Tiền sử sản khoa và phụ khoa

Khai thác tiền sử sản khoa thường bắt đầu bằng việc hỏi về những lần mang thai trước đó, bao gồm ngày tháng, kết quả và các biến chứng.

Đối với bệnh nhân mang thai, tiền sử sản khoa chi tiết hơn được thực hiện liên quan đến những lần mang thai trước và lần mang thai hiện tại.

Lấy tiền sử phụ khoa bao gồm hỏi bệnh nhân về bất kỳ triệu chứng hoặc mối quan tâm nào đã thúc đẩy việc thăm khám. Tiền sử nên bao gồm tiền sử kinh nguyệt, tiền sử quan hệ tình dục, các triệu chứng hoặc tiền sử đường tiết niệu và các bệnh phụ khoa trước đây hoặc hiện tại và các phương pháp điều trị.

Các triệu chứng hiện tại được hỏi bằng cách sử dụng các câu hỏi mở kèm theo các câu hỏi cụ thể về những điều sau đây:

• Đau vùng chậu (vị trí, thời gian, tính chất, tính chất, yếu tố khởi phát và yếu tố giảm đau)

• Ra máu âm đạo bất thường (số lượng, thời gian, liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt)

• Khí hư âm đạo (màu sắc, mùi, độ đặc)

• Khó chịu hoặc đau âm hộ-âm đạo (vị trí, thời gian, tính chất, tính chất, yếu tố kích hoạt và yếu tố giảm nhẹ)

• Triệu chứng mãn kinh

Tiền sử kinh nguyệt bao gồm những nội dung sau:

• Tuổi có kinh nguyệt hoặc tuổi mãn kinh

• Số ngày ra kinh

• Khoảng cách và sự đều đặn của chu kỳ kinh

• Ngày bắt đầu kỳ kinh cuối cùng (LMP)

• Ngày của kỳ kinh trước (kỳ kinh nguyệt trước [PMP])

• Lượng máu kinh nguyệt

• Ra cục máu đông: Bất kỳ tiền sử nào về ra cục máu đông đều cần được đánh giá thêm và chuyển đến bác sĩ phụ khoa

• Bất kỳ triệu chứng nào xảy ra với kinh nguyệt (ví dụ: đau, chuột rút, đau nửa đầu)

Tiền sử kinh nguyệt của từng bệnh nhân được so sánh với phạm vi bình thường về các đặc điểm của chu kỳ kinh nguyệt (tần suất, đều đặn, thời gian và lượng máu ra) (xem bảng Thông số kinh nguyệt bình thường). Nếu có bất thường kinh nguyệt, bệnh nhân được đánh giá về loại và nguyên nhân ra máu bất thường ở tử cung.

Thông thường, thời gian ra máu kinh nguyệt kéo dài ≤ 8 ngày, khoảng cách giữa các kỳ kinh là 24 ngày đến 38 ngày; lượng máu mất trung bình là 30 mL (khoảng 13 mL đến 80 mL), lượng máu chảy nhiều nhất vào ngày thứ hai. Một miếng băng vệ sinh hoặc tampon thấm từ 5 đến 15 mL. Đo lường khách quan lượng máu kinh nguyệt chỉ được thực hiện trong các nghiên cứu, vì vậy bác sĩ lâm sàng nên hỏi bệnh nhân về việc sử dụng băng vệ sinh và băng vệ sinh dạng nút và ra cục máu đông ở âm đạo. Các mô tả gợi ý lưu lượng máu tử cung nặng bao gồm:

• Thấm đẫm ≥ 1 băng vệ sinh hoặc băng vệ sinh dạng nút trong vòng từ 3 tiếng trở xuống

• Thấm đẫm > 21 băng vệ sinh hoặc băng vệ sinh dạng nút mỗi chu kỳ

• Thường xuyên cần thay băng vệ sinh hoặc băng vệ sinh dạng nút vào ban đêm để tránh rỉ máu trên quần áo hoặc giường ngủ

• Ra cục máu đông có đường kính ≥ 1 inch

Chuột rút thường xảy ra vào trước hoặc những ngày đầu của kỳ kinh. Ra máu âm đạo không đều, không đau, ít và ngắn bất thường hoặc kéo dài gợi ý rối loạn chức năng phóng noãn.

Bất kỳ trường hợp ra máu âm đạo sau mãn kinh nào (bất kỳ thể tích nào, bao gồm cả đốm máu hoặc nhuộm màu hồng hoặc nâu) đều cần đánh giá thêm về tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư. Mãn kinh được chẩn đoán 12 tháng sau khi ngừng kinh nguyệt. Tuy nhiên, phụ nữ tiền mãn kinh có thể bị ra máu không đều, hoặc ra máu sau mãn kinh có thể bị hiểu sai là kinh nguyệt. Do đó, bất kỳ trường hợp ra máu nặng, không đều hoặc kéo dài nào ở phụ nữ ≥ 45 tuổi đều cần phải được đánh giá thêm bằng sinh thiết nội mạc tử cung bất kể nguyên nhân.

Tiền sử phụ khoa bao gồm tiền sử

• Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) hoặc bệnh viêm vùng chậu (bao gồm chẩn đoán, tần suất và điều trị)

• Các thương tổn âm hộ/âm đạo, u nang buồng trứng, u xơ tử cung,vô sinh, lạc nội mạc tử cung, hội chứng buồng trứng đa nang, sa cơ quan vùng chậu, hoặc tiểu tiện không tự chủ/đại tiện không tự chủ (bao gồm cả phương thức chẩn đoán và điều trị đã dùng)

• Xét nghiệm Pap smear (bình thường hoặc bất thường), soi cổ tử cung (bao gồm ngày tháng, kết quả và điều trị)

• Các thủ thuật phụ khoa như sinh thiết cổ tử cung/nội mạc tử cung/âm hộ/âm đạo, nội soi tử cung, nội soi ổ bụng, cắt tử cung (bao gồm ngày, chỉ định và các biến chứng)

Phải thu thập tiền sử quan hệ tình dục theo cách chuyên nghiệp và không phán xét và bao gồm những điều sau (xem CDC: A Guide to Taking a Sexual History):

• Giới tính của bạn tình

• Các hành vi nguy cơ tình dục (ví dụ: nhiều bạn tình, nguy cơ hoặc tiền sử bạo lực tình dục)

• Sử dụng biện pháp tránh thai (đặc biệt là sử dụng bao cao su)

• Mối quan tâm về chức năng tình dục (ví dụ: giao hợp, hứng thú tình dục, kích thích, cực khoái)

Bệnh sử bao gồm tiền sử các bệnh toàn thân bao gồm các bệnh về huyết học, tự miễn, gan, tim và thận, đái tháo đường và tăng huyết áp. Cần lưu ý bất kỳ bệnh lý chảy máu hoặc sử dụng thuốc nào ảnh hưởng đến đông máu (ví dụ: aspirin), thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc chống loạn thần ảnh hưởng đến trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng.

Tiền sử về xã hội bao gồm các yếu tố gây căng thẳng xã hội, mô hình tập thể dục và lạm dụng chất kích thích (bao gồm cả hút thuốc) và hoàn thành bảng câu hỏi về ma túy và rượu. Ở thanh thiếu niên, tiền sử xã hội bao gồm tham gia thể thao, tỷ lệ nghỉ học và giảm sự tham gia vào sở thích/thể thao, đặc biệt nếu liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.

Tiền sử gia đình bao gồm tiền sử bệnh ác tính, rối loạn chảy máu, vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, u xơ, lạc nội mạc tử cung và các bệnh tuyến giáp ở người cùng huyết thống một và cấp hai. Tiền sử gia đình bị đái tháo đường hoặc rối loạn lipid hoặc triglyceride cần được lưu ý và có thể gợi ý hội chứng buồng trứng đa nang.

Xem xét toàn thân nên bao gồm bất kỳ thay đổi cân nặng, mệt mỏi, rậm lông, mụn trứng cá, thay đổi thị lực, đau đầu, tiết sữa bất thường, thay đổi thói quen đại tiện, đau bụng, không dung nạp nhiệt/cảm lạnh và các triệu chứng tiết niệu và các triệu chứng tiêu hóa. Ở thanh thiếu niên, tiền sử nôn do tự gây ra, rối loạn ăn uống, suy dinh dưỡng, dễ chảy máu/nôm (chảy máu cam, chảy máu lợi) là rất quan trọng.