Đau vùng chậu là một triệu chứng phổ biến ở phụ nữ. Triệu chứng này thường có nguyên nhân khác với đau âm hộ hoặc đau âm đạo. Khoang chậu chứa ruột, bàng quang, niệu quản dưới và được bao quanh bởi các cơ, mô liên kết và xương. Đau vùng chậu có thể bắt nguồn từ bất kỳ cấu trúc nào trong số này.
Đau vùng chậu có thể cấp tính hoặc mạn tính; đau kéo dài > 6 tháng được coi là đau mạn tính. Đau mạn tính thường liên quan đến hậu quả tiêu cực về nhận thức, hành vi, tình dục và cảm xúc, cũng như các triệu chứng gợi ý rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới, tình dục, ruột, sàn chậu, cân cơ hoặc phụ khoa (1).
Tài liệu tham khảo
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Summary, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):744-746. doi:10.1097/AOG.0000000000003717
Nguyên nhân gây đau vùng chậu ở phụ nữ
Đau vùng chậu có thể bắt nguồn từ cơ quan sinh sản nữ (cổ tử cung, tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng) hoặc các cấu trúc khác trong bụng (ruột, đường tiết niệu, cơ sàn chậu hoặc mô liên kết hoặc phúc mạc).
Các bệnh phụ khoa
Một số bệnh phụ khoa (xem bảng Một số nguyên nhân phụ khoa gây đau vùng chậu) gây đau vùng chậu theo chu kỳ (tức là cơn đau tái phát trong cùng một giai đoạn của mỗi chu kỳ kinh nguyệt). Ở những người khác, đau liên tục hoặc không liên tục nhưng không liên quan đến kinh nguyệt. Ngoài ra, cơn đau khởi phát (đột ngột hoặc từ từ) và kiểu đau (ví dụ: đau buốt, đau co thắt) có thể giúp xác định nguyên nhân.
Nói chung, các nguyên nhân phụ khoa phổ biến nhất của đau vùng chậu bao gồm
Khối ở buồng trứng, đôi khi bị vỡ hoặc xoắn
U xơ tử cung thường không gây đau, nhưng có thể đau nếu u tì đè lên các cấu trúc xung quanh, góp phần gây đau bụng kinh hoặc trải qua những thay đổi thoái hóa.
Các nguyên nhân khác của đau vùng chậu nữ bao gồm dính vùng chậu, hội chứng còn buồng trứng, hoặc bệnh ác tính phụ khoa.
Một số nguyên nhân phụ khoa gây đau vùng chậu
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán* |
|---|---|---|
Đau có tính chu kỳ, liên quan đến kinh nguyệt | ||
Đau quặn hoặc đau âm ỉ trước vài ngày hoặc vào thời điểm có kinh nguyệt và đôi khi kèm theo đau đầu, buồn nôn, chướng bụng, táo bón, đi ngoài hay đi tiểu thường xuyên Triệu chứng thường xuất hiện trong 24 giờ đầu nhưng đôi khi tồn tại tới 2-3 ngày sau khi có kinh | Bệnh sử và khám lâm sàng Siêu âm qua âm đạo để loại trừ các nguyên nhân khác | |
Đau bụng kinh hoặc đau vùng chậu không liên quan đến kinh nguyệt; đau có thể từ nhẹ đến nặng Bộ ba kinh điển là thống kinh, đau khi giao hợp và vô sinh; đôi khi đại tiện đau đớn Trong bệnh ở giai đoạn tiến triển, khám vùng chậu với vị trí bất thường ở cổ tử cung hoặc tử cung, các nốt ấn đau ở túi sau, tử cung hoặc phần phụ bất động, hoặc khối u phần phụ cố định (u nội mạc tử cung) | Khám vùng chậu Sinh thiết qua nội soi ổ bụng (tiêu chuẩn vàng) Siêu âm qua âm đạo hoặc chụp MRI trước khi nội soi ổ bụng hoặc nếu không thể nội soi ổ bụng (do thiếu cơ sở vật chất hoặc bác sĩ phẫu thuật) Không thường xuyên, phẫu thuật mở bụng, nội soi đại tràng sigma, hoặc nội soi bàng quang | |
Đau bụng kinh hoặc đau vùng chậu không liên quan đến kinh nguyệt; đau có thể từ nhẹ đến nặng | Siêu âm qua âm đạo Chụp MRI nếu siêu âm không kết luận được Bệnh lý sau khi phẫu thuật cắt tử cung | |
Đau thần kinh trung ương | Khởi phát đột ngột cơn đau dữ dội, đau buốt kéo dài 1–2 ngày giữa chu kỳ (trong thời kỳ rụng trứng) Đôi khi ra máu âm đạo lấm tấm nhẹ | Bệnh sử và khám lâm sàng Siêu âm qua âm đạo để loại trừ các nguyên nhân khác |
Đau liên tục hoặc không liên tục, không liên quan đến kinh nguyệt | ||
Khối ở phần phụ (khối u lành tính hoặc ác tính hoặc loại khối khác) | Đau âm ỉ dai dẳng một bên Có thể sờ thấy khối u ở vùng chậu | Siêu âm qua âm đạo Các kiểm tra bổ sung như chất chỉ điểm khối u hoặc chụp CT hoặc chụp MRI bụng và vùng chậu, nếu cần |
Nang buồng trứng bị vỡ | Cơn đau vùng chậu khởi phát cấp tính, nặng nhất lúc khởi phát và thường giảm dần sau vài giờ, có thể liên quan đến quan hệ tình dục. Liên quan đến ra máu âm đạo, buồn nôn, nôn hoặc các dấu hiệu phúc mạc | Siêu âm qua âm đạo Công thức máu (nếu nghi ngờ chảy máu đáng kể) |
Khởi phát đau đột ngột, dữ dội, một bên, đôi khi đau nhói lên (do xoắn không liên tục) Thường kèm với buồn nôn, nôn ói, các dấu hiệu của phản ứng phúc mạc, và di động cổ tử cung cảm giác căng đau Thường buồng trứng to > 5 cm do khối u hoặc do kích thích buồng trứng | Siêu âm qua âm đạo có nghiên cứu dòng chảy Doppler màu Nội soi ổ bụng | |
Khởi phát đau vùng chậu dần dần; đôi khi đau khi giao hợp Đôi khi sốt Đau khi cử động cổ tử cung, ấn đau ở tử cung và phần phụ và khí hư nhầy mủ ở cổ tử cung Hiếm khi có khối u phần phụ (áp xe vòi-buồng trứng) | Khám vùng chậu Xét nghiệm tìm bệnh lậu và chlamydia, công thức máu và phân tích nước tiểu hoặc nuôi cấy nước tiểu Siêu âm qua âm đạo | |
Thoái hoá cấp của u xơ tử cung | Đau khởi phát đột ngột từ vừa đến nặng Đôi khi ra máu âm đạo Phổ biến nhất trong 12 tuần đầu của thai kỳ hoặc sau khi sinh hay sau khi chấm dứt thai kỳ | Siêu âm qua âm đạo Nếu chẩn đoán không rõ ràng, chụp MRI |
Dính vùng chậu | Đau vùng chậu khởi phát dần dần (thường trở thành mạn tính) hoặc giao hợp đau ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng bụng hoặc nhiễm trùng vùng chậu Hiếm khi buồn nôn và nôn (nếu tắc ruột non) | Nội soi ổ bụng, đôi khi phẫu thuật mở bụng |
Đau cơ mạc ở vùng chậu | Đau mạn tính hoặc tái phát ở một hoặc nhiều đường sinh dục (âm hộ, âm đạo) hoặc các cấu trúc vùng chậu khác (bụng, trực tràng, mông, hông, bụng) | Khám thực thể kèm theo đánh giá các điểm kích hoạt và dấu hiệu Carnett |
Liên quan tới mang thai | ||
Đau vùng chậu và ra máu âm đạo trong giai đoạn đầu của thai kỳ Khối ở phần phụ có hoặc không có ấn đau Nếu vỡ xảy ra, khởi phát đột ngột cơn đau cục bộ, dữ dội, nhói, thường kèm theo ra máu âm đạo và đau bụng cấp tính, có hoặc không có huyết động không ổn định. | Thử thai, định lượng tuần tự beta-hCG Siêu âm qua âm đạo Đôi khi phải nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật mở bụng để kiểm tra | |
* Mang thai nên được loại trừ ở tất cả bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản bất kể tiền sử kinh nguyệt hoặc tiền sử quan hệ tình dục. | ||
Beta -hCG =beta tiểu đơn vị của gonadotropin ở người; CBC = công thức máu. | ||
Các rối loạn không phải phụ khoa
Các bệnh lý không phụ khoa ở bất kỳ hệ thống nào nằm trong khung chậu đều có thể gây đau vùng chậu:
Đường iêu hóa (ví dụ: táo bón, bệnh celiac, bệnh viêm ruột,hội chứng ruột kích thích, viêm đại tràng do túi thừa, áp xe quanh trực tràng ở vị trí cao hoặc ung thư đại trực tràng)
Đường tiết niệu (ví dụ: viêm bàng quang, viêm bàng quang kẽ [hội chứng bàng quang đau], sỏi, ung thư bàng quang, túi thừa niệu đạo)
Cơ xương (ví dụ: đau cơ xơ hóa, hội chứng cơ mạc, hội chứng mắc kẹt thần kinh da trước)
Hệ thần kinh (ví dụ: đau do bệnh thần kinh, đau nửa đầu thể bụng, động kinh thể bụng)
Mạch máu (ví dụ: giãn nhanh hoặc vỡ phình động mạch chủ)
Liên quan đến rối loạn tâm thần (ví dụ: rối loạn trầm cảm, lo lắng, rối loạn triệu chứng cơ thể, rối loạn sử dụng chất kích thích)
Đánh giá đau vùng chậu nữ
Đánh giá đau cấp tính ở vùng chậu phải được nhanh chóng thực hiện bởi vì có một số nguyên nhân (ví dụ: có thai ngoài tử cung, xoắn phần phụ) cần điều trị ngay lập tức.
Mang thai nên được loại trừ ở tất cả bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản bất kể tiền sử kinh nguyệt hoặc tiền sử quan hệ tình dục.
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại nên bao gồm sự khởi phát, thời gian, vị trí, mức độ nặng, kiểu đau (không liên tục hoặc liên tục) và tính chất của cơn đau (cắt, âm ỉ, chuột rút). Ghi nhận mối quan hệ của cơn đau với chu kỳ kinh nguyệt. Các triệu chứng quan trọng đi kèm bao gồm chảy máu hoặc tiết dịch âm đạo, đau khi giao hợp, sốt và triệu chứng không ổn định về huyết động (ví dụ, chóng mặt, choáng váng, ngất).
Đánh giá toàn diện nhằm tìm kiếm các triệu chứng của các bệnh lý căn nguyên, bao gồm:
Mất kinh, ốm nghén, ngực to lên hoặc cảm giác đau khi sờ vào: Đau liên quan tới mang thai
Sốt, ớn lạnh hoặc tiết dịch âm đạo: Nhiễm trùng vùng chậu
Đau bụng (đặc biệt nếu do bữa ăn), thay đổi thói quen đại tiện hoặc chảy máu trực tràng: Các tình trạng bệnh lý ở đường tiêu hóa
Tần suất đi tiểu, tiểu gấp, tiểu khó hoặc tiểu máu: Rối loạn đường tiết niệu
Bệnh sử nên lưu ý đến tiền sử sản khoa và phụ khoa (có thai, số lần sinh, tiền sử kinh nguyệt, tiền sử tình dục, tiền sử bị bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, vô sinh, chửa ngoài tử cung, bệnh viêm vùng chậu) và tiền sử sỏi tiết niệu, viêm túi thừa và các bệnh lý ở đường tiêu hóa hoặc đường sinh dục khác hoặc bệnh ung thư. Nên lưu ý về tiền sử các phẫu thuật trước đây vùng bụng và vùng chậu.
Khám thực thể
Khám thực thể bắt đầu bằng việc xem xét các sinh hiệu quan trọng để phát hiện sốt hoặc các dấu hiệu huyết động không ổn định (ví dụ: tụt huyết áp, mạch nhanh) và tập trung vào khám vùng bụng và vùng chậu.
Khám bụng để xác định sự căng cứng, các khối bất thường hay các dấu hiệu phúc mạc. Bệnh nhân có thể được kiểm tra dấu hiệu Carnett (ấn đau tại chỗ ở bụng khi bệnh nhân nằm ngửa co cơ bụng thẳng bằng cách nâng đầu hoặc nâng cả hai chân). Một xét nghiệm dương tính cho thấy hội chứng chèn ép nhánh bì trước, có thể là nguyên nhân cơ xương khớp gây đau vùng chậu mạn tính.
Thực hiện một lần khám toàn bộ vùng chậu. Trong quá trình khám bằng mỏ vịt, âm đạo và cổ tử cung được kiểm tra xem có khí hư, tổn thương hoặc ra máu không. Khám bằng hai tay nên đánh giá tình trạng đau khi chuyển động cổ tử cung; kích thước tử cung, khối u, sự ấn đau, độ đặc (chắc hoặc mềm) và khả năng di động; và các khối ở phần phụ, ấn đau và khả năng di động.
Khám trực tràng âm đạo được thực hiện để kiểm tra các khối ở vùng chậu sau hoặc ấn đau, ấn đau hoặc nốt ở vùng vách trực tràng-âm đạo và khối ở trực tràng hoặc chảy máu.
Vị trí đau và các dấu hiệu liên quan cũng cung cấp manh mối (xem bảng Một số manh mối để chẩn đoán đau vùng chậu).
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Ngất hoặc sốc do xuất huyết (ví dụ: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp): Chảy máu bụng do thai ngoài tử cung, vỡ nang buồng trứng, hoặc các nguyên nhân phụ khoa hoặc không phụ khoa khác
Các dấu hiệu phúc mạc (cảm ứng phúc mạc, bụng co cứng, phản ứng thành bụng) Thủng ruột hoặc các cơ quan bụng khác, hoặc áp xe vòi trứng-buồng trứng
Sốt hoặc ớn lạnh: Có thể có áp xe vòi trứng-buồng trứng hoặc bệnh nhiễm trùng khác
Đau đột ngột dữ dội kèm theo buồn nôn, nôn hoặc toát mồ hôi: Xoắn phần phụ
Giải thích các dấu hiệu
Tính chất và mức độ nghiêm trọng của đau vùng chậu và mối quan hệ của nó với chu kỳ kinh nguyệt có thể gợi ý các nguyên nhân có thể xảy ra nhất (xem bảng Một số nguyên nhân phụ khoa của đau vùng chậu). Đặc điểm, vị trí của cơn đau và các dấu hiệu liên quan cũng cung cấp manh mối (xem bảng Một số manh mối để chẩn đoán đau vùng chậu). Tuy nhiên, những phát hiện có thể không đặc hiệu. Ví dụ: lạc nội mạc tử cung có thể dẫn đến nhiều dấu hiệu khác nhau (ví dụ: đau khi giao hợp, đau bụng kinh, đau vùng chậu liên tục, khó đại tiện).
Một số manh mối chốt để chẩn đoán đau vùng chậu
Dấu hiệu | Chẩn đoán sơ bộ |
|---|---|
Sốc hoặc sốc mất máu | Có thể bị vỡ nang buồng trứng |
Khí hư âm đạo, đau khi di động cổ tử cung, ấn đau tử cung và phần phụ; đôi khi sốt | Bệnh viêm vùng chậu, có thể có áp xe vòi trứng-buồng trứng |
Khởi phát đột ngột cơn đau dữ dội, đôi khi khu trú ở một bên hoặc kèm theo cảm giác buồn nôn | Nang buồng trứng bị vỡ |
Đau thượng vị hoặc đau quanh rốn, sau đó là buồn nôn, nôn ói, và chán ăn, sau đó là sốt và đau hạ sườn phải (đôi khi có đau do di động cổ tử cung) | |
Táo bón, tiêu chảy, giảm đau hoặc làm cơn đau trầm trọng hơn khi đi đại tiện; đôi khi chảy máu trực tràng | Các tình trạng bệnh lý khác ở đường tiêu hóa |
Đau và đau hạ sườn trái ở bệnh nhân > 40 tuổi, đôi khi kèm theo sốt | |
Ấn đau ở vùng trên xương mu hoặc thành trước âm đạo kèm theo các triệu chứng tiết niệu mạn tính hoặc tái phát (khó tiểu, tiểu nhiều lần hoặc tiểu gấp) | Rối loạn đường tiết niệu dưới (ví dụ: viêm bàng quang kẽ [hội chứng đau bàng quang]), gây đau bàng quang hoặc đau niệu đạo |
Tử cung hoặc phần phụ cố định, bất động | Ung thư phụ khoa hoặc ung thư khác ở vùng chậu |
Khối phụ, đôi khi có đau khi ấn | U hoặc nang buồng trứng Áp-xe vòi-buồng trứng |
Đau cấp tính, đau có tính chất cục bộ khi đi ngoài, cảm giác sờ có khối di động lên xuống khi thăm trong và ngoài trực tràng, có hoặc không có sốt kèm theo |
Xét nghiệm
Xét nghiệm ở bệnh nhân đau vùng chậu phụ thuộc vào việc cơn đau là cấp tính hay mạn tính.
Tất cả bệnh nhân nữ bị đau vùng chậu cấp tính nên được
Công thức máu toàn phần
Xét nghiệm nước tiểu
Thử thai
Công thức máu có thể chẩn đoán bệnh thiếu máu (gợi ý chảy máu cấp tính hoặc mãạn tính) hoặc tăng bạch cầu (gợi ý nhiễm trùng). Nếu có triệu chứng tiết niệu, phân tích nước tiểu là xét nghiệm nhanh, đơn giản để đánh giá các nguyên nhân phổ biến gây đau vùng chậu (ví dụ: viêm bàng quang, sỏi tiết niệu).
Nếu bệnh nhân có kết quả xét nghiệm thử thai dương tính và bị đau hoặc chảy máu, thai ngoài tử cung được coi là có thai cho đến khi được loại trừ bằng siêu âm qua âm đạo (không tìm thấy cực thai hoặc túi noãn hoàng của thai nhi) hoặc, nếu siêu âm không rõ ràng, bằng các kiểm tra khác.
Siêu âm qua âm đạo cũng có thể xác định hoặc gợi ý các nguyên nhân khác gây đau cấp tính, bao gồm
Nang buồng trứng bị vỡ: Nang buồng trứng có dịch vùng chậu âm vang
Xoắn phần phụ: Khối ở buồng trứng hoặc ở ống dẫn trứng (đặc biệt là nếu khối lượng > 5 cm) không có dòng chảy Doppler
Khối ở phần phụ nhiều ngăn phức tạp: Áp xe vòi trứng-buồng trứng (cũng có thể là một khối u lành tính hoặc ác tính, nhưng ít có khả năng xuất hiện đau vùng chậu cấp tính)
Nếu nghi ngờ viêm ruột thừa, nên chụp CT vùng chậu và bụng.
Nếu nguyên nhân của cơn đau dữ dội hoặc dai dẳng vẫn chưa được xác định và bệnh nhân có huyết động không ổn định và nghi ngờ có nguyên nhân nghiêm trọng (ví dụ: thai ngoài tử cung vỡ, viêm phúc mạc), có thể cần phải nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật nội soi.
Đối với phụ nữ bị đau vùng chậu mạn tính, việc kiểm tra phụ thuộc vào những bệnh lý nào nghi ngờ trên lâm sàng (xem bảng Một số nguyên nhân phụ khoa gây đau vùng chậu). Bệnh nhân cũng nên được sàng lọc trầm cảm hoặc các rối loạn sức khỏe tâm thần khác và bạo lực gia đình hoặc chấn thương tình dục.
Điều trị đau vùng chậu ở nữ
Bệnh nền gây đau vùng chậu được điều trị khi có thể.
Đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt (ví dụ: đau bụng kinh, lạc nội mạc tử cung) có thể được điều trị bằng thuốc tránh thai nội tiết tố.
Đau vùng chậu ở bệnh nhân không mang thai ban đầu được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid đường uống (NSAID) (1). Bệnh nhân không đáp ứng tốt với thuốc chống viêm non steroids có thể đáp ứng tốt với thuốc khác. Đối với đau vùng chậu mạn tính do bệnh thần kinh, nên dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) và phối tử alpha2delta kênh canxi (gabapentin hoặc pregabalin). Opioid không được khuyến nghị để điều trị đau vùng chậu mạn tính khác với bệnh nhân ung thư đang hoạt động hoặc để chăm sóc giảm nhẹ cuối đời.
Ngoài ra, liệu pháp vật lý sàn chậu, liệu pháp tình dục hoặc liệu pháp nhận thức-hành vi được khuyến nghị để xử trí đau cơ mạc ở vùng chậu hoặc đau liên quan đến các bệnh tâm thần đi kèm. Các thủ thuật như điểm kích hoạt hoặc tiêm độc tố botulinum có thể được sử dụng cho các trường hợp kháng trị.
Nếu bệnh nhân có cơn đau khó chữa không đáp ứng với bất kỳ biện pháp nào ở trên, có thể điều trị lạc nội mạc tử cung theo chẩn đoán hoặc nội soi ổ bụng hoặc gỡ dính, triệt đốt dây thần kinh tử cung-cùng, cắt dây thần kinh trước xương cùng hoặc cắt tử cung.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e98-e109. doi:10.1097/AOG.0000000000003716
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Đau vùng chậu ở phụ nữ
Các triệu chứng đau vùng chậu ở phụ nữ cao tuổi có thể không đặc hiệu. Cần xem xét cẩn thận toàn hệ thống, nhất là chức năng ruột và bàng quang.
Ở phụ nữ lớn tuổi, nguyên nhân phổ biến của đau vùng chậu có thể khác nhau vì một số rối loạn gây đau vùng chậu hoặc cảm giác khó chịu trở nên phổ biến hơn khi phụ nữ có tuổi, đặc biệt là sau khi mãn kinh. Những rối loạn này bao gồm
Ung thư đường sinh sản, bao gồm ung thư tử cung và buồng trứng
Nên khai thác tiền sử bệnh tổng quát và tiền sử sản phụ khoa. Tiền sử về tình dục cũng cần được khai thác; các bác sĩ lâm sàng thường không nhận ra rằng nhiều phụ nữ vẫn quan hệ tình dục trong suốt cuộc đời của họ.
Ăn mất ngon, giảm cân, khó tiêu, đầy bụng, hoặc thay đổi đột ngột tại cơ quan tiêu hoá có thể là dấu hiệu ung thư buồng trứng hoặc tử cung và cần đánh giá lâm sàng toàn diện.
Những điểm chính
Đau vùng chậu thường gặp ở phụ nữ và có thể có nguyên nhân phụ khoa hoặc không phải phụ khoa.
Xét nghiệm những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị đau vùng chậu bằng xét nghiệm thử thai, ngay cả khi tiền sử không gợi ý mang thai.
Tính chất, mức độ kịch liệt, mức độ nặng và vị trí của cơn đau cũng như mối quan hệ của cơn đau đó với chu kỳ kinh nguyệt có thể gợi ý những nguyên nhân có thể xảy ra nhất.
Đánh giá đau vùng chậu cấp tính với các sinh hiệu, khám thực thể, xét nghiệm thử thai, công thức máu, phân tích nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh vùng chậu.
Đánh giá đau vùng chậu mạn tính với bệnh sử chi tiết, phẫu thuật, sản khoa và phụ khoa và khám thực thể kỹ lưỡng.
