Nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA)

TheoVictor E. Ortega, MD, PhD, Mayo Clinic;
Manuel Izquierdo, DO, Wake Forest Baptist Health
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 3 2022

Bệnh nhiễm nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA) là phản ứng quá mẫn đối với chủng Aspergillus (thường là A. fumigatus) xuất hiện hầu như chỉ ở bệnh nhân hen suyễn, hoặc ít gặp hơn là bệnh xơ nang. Phản ứng miễn dịch với kháng nguyên Aspergillus gây tắc nghẽn đường thở và nếu không được điều trị sẽ gây xơ phế quản và xơ phổi. Triệu chứng và dấu hiệu là những triệu chứng của hen suyễn kèm theo ho nhiều, thỉnh thoảng có sốt và chán ăn. Chẩn đoán được đặt ra dựa trên bệnh sử, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và được xác định bởi test da với Aspergillus, đo nồng độ IgE, phức hợp kháng nguyên kháng thể lưu hành và kháng thể với A. fumigatus. Điều trị bằng corticosteroid, và đối với những bệnh nhân mắc bệnh dai dẳng, itraconazole.

Nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng phát triển khi đường hô hấp của bệnh nhân hen suyễn hoặc xơ nang bị nhiễm nấm Aspergillus (nấm có ở khắp mọi nơi trong đất).

Sinh lý bệnh

Vì những lý do không rõ ràng, sự nhiễm nấm ở những bệnh nhân này sẽ tạo ra kháng thể mạnh mẽ (IgE và IgG) và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (phản ứng quá mẫn loại I, III và IV) đến kháng nguyên Aspergillus, dẫn đến thường xuyên tái phát đợt cấp hen suyễn. Theo thời gian, các phản ứng miễn dịch, kết hợp với các tác động trực tiếp độc hại của nấm, gây giãn và tổn thương đường thở và cuối cùng dẫn tới chứng co thắt phế quản và xơ hóa. Rối loạn được đặc trưng mô học bởi sự tắc nghẽn chất nhầy của đường thở, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, sự xâm nhập qua vách phế nang của các tế bào đơn nhân và huyết tương, sự gia tăng số lượng tuyến niêm mạc phế quản và các tế bào hình đài chế nhầy.

Hiếm khi, các loại nấm khác như Penicillium, Candida, Curvularia, HelminthosporiumDrechslera, gây ra một hội chứng giống hệt nhau gọi là bệnh nấm phế quản phổi không kèm theo bệnh hen hay xơ nang.

Aspergillus có ở trong lòng phế quản nhưng không xâm lấn. Do đó, ABPA phải được phân biệt với

  • Nhiễm nấm Aspergillus xâm nhập xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

  • Aspergillomas, là tập hợp của Aspergillus ở bệnh nhân có tổn thương dạng hang hoặc khoang khí

  • Viêm phổi do Aspergillus, hiếm gặp và xảy ra ở những bệnh nhân dùng liều thấp prednisone lâu dài (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

Mặc dù sự khác biệt có thể rõ ràng, vẫn có một số các tình trạng chồng lấp đã được báo cáo.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Triệu chứng bao gồm các triệu chứng của đợt cấp hen suyễn hoặc xơ nang phổi, cùng với ho kéo dài kèm theo đờm màu nâu hoặc xanh bẩn, thỉnh thoảng có thể ho ra máu. Sốt, đau đầu và chán ăn là các triệu chứng toàn thân thông thường trong các bệnh nặng. Dấu hiệu của tắc nghẽn đường thở, đặc biệt, thở khò khè và thì thở ra kéo dài, khó phân biệt được với cơn hen.

Chẩn đoán

  • Tiền sử có hen

  • X-quang ngực hoặc CT độ phân giải cao

  • Test lẩy da với kháng nguyên Aspergillus

  • Phức hợp kháng nguyên kháng thể Aspergillus trong máu

  • Nuôi cấy Aspergillus trong đờm dương tính (hoặc, hiếm khi, các loại nấm khác)

  • Nồng độ IgE

  • Số lượng bạch cầu ưa axit trong máu

Chẩn đoán cần được nghĩ đến khi bệnh nhân hen suyễn hoặc xơ nang với các cơn tái phát, các tổn thương thâm nhiễm không mất đi trên phim X-quang phổi (thường là do xẹp phổi, tắc chất nhầy và tắc nghẽn phế quản) bằng chứng của giãn phế quản trên chẩn đoán hình ảnh, nuôi cấy dương tính với A. fumigatus, hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi.

Một số tiêu chí đã được đề xuất để chẩn đoán (Xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng, nhưng trên thực tế không phải tất cả các tiêu chí được đánh giá trong mọi trường hợp.

Khi chẩn đoán được nghĩ đến, test lẩy da với kháng nguyên Aspergillus là bước đầu tiên tốt nhất, nhưng xét nghiệm huyết thanh học cho các kết tủa Aspergillus có thể là một thử nghiệm ban đầu thực tế hơn. Khi có phản ứng dị ứng thì nên đo ngay nồng độ IgE huyết thanh và phức hợp kháng nguyên kháng thể Aspergillus bởi vì đến 25% bệnh nhân bị hen mà không có ABPA có test da dương tính. Mức nồng độ IgE > 1000 ng/mL (417 IU/mL) và phức hợp kháng nguyên kháng thể dương tính gợi ý chẩn đoán, điều này cần được xác nhận bằng cách đo nồng độ các globulin miễn dịch kháng Aspergillus (lên đến 10% bệnh nhân khỏe mạnh có phức hợp kháng nguyên kháng thể lưu hành trong máu). Khi nghi ngờ ABPA, việc đo kháng thể đặc hiệu A. fumigatus IgG và IgE với nồng độ ít nhất gấp hai lần ở những bệnh nhân không có ABPA giúp xác nhận chẩn đoán.

Nuôi cấy đờm và dịch phế quản Aspergillus có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp để chẩn đoán ABPA và không được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán.

Bất cứ khi nào kết quả xét nghiệm không đồng nhất, chẳng hạn như khi IgE huyết thanh tăng nhưng không có các globulin miễn dịch đặc hiệu A. fumigatus được tìm thấy, cần phải làm lại xét nghiệm và phải theo dõi bệnh nhân theo thời gian để xác định hoặc loại trừ dứt điểm chẩn đoán.

Bảng
Bảng

Điều trị

  • Prednisone

  • Đôi khi có dùng thuốc chống nấm

Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn (xem bảng: Các giai đoạn của nhiễm Aspergillus phế quản phổi dị ứng).

Giai đoạn I được điều trị bằng prednisone 0,5 đến 0,75 mg/kg một lần/ngày trong 2 đến 4 tuần, sau đó giảm dần từ 4 đến 6 tháng. Chụp X-quang ngực, số lượng bạch cầu ái toan và mức IgE nên được kiểm tra hàng quý để đánh giá sự cải thiện bệnh, với đặc điểm giảm thâm nhiễm, giảm 50% bạch cầu ái toan và 33% IgE. Bệnh nhân ở giai đoạn II chỉ cần kiểm tra hàng năm.

Các bệnh nhân giai đoạn II tái phát (giai đoạn III) được dùng các liệu pháp prednisone khác. Bệnh nhân giai đoạn I hoặc III không cải thiện với prednisone (giai đoạn IV) là những đối tượng có thể sử dụng thuốc kháng nấm. Nên dùng itraconazole 200 mg hai lần mỗi ngày trong 16 tuần để thay thế cho prednisone và như một loại thuốc làm giảm liều corticosteroid. Ngoài ra, việc hợp nhất dữ liệu giải quyết việc sử dụng các liệu pháp sinh học như omalizumab làm thuốc không steroid. Các triệu chứng và biến chứng đối với bệnh nhân giai đoạn V thường được điều trị hỗ trợ.

Liệu pháp Itraconazole cần phải kiểm tra nồng độ thuốc và theo dõi men gan, triglyceride và kali.

Bảng
Bảng

Tất cả bệnh nhân nên được điều trị tối ưu bệnh hen hoặc xơ hóa kén. Ngoài ra, bệnh nhân sử dụng corticosteroid kéo dài nên được theo dõi các biến chứng, như đục thủy tinh thể, đái tháo đường, loãng xương và có thể điều trị theo đơn để ngăn ngừa sự mất khoáng xương và nhiễm trùng phổi do Pneumocystis jirovecii.

Những điểm chính

  • Hãy xem xét bệnh nhiễm aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA) nếu bệnh nhân hen hay xơ hóa kén có đợt cấp thường xuyên vì các lý do không rõ ràng, có các thâm nhiễm thay đổi hoặc không suy giảm trên phim X-quang ngực, có bằng chứng của chứng co thắt phế quản trên chẩn đoán hình ảnh, có tăng bạch cầu ái toan máu kéo dài, hoặc nuôi cấy đờm có Aspergillus.

  • Bắt đầu thử nghiệm bằng test lẩy da bằng kháng nguyên Aspergillus, sau đó là xét nghiệm huyết thanh học.

  • Điều trị ban đầu với prednisone.

  • Nếu ABPA không đáp ứng prednisone, hãy dùng thuốc chống nấm như itraconazole.