Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

1. 1. Farge D, Frere C, Connors JM, et al. 2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19. Lancet Oncol 2022;23(7):e334-e347. doi:10.1016/S1470-2045(22)00160-7

Các biến chứng thường gặp của DVT bao gồm

• Suy tĩnh mạch mạn tính

• Hội chứng sau huyết khối

• Thuyên tắc động mạch phổi

Ít phổ biến hơn nhiều, DVT lớn cấp tính dẫn đến viêm tĩnh mạch trắng đau hoặc vêm tĩnh mạch xanh đau, cả hai đều có thể dẫn đến hoại thư tĩnh mạch trừ khi được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Trong viêm tắc tĩnh mạch trắng, một biến chứng hiếm gặp của DVT trong thai kỳ, chân chuyển sang màu trắng sữa. Sinh lý bệnh chưa rõ ràng, nhưng phù nề có thể làm tăng áp lực mô mềm vượt quá áp lực tưới máu mao mạch, dẫn đến thiếu máu cục bộ mô và hoại thư tĩnh mạch. Viêm tĩnh mạch trắng đau có thể tiến triển thành viêm tĩnh mạch xanh đau.

Trong viêm tắc tĩnh mạch xanh, u huyết huyết khối tĩnh mạch khổng lồ gây ra tắc mạch tĩnh mạch gần; chân trở nên thiếu máu cục bộ, đau dữ dội và ngứa. Sinh lý bệnh có thể liên quan đến sự ứ đọng hoàn toàn lưu lượng máu tĩnh mạch và động mạch ở phần dưới do dòng tĩnh mạch trở về bị tắc nghẽn hoặc khối lớn làm chèn ép máu động mạch. Hoại tử có thể xảy ra.

Nhiễm trùng hiếm khi phát triển thành cục máu đông. Nhiễm trùng huyết do liên cầu (hội chứng Lemierre), nhiễm trùng do vi khuẩn (thường là kỵ khí) từ tĩnh mạch cảnh trong và các mô mềm xung quanh, theo viêm amiđan và thường khá phức tạp. Trong nhiễm trùng do huyết khối vùng chậu, các huyết khối phát triển sau sinh và bị nhiễm trùng, gây sốt liên tục. Viêm tĩnh mạch huyết khối mủ (nhiễm trùng), một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn ở tĩnh mạch ngoại biên nông, bao gồm nhiễm trùng và đông máu và thường do đặt ống thông tĩnh mạch gây ra.

1. 1. Bosch FTM, Nisio MD, Büller HR, van Es N. Diagnostic and Therapeutic Management of Upper Extremity Deep Vein Thrombosis. J Clin Med 2020;9(7):2069. doi:10.3390/jcm9072069

Siêu âm Doppler của một bệnh nhân có cục nghẽn trong tĩnh mạch đùi

Hình ảnh

© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.

Siêu âm xác định huyết khối bằng cách quan sát trực tiếp thành tĩnh mạch và biểu hiện tĩnh mạch bất thường hoặc với dòng chảy Doppler của các tĩnh mạch bất thường. Xét nghiệm này có độ nhạy > 90% và độ đặc hiệu > 95% đối với huyết khối tĩnh mạch đùi và huyết khối tĩnh mạch khoeo nhưng kém chính xác hơn đối với huyết khối tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch bắp chân (1).

D-Dimer là một sản phẩm phụ của việc làm tan fibrin; mức độ cao gợi ý hiện diện gần đây và sự tan rã huyết khối. Xét nghiệm D-Dimer khác nhau về độ nhạy và độ đặc hiệu; tuy nhiên, hầu hết là khá nhạy và không đặc hiệu. Kết quả xét nghiệm dương tính là không đặc hiệu vì mức độ có thể tăng cao do các tình trạng khác (ví dụ: bệnh gan, chấn thương, mang thai, yếu tố dạng thấp dương tính, viêm, phẫu thuật gần đây, ung thư) và cần phải xét nghiệm thêm. Chỉ nên sử dụng các xét nghiệm chính xác nhất. Ví dụ, xét nghiệm có độ nhạy cao là xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA), có độ nhạy khoảng 95% (2). Nồng độ D-dimer cũng tăng theo tuổi, điều này càng làm giảm độ đặc hiệu ở bệnh nhân cao tuổi (3).

Chiến lược D-dimer theo mức độ thuyên tắc mạch phổi (PEGeD) là một phương pháp chẩn đoán tắc mạch phổi giúp điều chỉnh nồng độ D-dimer theo xác suất lâm sàng trước khi xét nghiệm của bệnh nhân (4):

• Nếu xác suất DVT trước xét nghiệm thấp, DVT thường có thể được loại trừ ở những bệnh nhân có mức D-dimer < 1000 ng/mL (< 5476 nmol/L) trong xét nghiệm nhạy cảm.

• Nếu xác suất DVT trước xét nghiệm là vừa phải, DVT có thể được loại trừ ở những bệnh nhân có nồng độ D-dimer bình thường (tức là < 500 ng/mL) trong xét nghiệm nhạy cảm. Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính cần xét nghiệm bổ sung để loại trừ DVT.

• Nếu xác suất DVT trước xét nghiệm cao, xét nghiệm D-dimer có thể được thực hiện cùng lúc với siêu âm duplex. Một kết quả siêu âm dương tính chẩn đoán xác định bất kể mức độ D-dimer. Nếu siêu âm không có gợi ý về DVT, D-dimer bình thường mức giúp loại trừ DVT. Bệnh nhân tăng D-dimer nên có siêu âm lặp lại trong vài ngày hoặc các chẩn đoán hình ảnh bổ sung, chẳng hạn như chụp tĩnh mạch, tùy thuộc vào nghi ngờ lâm sàng.

Nếu các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý PE, cần làm thêm các chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: thở máy/thông khí [V/Q] hoặc chụp CT mạch phổi).

Chụp cắt lớp tĩnh mạch có tăng cường thuốc cản quang và chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ là những phương thức chẩn đoán hình ảnh khác hiếm khi được sử dụng trong chẩn đoán DVT. Các phương thức này thường được dành riêng cho những trường hợp kết quả siêu âm âm tính hoặc không xác định được và nghi ngờ lâm sàng về DVT vẫn còn cao. Các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh này ít được xác nhận tốt hơn đối với DVT, tốn kém hơn và có thể liên quan đến các biến chứng khác (ví dụ: liên quan đến phơi nhiễm với phóng xạ và thuốc cản quang).

Chụp tĩnh mạch có thuốc cản quang là kiểm tra xác định để chẩn đoán DVT trước đây nhưng phần lớn đã được thay thế bằng siêu âm, phương pháp này không xâm lấn, sẵn có hơn và gần như chính xác như nhau để phát hiện DVT.

Bệnh nhân đã chẩn đoán DVT và có nguyên nhân rõ ràng (như bất động, phẫu thuật, chấn thương chân) không cần phải kiểm tra thêm nữa. Xét nghiệm để phát hiện khả năng tăng đông máu còn gây tranh cãi nhưng đôi khi được thực hiện ở những bệnh nhân chọn lọc mắc DVT vô căn (hoặc không có yếu tố kích thích) hoặc DVT tái phát, ở những bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc các huyết khối khác và ở những bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ rõ ràng. Một số bằng chứng gợi ý rằng xét nghiệm phát hiện tình trạng tăng đông máu ở bệnh nhân có hoặc không có yếu tố nguy cơ lâm sàng không dự đoán được tái phát DVT (5, 6, 7).

Việc sàng lọc bệnh nhân bị DVT do ung thư có hiệu quả thấp. Xét nghiệm chọn lọc được hướng dẫn bởi bệnh sử và khám thực thể đầy đủ cũng như các xét nghiệm "thường lệ" cơ bản (công thức máu, chụp X-quang ngực, phân tích nước tiểu, men gan và điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu [BUN], creatinine) nhằm phát hiện ung thư có lẽ là đủ. Ngoài ra, bệnh nhân nên được thực hiện bất kỳ sàng lọc ung thư thích hợp nào (ví dụ: chụp X-quang tuyến vú, nội soi đại tràng) khi đến hạn.

1. 1. Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989;320(6):342-345. doi:10.1056/NEJM198902093200602

2. 2. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Büller HR, Zwinderman AH, Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review [published correction appears in J Thromb Haemost tháng 10 năm 2013;11(10):1942]. J Thromb Haemost 2007;5(2):296-304. doi:10.1111/j.1538-7836.2007.02328.x

3. 3. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study [published correction appears in JAMA. Ngày 23-30 tháng 4 năm 2014;311(16):1694]. JAMA 2014;311(11):1117-1124. doi:10.1001/jama.2014.2135

4. 4. Kearon C, de Wit K, Parpia S, et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med 2019;381(22):2125-2134. doi:10.1056/NEJMoa1909159

5. 5. Coppens M, Reijnders JH, Middeldorp S, Doggen CJ, Rosendaal FR. Testing for inherited thrombophilia does not reduce the recurrence of venous thrombosis. J Thromb Haemost 2008;6(9):1474-1477. doi:10.1111/j.1538-7836.2008.03055.x

6. 6. Lijfering WM, Middeldorp S, Veeger NJ, et al. Risk of recurrent venous thrombosis in homozygous carriers and double heterozygous carriers of factor V Leiden and prothrombin G20210A. Circulation 2010;121(15):1706-1712. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.906347

7. 7. Segal JB, Brotman DJ, Necochea AJ, et al. Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review. JAMA 2009;301(23):2472-2485. doi:10.1001/jama.2009.853

(Để biết chi tiết về các loại thuốc và biến chứng của thuốc, xem Thuốc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu)

Hầu hết tất cả bệnh nhân DVT đều được điều trị bằng thuốc chống đông (1, 2). Nhiều loại thuốc chống đông máu khác nhau phù hợp cho liệu pháp điều trị ban đầu và việc lựa chọn thuốc bị ảnh hưởng bởi bệnh lý đi kèm của bệnh nhân (ví dụ: rối loạn chức năng thận, ung thư), sở thích, chi phí và sự thuận tiện.

Một số bệnh nhân ban đầu được tiêm heparin (thường có trọng lượng phân tử thấp) trong 5 ngày đến 7 ngày, sau đó điều trị lâu dài hơn bằng thuốc uống. Warfarin, nếu được sử dụng, sẽ được bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm heparin. Mặc dù heparin tác dụng nhanh chóng và mang lại tác dụng chống đông máu ngay lập tức, nhưng warfarin phải mất khoảng 5 ngày mới đạt được hiệu quả điều trị; do đó, cần dùng heparin trong 5 ngày đến 7 ngày. Đối với những bệnh nhân bắt đầu sử dụng edoxaban (thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống) hoặc dabigatran (thuốc ức chế thrombin trực tiếp đường uống), thuốc uống sẽ được bắt đầu sau 5 ngày tiêm heparin.

Ngoài ra, thuốc chống đông máu có thể được bắt đầu ngay lập tức bằng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp được chọn lọc (rivaroxaban hoặc apixaban) mà không cần tiêm heparin trước. Việc bắt đầu sử dụng rivaroxaban hoặc apixaban không có heparin là hợp lý dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng. Fondaparinux, một thuốc ức chế yếu tố Xa ngoài đường tiêu hóa, đôi khi được thay thế cho heparin trọng lượng phân tử thấp và cũng có thể được sử dụng để điều trị DVT cấp tính.

Đối với những bệnh nhân được chọn (ví dụ: bị DVT vùng chậu lan rộng hoặc ung thư), việc tiếp tục điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp thay vì chuyển sang thuốc uống có thể được ưu tiên hơn.

Thuốc chống đông không đủ trong 24 tiếng đến 48 tiếng đầu tiên có thể làm tăng nguy cơ tái phát hoặc PE. DVT cấp tính có thể được điều trị ngoại trú trừ khi các triệu chứng nghiêm trọng đòi hỏi thuốc giảm đau qua đường tiêm, các rối loạn khác không cho phép xuất viện an toàn, hoặc các yếu tố khác (ví dụ chức năng, kinh tế xã hội) có thể ngăn không cho bệnh nhân tuân thủ các biện pháp điều trị.

Bộ lọc IVC có thể giúp ngăn ngừa PE ở những bệnh nhân bị DVT chi dưới có chống chỉ định với liệu pháp thuốc chống đông máu hoặc ở những bệnh nhân bị DVT tái phát (hoặc các cục nghẽn) mặc dù đã được chống đông đầy đủ. Một tấm lưới được đặt trong tĩnh mạch chủ bên dưới tĩnh mạch thận thông qua catheter của tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch đùi. Một số IVC filter có thể tháo rời và có thể được sử dụng tạm thời (ví dụ, cho đến khi có chống chỉ định cho thuốc giảm đau hoặc giải quyết).

Bộ lọc IVC làm giảm nguy cơ bị các biến chứng tắc mạch cấp tính nhưng có thể có các biến chứng lâu dài hơn (ví dụ: tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch có thể phát sinh, tạo đường cho các cục nghẽn phá vỡ bộ lọc). Ngoài ra còn có nguy cơ gia tăng DVT tái phát). Ngoài ra, màng lọc IVC có thể bị tắc nghẽn bởi cục máu đông. Vì vậy, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ DVT tái phát hoặc các yếu tố nguy cơ không thay đổi đối với DVT có thể vẫn cần phải chống đông mặc dù có sự hiện diện của một IVC Fiter.

Một lưới lọc có thể gây tắc nghẽn tĩnh mạch ở phần xa hai chi dưới (bao gồm viêm tắc tĩnh mạch cấp tính), thiếu máu cục bộ phần thấp cơ thể và tổn thương thận cấp tính. Điều trị cho một bộ lọc bị rò là loại bỏ, sử dụng can thiệp nội mạch hoặc, nếu cần thiết, là phẫu thuật. Mặc dù bộ lọc IVC được sử dụng rộng rãi nhưng hiệu quả trong việc ngăn ngừa PE vẫn chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và chưa được chứng minh (3). IVC nên được loại bỏ bất cứ khi nào có thể.

Thuốc tiêu huyết khối, bao gồm alteplase, tenecteplase và streptokinase, làm tan cục máu đông và có thể hiệu quả hơn thuốc chống đông máu đơn thuần ở một số bệnh nhân được chọn, nhưng nguy cơ chảy máu cao hơn so với heparin. Do đó, thuốc tiêu sợi huyết chỉ nên được xem xét ở những bệnh nhân có DVT. Những bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ thuốc tiêu huyết khối bao gồm những người < 60 tuổi bị DVT vùng chậu lan rộng, đang tiến triển hoặc đang bị thiếu máu cục bộ chi (ví dụ: phù nề dolens) và không có các yếu tố nguy cơ chảy máu (4).

Tiêu huyết khối qua ống thông đã thay thế phần lớn việc điều trị toàn thân khi sử dụng trong điều trị DVT.

Phẫu thuật ít khi cần thiết. Tuy nhiên, lấy huyết khối, phẫu thuật vùng chậu, hoặc cả hai đều bắt buộc đối với viêm tắc tĩnh mạch trắng và xanh không có đáp ứng với thuốc tiêu sợi huyết để ngăn ngừa tình trạng hoại tử có tổn thương chi.

1. 1. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 4(19):4693-4738, 2020 doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830

2. 2. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 160(6):e545-e608, 2021 doi:10.1016/j.chest.2021.07.055

3. 3. Turner TE, Saeed MJ, Novak E, Brown DL: Association of Inferior Vena Cava Filter Placement for Venous Thromboembolic Disease and a Contraindication to Anticoagulation With 30-Day Mortality. JAMA Netw Open 1(3):e180452, 2018. Xuất bản ngày 6 tháng 7 năm 2018. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.0452

4. 4. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest tháng 12 năm 2012;142(6):1698-1704]. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S-e496S. doi:10.1378/chest.11-2301

1. 1. Yamashita Y, Murata K, Morimoto T, et al. Clinical outcomes of patients with pulmonary embolism versus deep vein thrombosis: From the COMMAND VTE Registry. Thromb Res 2019;184:50-57. doi:10.1016/j.thromres.2019.10.029

2. 2. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA 1998;279(6):458-462. doi:10.1001/jama.279.6.458

1. 1. Ho KM, Rao S, Honeybul S, et al. A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients. N Engl J Med 2019;381(4):328-337. doi:10.1056/NEJMoa1806515