Khám vùng chậu nên được thực hiện khi được chỉ định dựa trên bệnh sử hoặc triệu chứng của người phụ nữ. Bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng cung cấp dịch vụ chăm sóc phụ khoa nên cùng nhau thảo luận và quyết định xem có cần khám vùng chậu hay không. Đối với những bệnh nhân từ chối khám vùng chậu, cần phải thảo luận về việc tự lấy tăm bông lấy bệnh phẩm âm đạo để kiểm tra bệnh lậu và chlamydia nếu bệnh nhân < 25 tuổi.
Khám vùng chậu có thể được thực hiện để đánh giá một vấn đề cụ thể, chẳng hạn như đau vùng chậu, ra máu âm đạo bất thường, khí hư ở âm đạo hoặc các triệu chứng âm hộ-âm đạo (ví dụ: ngứa), trong khuôn khổ của chăm sóc phòng ngừa hoặc trong khuôn khổ của thủ thuật phụ khoa.
Bác sĩ lâm sàng nên giải thích những gì sẽ xảy ra trước mỗi bước khám. Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến nghị rằng cần có thêm một người đi kèm trong tất cả các lần khám vú, bộ phận sinh dục và trực tràng (1).
Tài liệu tham khảo
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 796: Sexual Misconduct. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e43-e50. doi:10.1097/AOG.0000000000003608
Thủ thuật khám vùng chậu
Người khám phải có đủ ánh sáng và phải có mỏ vịt và bất kỳ dụng cụ hoặc vật dụng nào khác sẵn có.
Đối với khám vùng chậu cho nữ, bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, hai chân ở tư thế kiềng (tư thế cắt sỏi lưng) và thường được quấn khăn.
Khám vùng chậu bao gồm như sau:
Khám bên ngoài mu và âm hộ
Khám bằng mỏ vịt
Khám bằng hai tay
Khám trực tràng-âm đạo (đôi khi)
Khám vùng tiểu khung được chỉ định cho
Bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ: những người bị đau vùng chậu hoặc chảy máu tử cung bất thường)
Bệnh nhân không có triệu chứng có các chỉ định cụ thể (ví dụ: cần sàng lọc ung thư cổ tử cung)
Trước khi bắt đầu khám vùng chậu, bệnh nhân nên được yêu cầu đi tiểu để làm rỗng bàng quang. Bàng quang rỗng rất quan trọng để đánh giá chính xác sa tử cung-âm đạo, vì tăng thể tích bàng quang có thể làm giảm mức độ sa. Ngoài ra, bàng quang đầy có thể làm tăng thêm cảm giác khó chịu khi khám vùng chậu ở một số bệnh nhân. Trước khi khám, nhiều bác sĩ lâm sàng thu thập mẫu nước tiểu nếu cần để phân tích, nuôi cấy hoặc xét nghiệm bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI).
Khám vùng chậu chưa được coi là một kiểm tra sàng lọc hiệu quả đối với ung thư buồng trứng (xem ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination).
Khám giác mạc
Khám bên ngoài là kiểm tra trực quan và sờ nắn để đánh giá các vùng mu, vùng bẹn và bộ phận sinh dục bên ngoài.
Các nốt sần và các vùng lông của môi lớn được kiểm tra các tổn thương hoặc các phát hiện khác dựa trên các triệu chứng (ví dụ: viêm nang lông, chấy rận). Da vùng bẹn và tầng sinh môn được kiểm tra xem có ban đỏ, sắc tố bất thường và các tổn thương da (ví dụ: mụn cóc, vết trầy xước, trợt, loét, vết nứt, mụn mủ, nốt sần, khối u).
Khám bên ngoài toàn diện bao gồm khám toàn bộ âm hộ từ âm vật đến vùng dưới hậu môn để xác nhận bất kỳ thay đổi kiến trúc nào trên da. Các bác sĩ lâm sàng nên làm quen với giải phẫu âm hộ bình thường và sự khác biệt. Mũ âm vật phải di động và dễ dàng rút lại. Kiểm tra lỗ niệu đạo xem có tổn thương không (ví dụ: nhọt niệu đạo). Khám môi nhỏ âm hộ và môi lớn âm hộ. Bệnh lý ở da âm hộ có thể gây ra những thay đổi về màu sắc, kết cấu và cấu trúc của giải phẫu âm hộ. Các bất thường về cấu trúc do các thủ thuật trước đó (ví dụ: cắt tầng sinh môn, cắt bỏ bộ phận sinh dục nữ) được ghi nhận.
Giải phẫu âm hộ
Ở trung tâm của hình ảnh này là âm đạo, một ống bao gồm các cơ trơn. Lỗ nhỏ ngay phía trên nó là niệu đạo, là lỗ mở từ bàng quang. Bên dưới âm đạo là hậu môn. Phía trên niệu đạo là âm vật, một khối mô cương cứng tương đồng với dương vật. Âm đạo được môi bé bao quanh, môi bé được môi lớn bao quanh. Xương mu ở trên cùng. Mô màu tím là phần tiếp theo của âm vật, mấu của âm vật. Hành tiền đình (màu xanh) cũng bao gồm các mô cương cứng. Bên dưới bầu là tuyến Bartholin, tuyến này tiết ra chất nhờn để bôi trơn âm đạo. BO VEISLAND/THƯ VIỆN ẢNH KHOA HỌC |
Bệnh nhân cho biết có các triệu chứng đau âm hộ-âm đạo trong khi quan hệ tình dục hoặc trong khi thực hiện các hoạt động hàng ngày nên được đánh giá các tình trạng, bao gồm đau âm hộ, viêm tiền đình âm hộ, ấn đau ở bàng quang hoặc co đau âm đạo (co thắt cơ sàn chậu). Có thể chạm nhẹ tăm bông vào một số điểm trên âm hộ để xác định vị trí và mức độ nặng của đau. Các thử nghiệm bằng tăm bông được thực hiện để đánh giá mức co thắt của cơ trong trường hợp co đau âm đạo. Que tăm bông đã làm ẩm được sử dụng để ấn nhẹ từ vùng ngoài ra trong từ bẹn đến tiền đình âm hộ theo chiều kim đồng hồ. Đau khu trú khi chạm nhẹ vào tiền đình âm hộ là đặc trưng của chứng đau âm hộ.
Nếu bệnh nhân có đại tiện không tự chủ hoặc các vấn đề về thần kinh sàn chậu khác, chức năng cảm giác của dây thần kinh thẹn có thể được kiểm tra bằng cách gây phản xạ ngoài hậu môn-da (dấu hiệu nháy hậu môn). Việc này được thực hiện bằng cách sử dụng tăm bông để vuốt da quanh hậu môn, điều này sẽ khiến cơ thắt hậu môn bên ngoài co lại.
Tiếp theo, kiểm tra cửa vào âm đạo. Nếu bệnh nhân có triệu chứng hoặc có tiền sử u nang tuyến Bartholin hoặc áp xe, tuyến được sờ nắn giữa ngón cái và ngón trỏ.
Sa cơ quan vùng chậu được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân nằm xuống. Người khám kiểm tra lỗ mở âm đạo để tìm các dấu hiệu sa cơ quan vùng chậu: chỗ phình ra phía trước (gợi ý sa bàng quang), chỗ phình ra sau (gợi ý sa trực tràng) và dịch chuyển của cổ tử cung về phía âm đạo (gợi ý sa tử cung).
Khám bằng mỏ vịt
Mỏ vịt là một dụng cụ bằng kim loại hoặc nhựa được sử dụng để rút thành âm đạo lại để cho phép bác sĩ lâm sàng kiểm tra âm đạo và cổ tử cung. Có 2 loại mỏ vịt chính: Graves (lưỡi cong) và Pederson (lưỡi thẳng). Cả hai đều có kích thước khác nhau; Pederson có cỡ hẹp và cỡ trẻ em. Nên sử dụng mỏ vịt nhỏ hơn nếu cần dựa trên giải phẫu hoặc cảm giác khó chịu của bệnh nhân.
Trước khi kiểm tra bằng mỏ vịt, yêu cầu bệnh nhân thư giãn hai chân và hông. Mỏ vịt đôi khi được làm ấm trước khi khám và bôi trơn bằng chất bôi trơn gốc nước trước khi đưa mỏ vịt vào. Tránh dùng chất bôi trơn nếu lấy mẫu để xét nghiệm tế bào cổ tử cung. Nếu không có chất bôi trơn gốc nước, mỏ vịt có thể được rửa bằng nước ấm trước khi đưa vào.
Trước tiên, có thể đưa một ngón tay đeo găng vào âm đạo để xác định vị trí của cổ tử cung. Mỏ vịt được đưa vào với các lưỡi gần như trong mặt phẳng thẳng đứng (khoảng 1 giờ và 7 giờ).
Mỏ vịt được đưa vào theo chiều dọc tiến về phía cổ tử cung sau đó xoay chiều to xuống dưới và mở dần dần, nếu cần có thể kéo dịch ra để quan sát được cổ tử cung. Khi nhìn thấy cổ tử cung, các lưỡi của mỏ vịt được đặt sao cho lưỡi sau sâu hơn cổ tử cung (ở vòm sau âm đạo) và lưỡi trước được phép nâng lên nhẹ nhàng và nằm ở phía trước cổ tử cung (ở vòm trước). Người khám nên cẩn thận mở và đóng mỏ vịt từ từ và nhẹ nhàng để tránh gây cảm giác khó chịu không cần thiết.
Nếu khó nhìn thấy cổ tử cung, tăng gấp cả hai khớp háng để đưa cả hai đùi gần thành bụng ở tư thế tán sỏi có thể giúp cho việc khám dễ dàng hơn. Tư thế này và mỏ vịt dài hơn hoặc rộng hơn có thể hữu ích cho việc kiểm tra bệnh nhân béo phì.
Cổ tử cung được kiểm tra trực quan để phát hiện ban đỏ, tổn thương, khí hư hoặc ra máu ở lỗ cổ tử cung. Trong trường hợp viêm âm đạo do trichomonas, rìa cổ tử cung có thể cho thấy các nốt chấm hoặc chấm xuất huyết. Bất kỳ tổn thương cổ tử cung nào cũng có thể được sinh thiết bằng kẹp sinh thiết cổ tử cung hoặc kẹp Allis, bao gồm polyp, loét, khối nấm và mụn cóc.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Trong khi chọc hoặc tháo mỏ vịt, bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra xem có bất kỳ ban đỏ âm đạo, vết trợt, loét, dính hoặc khí hư âm đạo nào. Khí hư âm đạo bình thường thường có màu trắng hoặc trong và không mùi và lượng khí hư không đáng kể. Khí hư âm đạo bất thường có thể có mùi cá và loãng và màu xám, có bọt và màu vàng-xanh lá cây, hoặc đặc và trắng, giống như những miếng pho mát. Các xét nghiệm bổ sung như xét nghiệm pH, nghiệm pháp whiff, kiểm tra bằng kính hiển vi, nuôi cấy nấm, xét nghiệm PCR lậu/chlamydia, hoặc xét nghiệm bệnh phẩm dịch viêm âm đạo có sẵn trên thị trường có thể được thực hiện đối với khí hư âm đạo bất thường.
Mẫu xét nghiệm Papanicolaou (Pap) được lấy từ kênh cổ tử cung và cổ tử cung bên ngoài bằng bàn chải và thìa nhựa hoặc bằng dụng cụ lấy mẫu cổ tử cung có thể thu thập đồng thời các tế bào từ ống cổ tử cung và vùng chuyển tiếp. Mẫu bệnh phẩm được đặt trong môi trường lỏng, tạo ra hỗn dịch tế bào để phân tích tế bào học và xét nghiệm vi rút u nhú ở người và đôi khi là xem có bệnh lậu,chlamydia và bệnh do trichomonas không. Bất kỳ kinh nguyệt hoặc máu, khí hư, hoặc các chất khác (ví dụ: thuốc đặt ở âm đạo) đang bao phủ cổ tử cung, có thể được lau sạch bằng cách sử dụng một tăm bông dài trước khi lấy mẫu xét nghiệm Pap.
Khám bằng hai tay
Khám bằng hai tay được thực hiện bằng 2 ngón tay trong âm đạo và bàn tay kia ở bụng dưới để sờ nắn âm đạo, cổ tử cung, tử cung và buồng trứng. Ống dẫn trứng chỉ có thể sờ thấy nếu có khối ở ống dẫn trứng.
Ngón cái và ngón giữa của tay được sử dụng để đưa vào âm đạo để ngay dưới cổ tử cung. Tay còn lại đặt ngay phía trên khớp mu và ấn nhẹ xuống để xác định kích thước, vị trí, độ đặc và khả năng di chuyển của tử cung và nếu có thể là buồng trứng. Thông thường, tử cung có kích thước khoảng 7 cm x 5 cm x 3 cm và nghiêng về phía trước (nghiêng trước), nhưng nó có thể nghiêng về phía sau (ngược) ở nhiều mức độ khác nhau. Tử cung cũng có thể bị đổ cong về phía trước (tư thế gấp trước) hoặc về phía hậu môn (tư thế gập sau).
JOHN FOSTER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
THƯ VIỆN ẢNH KHOA HỌC/JEANette ENGQVIST
Tử cung thường di động, chắc chắn và mịn màng; sự bất thường gợi ý u xơ tử cung (u mềm cơ trơn). Tử cung cố định có thể gợi ý dính từ lạc nội mạc tử cung, phẫu thuật trước đó, hoặc nhiễm trùng. Bất kỳ nốt sờ thấy nào dọc theo túi cùng hoặc dây chằng tử cung cùng phía sau có thể gợi ý lạc nội mạc tử cung.
Thông thường, buồng trứng khoảng 2 x 3 cm ở phụ nữ trẻ và không thấy rõ ở phụ nữ sau mãn kinh. Bất kỳ tình trạng phì đại nào của buồng trứng hoặc khối u phần phụ đều có thể sờ thấy được. Có thể có ấn đau ở phần phụ ở những bệnh nhân bị vỡ u nang buồng trứng xuất huyết, thai ngoài tử cung, xoắn buồng trứng hoặc xoắn phần phụ, áp xe vòi trứng, bệnh viêm vùng chậu cấp tính hoặc mạn tính và một số trường hợp hiếm gặp viêm ruột thừa sau manh tràng ở bên phải. U nang buồng trứng hoặc khối u hoặc u xơ có cuống có thể đau nếu có những thay đổi do xuất huyết.
Đau nhiều khi cổ tử cung được di chuyển nhẹ nhàng từ bên này sang bên kia (đau khi cử động cổ tử cung) gợi ý tình trạng viêm vùng chậu và là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm vùng chậu.
Khám trực tràng âm đạo
Sau khi sờ nắn bằng hai tay, nếu được chỉ định, người khám sẽ sờ vách ngăn trực tràng âm đạo bằng cách đưa ngón trỏ vào âm đạo và đưa ngón giữa vào trực tràng. Khám trực tràng âm đạo có thể phát hiện một khối u buồng trứng.
JOHN FOSTER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
