dõi liên tục. Khi bệnh nhân ổn định, xét nghiệm máu có thể được thực hiện ít thường xuyên hơn.

Cần làm các xét nghiệm về gan. Các protein huyết thanh (ví dụ albumin huyết thanh, có thể là transthyretin hoặc protein gắn retinol), thời gian prothrombin, độ thẩm thấu của huyết tương và nước tiểu, và canxi, magie và phosphate nên được đo hai lần/tuần. Các thay đổi của transthyretin và protein gắn retinol phản ánh tình trạng lâm sàng tổng thể hơn là tình trạng dinh dưỡng đơn thuần. Nếu có thể, các xét nghiệm máu không nên thực hiện khi truyền glucose.

Đánh giá dinh dưỡng đầy đủ (bao gồm tính BMI và đo lường nhân trắc) nên được lặp lại trong khoảng 2 tuần.

Công cụ tính toán lâm sàng

Chỉ số khối cơ thể (chỉ số Quetelet)

Khoảng 5 đến 10% bệnh nhân có các biến chứng liên quan đến đường vào tĩnh mạch trung tâm.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông đã giảm kể từ khi đưa ra các hướng dẫn nhấn mạnh các kỹ thuật vô trùng để đặt ống thông và chăm sóc da xung quanh vị trí đặt. Việc sử dụng ngày càng nhiều các đội ngũ bác sĩ và y tá tận tụy chuyên về các thủ thuật khác nhau bao gồm đặt ống thông cũng làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến ống thông.

Các bất thường về glucose (tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết) hoặc rối loạn chức năng gan xảy ra ở > 90% số bệnh nhân.

Các bất thường glucose là phổ biến. Tăng đường huyết có thể tránh được bằng cách theo dõi glucose huyết tương thường xuyên, điều chỉnh liều insulin trong dung dịch TPN, và cho insulin dưới da khi cần thiết. Hạ đường huyết có thể điều trị bằng cách đột ngột ngừng truyền liên tục dextrose đậm đặc. Điều trị phụ thuộc vào mức độ hạ đường huyết. Hạ đường huyết trong thời gian ngắn có thể được đảo ngược với dextrose 50% IV; hạ đường huyết kéo dài có thể cần truyền dextrose 5 hoặc 10% trong 24 giờ trước khi thực hiện lại TPN qua tĩnh mạch trung tâm.

Các biến chứng ở gan bao gồm rối loạn chức năng gan, đau gan, gan to, và tăng amoniac huyết. Chúng có thể phát triển ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ non tháng (gan của trẻ chưa trưởng thành).

• Rối loạn chức năng gan có thể thoáng qua, bằng chứng là tăng transaminase, bilirubin, và alkaline phosphatase; nó thường xảy ra khi bắt đầu TPN. Tiến triển chậm hoặc dai dẳng có thể là kết quả của các axit amin thừa. Sinh bệnh học chưa rõ ràng, nhưng ứ mật và viêm có thể góp phần. Xơ hóa tiến triển đôi khi phát triển. Giảm việc cung cấp protein có thể giúp ích.

• Đau do gan to gợi ý sự tích tụ chất béo; nên giảm cung cấp carbohydrate.

• Tăng amoniac huyết có thể phát triển ở trẻ sơ sinh, gây ra ngủ lịm, chứng co giật và co giật toàn bộ. Bổ sung Arginine từ 0,5 đến 1,0 mmol/kg/ngày có thể hiệu chỉnh.

Nếu trẻ sơ sinh phát triển bất kỳ biến chứng ở gan, có thể cần hạn chế các axit amin đến 1,0g/kg/ngày.

Những bất thường của các chất điện giải và các chất khoáng trong huyết thanhnên được điều chỉnh bằng cách thay đổi truyền sau đó hoặc, nếu điều chỉnh yêu cầu khẩn cấp, bằng cách bắt đầu truyền tĩnh mạch thích hợp. Thiếu vitamin và chất khoáng hiếm xảy nếu dung dịch được truyền đúng. Tăng nitro urea máu có thể phản ánh mất nước, điều này có thể được hiệu chỉnh bằng cách cho nước tự do như dextrose 5% thông qua một đường tĩnh mạch ngoại biên.

Quá tải thể tích (biểu hiện bằng tăng cân > 1 kg/ngày) có thể xảy ra khi các bệnh nhân có nhu cầu năng lượng hàng ngày cao và do đó cần lượng dịch lớn.

Bệnh xương chuyển hóa, hoặc khử khoáng xương (chứng loãng xương hoặc nhuyễn xương), xảy ra ở một số bệnh nhân được cho dùng TPN > 3 tháng. Cơ chế này vẫn chưa được biết. Bệnh tiến triển có thể gây ra các cơn đau quanh khớp nặng, đau chi dưới và đau lưng.

Phản ứng bất lợi đối với nhũ tương lipid (ví dụ: khó thở, phản ứng dị ứng da, buồn nôn, đau đầu, đau lưng, vã mồ hôi, chóng mặt) không phổ biến nhưng có thể xuất hiện sớm, đặc biệt là nếu lipid được cho dùng ở mức > 1,0 kcal/kg/giờ. Tăng lipid máu tạm thời có thể xảy ra, cá biệt ở những bệnh nhân bị suy thận hoặc suy gan; điều trị thường không bắt buộc. Các phản ứng bất lợi muộn của lipid nhũ tương bao gồm chứng gan to, tăng men gan nhẹ, chứng lách to, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu và đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng suy hô hấp, các chức năng của phổi không bình thường. Dừng tạm thời hoặc ngừng hoặc truyền chậm nhũ tương lipid có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu các phản ứng có hại này.

Các biến chứng túi mật bao gồm sỏi mật, bùn túi mật, và viêm túi mật. Những biến chứng này có thể xảy ra hoặc bị nặng hơn do tình trạng ứ mật kéo dài. Kích thích co bóp bằng cách cung cấp khoảng 20 đến 30% năng lượng như chất béo và ngừng truyền glucose vài giờ một ngày là có ích. Đưa vào đường miệng hoặc đường tiêu hóa cũng có ích. Điều trị bằng metronidazole, axit ursodeoxycholic, phenobarbital, hoặc cholecystokinin giúp một số bệnh nhân có ứ mật.