Phù thường gặp trong giai đoạn muộn của thai kỳ. Nó thường liên quan đến chi dưới nhưng đôi khi xuất hiện như sưng nề hoặc sưng húp ở mặt hoặc bàn tay.
Căn nguyên
Nguyên nhân phổ biến nhất của chứng phù trong thai kỳ là
Phù nề sinh lý
Phù nề sinh lý là kết quả của giữ Na do hormone. Phù cũng có thể xảy do tử cung tăng kích thước chèn ép tĩnh mạch chủ dưới khi nằm nghiêng, ngăn cản đường thoát máu của hai tĩnh mạch đùi.
Các nguyên nhân bệnh lý gây phù nề ít gặp hơn nhưng thường nguy hiểm. Chúng bao gồm
Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
Viêm mô tế bào, (xem bảng Một số nguyên nhân gây phù trong giai đoạn muộn của thai kỳ)
Huyết khối tĩnh mạch sâu phổ biến hơn trong thai kỳ vì tình trạng thai nghén dễ gây đông máu, và phụ nữ có thể ít vận động hơn.
Tiền sản giật là một loại tăng huyết áp do mang thai; tuy nhiên, không phải tất cả phụ nữ bị tiền sản giật đều bị phù chi trên hoặc phù mặt.
Bệnh cơ tim chu sinh là một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. Bệnh có thể gây ra các triệu chứng không đặc hiệu khác của thai kỳ, bao gồm khó thở và mệt mỏi.
Khi viêm tế bào tiến triển, mà thường gây ra đỏ da tại chỗ, có thể phù toàn thân.
Một số nguyên nhân gây phù trong giai đoạn muộn của thai kỳ
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Phù nề sinh lý | Phù chân đối xứng hai bên | Khám thực thể Loại trừ các nguyên nhân khác |
Tiền sản giật | Tăng huyết áp và protein niệu, có hoặc không có phù không do tư thế (ví dụ như ở mặt hoặc tay), nếu có thì thường không bị đỏ, ấm hoặc đau Đôi khi, có các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật Khi triệu chứng tiền sản giật nặng, có thể có các triệu chứng đau đầu; đau bụng ở góc trên bên phải, vùng thượng vị hoặc cả hai; và rối loạn thị giác Có thể là phù gai thị, rối loạn thị giác, và nghe phổi có ran (ngoài phù), phát hiện trong khi thăm khám Có thể tiến triển thành sản giật (co giật) | Huyết áp Protein niệu Công thức máu, điện giải, nitơ urê máu, glucose, creatinin, xét nghiệm gan |
DVT | Đau hoặc sưng nóng đỏ một bên chân Đôi khi có các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu | Xét nghiệm D-dimer và/hoặc siêu âm duplex chi dưới tùy thuộc vào mức độ nghi ngờ (nếu nồng độ thấp, D-dimer là một xét nghiệm sàng lọc; nếu nồng độ cao, siêu âm duplex chi dưới) |
Phù chân đối xứng hai bên Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (tĩnh mạch cổ căng phồng) Tiếng tim thứ 3 (S3) nghe được trong quá trình nghe tim thai Phát hiện thấy tiếng ran nổ, giảm tiếng thở khi khám thực thể | X-quang ngực ECG Siêu âm tim BNP hoặc NT-proBNP | |
Viêm mô tế bào | Đau bắp thịt một bên ở bắp chân và bắp đùi hoặc ban đỏ (bất đối xứng), nóng, và đôi khi có sốt Các biểu hiện thường khu trú hơn so với huyết khối tĩnh mạch | Siêu âm để loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu trừ khi sưng được khu trú rõ Khám tìm nguồn gây nhiễm trùng |
BNP = peptit natri lợi niệu ở não (loại B); DVT = huyết khối tĩnh mạch sâu; NT-proBNP = N-terminal pro b-type natriuretic peptide. | ||
Đánh giá
Đánh giá bệnh nhân bị phù chi dưới trong giai đoạn cuối thai kỳ nhằm mục đích loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), tiền sản giật, bệnh cơ tim chu sinh và các nguyên nhân bệnh lý khác gây phù. Phù sinh lý là chẩn đoán loại trừ.
Lịch sử
Tiền sử bệnh hiện tại nên bao gồm ngày dự sinh ước tính (và liệu điều này dựa trên kỳ kinh nguyệt cuối cùng hay siêu âm), bất kỳ yếu tố nguy cơ nào gây biến chứng sản khoa và xét nghiệm hoặc biến chứng trước đó trong thai kỳ hiện tại. Tiền sử cần phải bao gồm cả khởi phát và thời gian xuất hiện triệu chứng, các yếu tố làm trầm trọng thêm và giảm bớt (phù sinh lý giảm xuống khi nằm ở tư thế nằm nghiêng bên trái) và các yếu tố nguy cơ đối với DVT, tiền sản giật và bệnh cơ tim chu sinh.
Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật bao gồm
Lần mang thai trước đó bị tiền sản giật
Tăng huyết áp mạn tính
Bệnh tiểu đường típ 1 hoặc típ 2
Rối loạn thận
Các yếu tố nguy cơ vừa phải của tiền sản giật bao gồm
Mang thai lần đầu
Béo phì (chỉ số khối cơ thể > 30)
Tiền sử gia đình bị tiền sản giật
Gốc Phi
Thu nhập thấp
≥ 35 tuổi
Thụ tinh trong ống nghiệm
Các yếu tố tiền sử cá nhân (ví dụ: trẻ sơ sinh trước đây có cân nặng khi sinh thấp hoặc nhỏ so với tuổi thai, kết quả thai kỳ bất lợi trước đó, khoảng thời gian mang thai > 10 năm)
Các yếu tố nguy cơ cho DVT bao gồm
Suy tĩnh mạch
Chấn thương
Rối loạn về huyết động học
Rối loạn huyết khối
Hút thuốc lá
Bất động
Ung thư
Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh cơ tim chu sinh bao gồm
Tuổi > 30
Tiền sử bệnh cơ tim
Gốc Phi
Tiền sử tăng huyết áp và/hoặc rối loạn tăng huyết áp của thai kỳ (ví dụ, tiền sản giật)
Rà soát hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng của nguyên nhân có thể, bao gồm những điều sau đây:
Huyết áp cao, buồn nôn và nôn: Tiền sản giật
Đau, đỏ, hoặc nóng ở một chi: DVT hoặc viêm mô tế bào
Khó thở: Phù phổi, bệnh cơ tim chu sinh và tiền sản giật
Tăng đột ngột trọng lượng hoặc phù nề của bàn tay và mặt: Tiền sản giật
Nhức đầu, lú lẫn, thay đổi trạng thái tinh thần, mờ mắt, đau hạ sườn phải hoặc co giật: Tiền sản giật
Tiền sử y khoa nên bao gồm tiền sử của huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, bệnh tim, tiền sản giật và cao huyết áp.
Khám thực thể
Thăm khám bắt đầu bằng việc xem xét các sinh hiệu, đặc biệt là huyết áp.
Đánh giá sự phân bố các vị trí phù (tức là ở hai bên và đối xứng hay một bên) và xem có thay đổi màu sắc, chuyển đỏ, ấm, và nhạy cảm đau.
Khám tổng quát tập trung vào các cơ quan để có thể phát hiện các dấu hiệu của tiền sản giật. Kiểm tra mắt bao gồm kiểm tra thị lực đối với trường hợp nhìn mờ, và khám đáy mắt để tìm phù gai thị.
Khám tim mạch bao gồm việc nghe tim và phổi để đánh giá tình trạng thừa dịch (ví dụ, nghe S3 hoặc là S4 tiếng tim, thở nhanh, rale ẩm và rale nổ) và kiểm tra tĩnh mạch cổ xem có căng phồng không. Khám xem bụng có nhạy cảm đau hay không, chú ý vùng thượng vị và hạ sườn phải. Khám thần kinh để đánh giá tình trạng sức khoẻ tâm thần có nhầm lẫn và tìm các thiếu hụt thần kinh khu trú.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Huyết áp ≥ 140/90 mm Hg
Chân hoặc bắp chân một bên có biểu hiện sưng nóng đỏ đau, có thể sốt hoặc không sốt
Cao huyết áp và bất kỳ triệu chứng toàn thân nào đặc biệt là sự thay đổi tâm lý
Các triệu chứng hoặc dấu hiệu của phù phổi
Giải thích các dấu hiệu
Mặc dù phù hay xảy ra trong thời kỳ mang thai nhưng vẫn cần xem xét và loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm nhất (tiền sản giật, bệnh cơ tim chu sinh và huyết khối tĩnh mạch sâu) là rất quan trọng:
Nếu huyết áp > 140/90 mm Hg, cần nghĩ đến tiền sản giật.
Nếu chỉ phù một bên chân, đặc biệt khi có dấu hiệu sưng nóng đỏ đau thì nên nghĩ đến huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm tế bào.
Phù chân hai bên cho thấy nguyên nhân là do quá trình sinh lý, tiền sản giật hoặc bệnh cơ tim chu sinh.
Các triệu chứng hoặc dấu hiệu của phù phổi, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị tiền sản giật (hoặc các yếu tố nguy cơ khác), gợi ý bệnh cơ tim chu sinh.
Các dấu hiệu lâm sàng giúp gợi ý nguyên nhân (xem bảng Một số nguyên nhân gây phù trong giai đoạn cuối của thai kỳ). Các phát hiện khác có thể gợi ý tiền sản giật (xem bảng Một số phát hiện gợi ý tiền sản giật).
Một số phát hiện gợi ý tiền sản giật
Hệ thống hoặc bộ phận cơ thể | Triệu chứng | Tìm lâm sàng |
|---|---|---|
Tim mạch | Khó thở | Huyết áp > 140/90 mm Hg Đau thắt ngực, có rale |
Mắt | Nhìn mờ | Giảm thị lực |
Đường tiêu hóa | Buồn nôn, nôn ói, vàng da | Đau thượng vị hoặc hạ sườn phải |
Sinh dục tiết niệu | Giảm lượng nước tiểu | Protein niệu Thiểu niệu |
Thần kinh | Nhầm lẫn, nhức đầu Động kinh | Tình trạng tinh thần bất thường |
Cực đoan | Phù chi dưới và phù chi trên xảy ra hoặc trầm trọng hơn đột ngột và nghiêm trọng | Phù chân, mặt, tay |
Da | Phát ban | Đốm, ban xuất huyết |
Xét nghiệm
Nếu nghi ngờ tiền sản giật, đo protein trong nước tiểu và xét nghiệm công thức máu, điện giải, nitơ urê máu, glucose, creatinine và gan; tăng huyết áp mới khởi phát cộng với protein niệu cho thấy tiền sản giật. Xét nghiệm bằng que xét nghiệm nước tiểu có thể được sử dụng. Nhiều phòng xét nghiệm có thể nhanh chóng đánh giá protein niệu bằng cách đo và tính tỷ lệ protein niệu:creatinin niệu. Nếu chẩn đoán không rõ ràng, protein nước tiểu có thể được đo trong 24 giờ. Protein niệu không còn cần thiết để chẩn đoán tiền sản giật; các dấu hiệu bất thường trong phòng thí nghiệm hoặc trên lâm sàng về tiền sản giật ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng có thể xác nhận tiền sản giật.
Nếu nghi ngờ bị huyết khối tĩnh mạch sâu, siêu âm hai chi dưới được thực hiện.
Nếu nghi ngờ bệnh cơ tim chu sinh, thực hiện đo điện tâm đồ, chụp X-quang phổi và siêu âm tim. Đo BNP (peptide natriuretic não [loại B]) hoặc NT-proBNP (peptide natriuretic loại N-terminal pro b).
Điều trị
Nguyên nhân cụ thể của phù nề khi mang thai được điều trị.
Phù sinh lý có thể được giảm bớt bằng cách sau:
Nằm không liên tục bên trái (tư thế nàm nghiên bên trái), vị trí này dịch chuyển tử cung ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới
Nâng cao chi dưới không liên tục
tất áp lực
Mặc quần áo rộng không hạn chế lưu lượng máu, đặc biệt là ở chân
Những điểm chính
Chứng phù thường gặp và thường lành tính (sinh lý) trong thời kỳ cuối của quá trình mang thai.
Phù sinh lý giảm khi nằm nghiêng trái, nâng cao chi dưới hay dùng tất chống giãn tĩnh mạch.
Tăng huyết áp mới khởi phát và protein niệu cho thấy tiền sản giật; không có protein niệu không loại trừ tiền sản giật.
Đánh giá bệnh nhân DVT nếu họ bị phù chân một bên, đỏ, nóng và ấn đau.
Đánh giá bệnh nhân về bệnh cơ tim chu sinh nếu họ có khó thở và nếu khám thực thể phát hiện bằng chứng thừa dịch.
Vì tiền sản giật làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh cơ tim sau sinh, nên nhanh chóng đánh giá bệnh nhân bị tiền sản giật và có thể có rối loạn chức năng tim và/hoặc phù phổi đối với bệnh cơ tim chu sinh.
