Viêm tiểu phế quản

Phần lớn các trường hợp viêm tiểu phế quản gây ra bởi

• Virus hợp bào đường hô hấp (RSV)

• Rhinovirus

• Virus á cúm type 3

Các nguyên nhân ít gặp hơn là vi-rút cúm A và B, á cúm type 1 và 2, metapneumovirus ở người, adenoviruses, và Mycoplasma pneumoniae.

Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nặng hơn bao gồm cân nặng khi sinh thấp và phơi nhiễm trước khi sinh với khói thuốc lá và khói thuốc thụ động (1).

Vi rút lan từ đường hô hấp trên xuống phế quản trung bình và nhỏ và tiểu phế quản, gây hoại tử biểu mô và bắt đầu phản ứng viêm. Phù nề và xuất tiết tiến triển dẫn đến tắc nghẽn đường thở một phần, được ghi nhận nhiều nhất ở thì thở ra và dẫn đến ứ khí phế nang. Tắc nghẽn hoàn toàn và hấp thụ không khí bị mắc kẹt có thể dẫn đến xẹp phổi ở nhiều vùng, tình trạng này có thể trở nên trầm trọng hơn khi hít phải nồng độ oxy hít vào cao.

Thông thường, trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng có các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên. Một số trẻ sơ sinh có tình trạng suy hô hấp ngày càng tăng, đặc trưng bởi thở nhanh, co rút và thở khò khè hoặc ho khan.

Trẻ sơ sinh nhỏ tuổi (< 2 tháng) và trẻ sinh non có thể xuất hiện các cơn ngưng thở tái phát, sau đó là ngưng thở và khởi phát các triệu chứng điển hình hơn và các dấu hiệu của viêm tiểu phế quản trong 24 đến 48 giờ. Các dấu hiệu suy hô hấp bao gồm tím, rút lõm lồng ngực mạnh và thở khò khè. Thường sốt nhưng không phải lúc nào cũng có. Ban đầu trẻ không có tình trạng nhiễm độc và suy hô hấp mặc dù có thở nhanh và rút lõm lồng ngực, nhưng có thể li bì dần khi tình trạng nhiễm trùng tiến triển. Thiếu oxy máu xảy ra ở những trẻ bị bệnh nặng hơn.

Mất nước có thể do nôn và giảm lượng ăn vào. Trẻ mệt, thở nông và không hiệu quả gây toan hô hấp. Nghe phổi thấy khò khè, thì thở ra kéo dài, và thường có rales nổ nhỏ. Hơn một nửa số trẻ em từ 3 tháng đến 18 tháng tuổi có kèm theo viêm tai giữa cấp (1).

• Đánh giá lâm sàng

• Đo độ bão hòa oxy máu theo xung mạch

• Phim X-quang ngực cho các trường hợp nặng hơn

• Xét nghiệm kháng nguyên vi rút hợp bào hô hấp (RSV) trên nước rửa mũi, hút mũi hoặc tăm bông lấy bệnh phẩm ở mũi cho trẻ bị bệnh nghiêm trọng

Chẩn đoán viêm tiểu phế quản dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và yếu tố dịch tễ. Các triệu chứng viêm tiểu phế quản tương tự cơn hen, thường bị kích phát do nhiễm virut đường hô hấp và khả năng bị hen cao hơn ở trẻ > 18 tháng tuổi, đặc biệt trước đó có những đợt khò khè và tiền sử gia đình bị hen phế quản. Trào ngược dạ dày kèm theo hít sặc dịch dạ dày cũng có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng của viêm tiểu phế quản; nhiều giai đoạn ở trẻ sơ sinh có thể là đầu mối cho chẩn đoán này. Hít dị vật đôi khi gây thở khò khè và cần được cân nhắc nếu khởi phát đột ngột và không liên quan đến các biểu hiện của nhiễm trùng đường hô hấp trên, đặc biệt là nếu khám phổi thấy không đối xứng. Suy tim do tim bẩm sinh có luồng shunt trái-phải ở trẻ 2 - 3 tháng tuổi cũng có thể nhầm lẫn với viêm tiểu phế quản.

Bệnh nhân nghi ngờ bị viêm tiểu phế quản nên được đo SpO2 để đánh giá tình trạng bão hòa oxy hóa máu. Không cần kiểm tra thêm đối với những trường hợp nhẹ với nồng độ oxy bình thường, nhưng trong trường hợp thiếu oxy máu và suy hô hấp nặng, phimchụp X quang ngực sẽ hỗ trợ chẩn đoán và thường cho thấy phổi căng phồng quá mức, cơ hoành bị lõm xuống và các dấu hiệu rốn phổi nổi bật. Có thể có thâm nhiễm do xẹp phổi và / hoặc viêm phổi do RSV; Viêm phổi do RSV tương đối phổ biến ở trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản do RSV.

Thử nghiệm kháng nguyên nhanh RSV được thực hiện trên nước rửa mũi, hút mũi, hoặc tăm bông lấy bệnh phẩm mũi để chẩn đoán nhưng nhìn chung không cần thiết; nó có thể được dành cho những bệnh nhân bị bệnh nặng đến mức cần nhập viện vì nó có thể hướng dẫn các quyết định cách ly và chỉ định giường. Các kiểm tra khác không đặc hiệu và không được chỉ định thường quy.

• Liệu pháp hỗ trợ

• Thở O2 khi cần thiết

• Truyền dịch khi cần thiết

Điều trị viêm tiểu phế quản thường mang tính hỗ trợ và hầu hết trẻ em có thể được kiểm soát tại nhà bằng các biện pháp bù nước và làm dễ chịu.

Chỉ định nhập viện bao gồm

• Tăng tốc suy hô hấp

• Biểu hiện độ III (ví dụ: tím tái, lờ phờ, mệt mỏi)

• Ngưng thở theo lịch sử

• Giảm oxy máu

• Lượng đưa vào không đủ theo đường miệng

Trẻ em có bệnh nền như bệnh tim, suy giảm miễn dịch, hoặc loạn sản phế quản phổi có nguy cơ mắc bệnh nặng hoặc phức tạp, cũng cần được xem xét chỉ định nhập viện.

Ở trẻ nhập viện, cung cấp ôxy nồng độ 30 - 40% qua cannula mũi, lều, hoặc mặt nạ thường đủ để duy trì độ bão hòa oxy > 90%. Đặt nội khí quản được chỉ định khi ngừng thở tái diễn nặng, thiếu oxy máu không đáp ứng với liệu pháp oxy, hoặc tăng CO2 hoặc nếu không thể làm sạch dịch tiết phế quản. Trị liệu cannula mũi lưu lượng cao, thở áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc cả hai đều được sử dụng để tránh đặt nội khí quản ở những bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp.

Bổ sung dịch cần được duy trì bằng cách cho ăn lượng nhỏ thường xuyên. Đối với trẻ nặng hơn, nên truyền dịch đường tĩnh mạch ngay, giám sát mức độ mất nước qua theo dõi số lượng và tỉ trọng nước tiểu và điện giải trong máu.

Có một số bằng chứng cho thấy corticosteroid đường toàn thân có lợi khi được dùng từ rất sớm trong quá trình phát bệnh ở trẻ có các tình trạng tiềm ẩn đáp ứng với corticosteroid (ví dụ: loạn sản phế quản phổi, hen suyễn), nhưng không có lợi ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh trước đó.

Không chỉ định kháng sinh trừ khi nhiễm khuẩn thứ phát (hiếm gặp) xảy ra.

Thuốc giãn phế quản không có hiệu quả đồng nhất, nhưng một số trường hợp trẻ có thể đáp ứng với sự cải thiện trong thời gian ngắn. Điều này đặc biệt đúng với trẻ đã khò khè trước đây. Thời gian nằm viện vẫn có thể không được rút ngắn.

Ribavirin, một loại thuốc có hoạt tính kháng vi-rút in vitro chống lại vi-rút hợp bào hô hấp (RSV), cúm và sởi, có thể không hiệu quả trên lâm sàng và không còn được khuyến nghị ngoại trừ trẻ bị ức chế miễn dịch bị nhiễm RSV nặng; nó cũng có khả năng gây độc cho nhân viên bệnh viện. Globulin miễn dịch với RSV đã được thử nghiệm nhưng không hiệu quả.

Hai kháng thể đơn dòng được sử dụng để điều trị dự phòng RSV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hiện có ở Hoa Kỳ. Nirsevimab được ưu tiên hơn nhưng có thể không có sẵn cho một số trẻ sơ sinh do nguồn cung hạn chế; nếu không có sẵn, trẻ sơ sinh và trẻ em có nguy cơ cao đủ điều kiện sẽ nhận được palivizumab (xem thêm Phòng ngừa RSV để biết các chỉ định).

Tiên lượng rất tốt. Hầu hết trẻ em hồi phục sau 3-5 ngày không có di chứng, mặc dù khò khè và ho có thể kéo dài từ 2-4 tuần. Tử vong là < 0,1% khi chăm sóc y tế đầy đủ.

Tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn gia tăng được nghi ngờ ở những trẻ bị viêm tiểu phế quản khi còn nhỏ, nhưng mối liên quan này đang gây tranh cãi vì những trẻ phát triển bệnh hen suyễn sau này có thể bị ảnh hưởng nặng nề hơn bởi RSV và do đó có nhiều khả năng đi điều trị hơn. Tỷ lệ mắc bệnh dường như giảm khi trẻ em lớn lên.