Гіпотермія — це внутрішня температура тіла < 35 °C. Симптоми прогресують від тремтіння та млявості до сплутаності свідомості, коми та смерті. Лікування легкої гіпотермії полягає в пасивному відігріванні, використанні теплого середовища та утеплюючих ковдр. Важка гіпотермія вимагає активного зігрівання як поверхні тіла (наприклад, за допомогою систем примусового прогріву повітря, джерел випромінювання), так і внутрішніх органів (наприклад, за допомогою вдихання теплого повітря, інфузій та промивання із застосуванням підігрітих розчинів, екстракорпорального зігрівання крові).
Ресурси за темою
(Див. також Огляд холодових травм.)
Дані про кількість випадків первинної гіпотермії дуже занижені. За класифікацією вона може бути випадковою (найпоширеніша), з метою вбивства, або з метою самогубства. Вторинна гіпотермія, спричинена основними захворюваннями, може бути недооцінена та має значний вплив на ризик смертності від серцево-судинних і неврологічних розладів.
Етіологія гіпотермії
Гіпотермія виникає, коли втрата тепла тілом перевищує вироблення тепла. Гіпотермія найчастіше зустрічається під час холодної погоди або занурення в холодну воду, але вона може виникнути в теплому кліматі, коли люди лежать нерухомо на прохолодній поверхні (наприклад, коли вони в стані алкогольного сп’яніння) або після дуже тривалого занурення у воду з температурою плавання (наприклад, від 20 до 24° C). Вологий одяг і вітер збільшують ризик гіпотермії.
Стани, що викликають втрату свідомості, нерухомість або і те, й інше (наприклад, травма, гіпоглікемія, судомні розлади, інсульт, наркотичні речовини або алкогольна інтоксикація), є частими факторами схильності. Люди похилого віку та дуже молоді люди також знаходяться в групі високого ризику:
У людей похилого віку часто має місце ослаблене відчуття температури, а також порушення рухливості та комунікації, що призводить до тенденції залишатися в надто прохолодному середовищі. Ці порушення в поєднанні зі зменшенням запасів підшкірної жирової клітковини сприяють гіпотермії у людей похилого віку — іноді навіть в приміщенні у прохолодних кімнатах.
Дуже молоді люди мають подібне зниження рухливості та зв'язку, а також мають збільшене співвідношення площі поверхні/маси, що збільшує втрати тепла.
Патофізіологія гіпотермії
Гіпотермія уповільнює всі фізіологічні функції, включаючи серцево-судинну та дихальну системи, нервову провідність, гостроту розуму, час нервово-м’язової реакції та швидкість метаболізму. Терморегуляція припиняється при температурі тіла нижче близько 30 °C. Відігрівання тіла в подальшому залежить від зовнішнього джерела тепла.
Дисфункція ниркової клітини та зниження рівня вазопресину (ADH) призводять до вироблення великого об'єму розведеної сечі (холодний діурез). Діурез плюс витік рідини в інтерстиціальні тканини викликає гіповолемію. Вазоконстрикція, яка виникає при гіпотермії, може маскувати гіповолемію, яка потім проявляється у вигляді раптового шоку або зупинки серця під час зігрівання (колапс переохолодження), коли периферична судинна мережа розширюється.
Занурення в холодну воду може спровокувати рефлекс пірнання, що включає апное, брадикардію та підвищення периферичного опору судин. Кров спрямовується до основних органів (наприклад, серця, головного мозку). Рефлекс найбільш виражений у маленьких дітей і може допомогти їх захистити. Крім того, гіпотермія внаслідок повного занурення в майже замерзлу воду може захистити головний мозок від гіпоксії шляхом зниження метаболічних вимог. Зниження попиту, ймовірно, пов'язане з нечастим виживанням після тривалої зупинки серця через надмірну гіпотермію.
Симптоми та ознаки гіпотермії
Спочатку виникає інтенсивне тремтіння, але потім воно поступово припиняється, що дозволяє температурі тіла знижуватися більш стрімко. В міру зниження температури тіла прогресує дисфункція центральної нервової системи, люди не відчувають холоду. Млявість і незграбність супроводжуються сплутаністю свідомості, дратівливістю, іноді галюцинаціями і, зрештою, комою. Зіниці можуть стати нереагуючими. Дихання і серцебиття повільні і врешті-решт припиняються. За початковою синусовою брадикардією виникає повільна фібриляція передсердь. Термінальний ритм — фібриляція шлуночків або асистолія.
Діагностована гіпотермія
Вимірювання внутрішньої температури
Розгляд причин інтоксикації, мікседеми, сепсису, гіпоглікемії та травми
Діагностика полягає в вимірюванні внутрішньої (а не в порожнині рота) температури за допомогою електронного термометра. Найбільш точними є ректальний і стравохідний датчики.
Температурні пороги для класифікації тяжкості гіпотермії відрізняються. В рекомендаціях з клінічної практики Спілки з надання медичної допомоги в умовах дикої природи використовуються наступні пороги (1):
Легкий ступінь: 32–35 °C
Помірний ступінь: 28–32 °C
Тяжкий ступінь: < 28 °C
Лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові, визначення рівнів глюкози (включаючи вимірювання біля ліжка), електролітів, азоту сечовини крові, креатиніну та газового складу артеріальної крові (ГСАК). ГСАК не коригується за низькою температурою. Електроенцефалограма (ЕЕГ) може показувати хвилі J (Осборна) (див. малюнок Аномальна ЕКГ із хвилями J [Осборна] [V4]) та подовження інтервалу (PR, QRS, QT).
Якщо причина гіпотермії незрозуміла, обстеження для виявлення факторів, що сприяють цьому стану, включає вимірювання рівня алкоголю, тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину та кортизолу в сироватці крові, а також перевірку на наявність інших впливів (тобто певних лікарських препаратів і речовин, таких як токсини або заборонені наркотики). Слід враховувати сепсис і приховану травму голови або скелету. Наднирникова недостатність та гіпотиреоз (включаючи мікседему) можуть відігравати свою роль у гіпотермії та часто є прихованими, без непереносимості холоду, сухості шкіри, артралгій або виснаження в анамнезі. Підказкою є неможливість відігріти людину. Мікседема характерно подовжує фазу розслаблення гомілковостопного рефлексу більше, ніж фазу скорочення.
Аномальна ЕКГ із хвилями J (Осборна) (V4)
Хвилю J (Осборна) можна помітити у вигляді горбика у точці з’єднання комплексу QRS та сегмента ST. Комп’ютерні програми не можуть надійно диференціювати аномалії хвилі J від струму пошкодження міокарда. |
Довідковий матеріал щодо діагностики
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Лікування гіпотермії
Сушіння та ізоляція
інтенсивна терапія рідинами
Активне повторне нагрівання, якщо гіпотермія не є легкою, випадковою та неускладненою
Першим пріоритетом є запобігання подальшій втраті тепла шляхом видалення вологого одягу та ізоляції пацієнта. Подальші заходи залежать від того, наскільки тяжкою є гіпотермія та чи спостерігається нестабільність серцево-судинної системи. Відновлення нормальної температури в пацієнтів із легкою гіпотермією є менш терміновим, ніж при тяжкій гіпертермії. У стабільних пацієнтів допускається підвищення внутрішньої температури на 1 °C/год.
Інфузійна реанімація є вкрай важливою, оскільки в пацієнтів зазвичай присутня гіповолемія. Вводять 0,5–2 л 0,9 % фізіологічного розчину (20 мл/кг для дітей) в/в; якщо можливо, розчин нагрівається до 40–42 °C. За потреби для підтримки перфузії вводиться більше рідини.
Цінні поради та підводні камені
|
Пасивне відігрівання
При легкій гіпотермії (температура тіла 32–35 °C) з інтактною терморегуляцією (визначається за тремтінням) (1) достатньо обгортання пацієнта нагрітими ковдрами та надання їм теплої рідини для пиття.
Активне відігрівання
Активне відігрівання потрібне, якщо в пацієнтів має місце будь-що з наступного:
Температура < 32 °C
Серцево-судинна нестабільність
Гормональна недостатність (така як недостатність кори наднирників або гіпотиреоз)
Гіпотермія на фоні травми
Гіпотермія на фоні інтоксикації
Захворювання, які є сприяючим фактором
При помірній гіпотермії (температура тіла знаходиться на теплішому кінці діапазону, 28–32 °C) може використовуватися зовнішнє відігрівання системами подання розігрітого повітря. Зовнішні джерела тепла найкраще прикладати до грудної клітки, оскільки нагрівання кінцівок може збільшувати метаболічні вимоги до пригніченої серцево-судинної системи.
При тяжкій гіпотермії (температура тіла < 28 °C) (1) вимагається відновлення внутрішньої температури, особливо в пацієнтів з низьким артеріальним тиском або зупинкою.
Варіанти відновлення внутрішньої температури включають наступні:
Інгаляції
В/в інфузія
Лаваж
Екстракорпоральне відновлення внутрішньої температури (ECR)
Подання нагрітого (40–45° C) зволоженого кисню через маску або ендотрахеальну трубку усуває втрати тепла через дихальну систему та може додавати від 1 до 2°C/год до швидкості відігрівання.
Кристалоїди для в/в введення або кров слід нагрівати до температури від 40 до 42°C, особливо при великих об’ємних реанімаціях.
У важких випадках дуже ефективний закритий торакальний лаваж через 2 торакостомічні трубки (див. Як виконувати зондову і катетерну торакостомію). Перитонеальний лаваж діалізатом, нагрітим до 40–45 °C, з використанням 2 катетерів із відсмоктуванням через вихідний катетер, особливо корисний для пацієнтів із сильною гіпотермією з рабдоміолізом, інтоксикацією або електролітними порушеннями. Лаваж сечового міхура або шлунково-кишкового тракту підігрітими розчинами передає лише мінімальне тепло.
Варіантами можуть бути кілька типів екстракорпоральної підтримки життєдіяльності, включаючи гемодіаліз, веновенозну (В-В) або безперервну веноартеріальну (В-А) екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕКМО) і серцево-легеневе шунтування. Ці заходи вимагають заздалегідь узгодженого протоколу і залучення відповідних фахівців. Хоча такі заходи інтуїтивно привабливі та радикальні, в звичайних умовах вони недоступні або їх використання в деяких лікарнях не є поширеним.
Серцево-легенева реанімація (СЛР)
Гіпотензія та брадикардія при низькій внутрішній температурі є очікуваним явищем. Якщо ці симптоми викликані виключно переохолодженням, їх не потрібно агресивно лікувати.
Ендотрахеальну інтубацію після оксигенації, якщо це необхідно, слід проводити обережно, щоб уникнути виникнення неперфузійної серцевої аритмії.
Слід призупинити СЛР, якщо пацієнт має перфузійний ритм, за винятком випадків, коли справжня зупинка серця підтверджується відсутністю руху серця на приліжковій ультразвуковій кардіографії. Обробіть рідиною та активним повторним нагріванням. Стиснення грудної клітки не проводиться, оскільки
При відігріванні пульс може швидко відновитися
Компресії грудної клітки можуть перетворити перфузійний ритм на неперфузійний
Пацієнти з неперфузійним ритмом (фібриляцією шлуночків або асистолією) потребують СЛР с компресіями грудної клітки та ендотрахеальною інтубацією. За низької температури тіла успішна дефібриляція є складною. Може бути зроблена одна спроба з максимальним налаштуванням енергії імпульсу для дефібрилятора (200 Дж для двофазного та 360 Дж для монофазного), але якщо вона була неефективною, то подальші спроби зазвичай відкладаються, поки температура тіла не досягне значення > 30 °С.
Лікарські препарати для поглибленої серцево-судинної підтримки життєзабезпечення (наприклад, антиаритмічні засоби, вазопресори, інотропи) зазвичай не використовуються, поки температура тіла не досягне значення > 30 °С. Інфузії низьких доз дофаміну (1–5 мкг/кг/хв) або іншого катехоламіну зазвичай резервуються для пацієнтів із непропорційно тяжкою гіпотензією, які не реагують на інфузійну реанімацію та відігрівання (2).
Розширена підтримка життєдіяльності повинна продовжуватися до досягнення температури 32 °C, за винятком випадків, коли є явно смертельні травми або захворювання. Тяжка гіперкаліємія (> 12 мЕкв/л [12 ммоль/л]) під час реанімації зазвичай вказує на смертельний наслідок і може керувати рішеннями щодо припинення реанімаційних заходів (2).
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Musi ME, Sheets A, Zafren K, et al. Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Recommendation of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom). Resuscitation. 162:182, 2021 doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.038
2. Lott C, Truhlar A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021. 161:152
Прогноз гіпотермії
Пацієнти, які були занурені в крижану воду на 1 годину або (рідко) довше, успішно відігрівалися без незворотного пошкодження головного мозку (див. Утоплення: прогноз), навіть якщо внутрішня температура була дуже низькою або зіниці не реагували на світло. Результат важко спрогнозувати, і його неможливо ґрунтувати на шкалі Глазго коми.
До серйозних прогностичних маркерів належать:
Ознаки лізису клітин (калій сироватки > 12 мЕкв/л [12 ммоль/л])
Внутрішньосудинний тромбоз (фібриноген < 50 мг/дл [1,47 мікромоль/л])
Неперфузійний серцевий ритм (фібриляція шлуночків або асистол)
За певного ступеня та тривалості гіпотермії діти мають більше шансів на одужання, ніж дорослі.
Ключові моменти
Виміряйте температуру всередині прямої кишки або стравоходу за допомогою електронного термометра або зонда.
При температурі тіла вище близько 32 °C адекватним лікуванням є утеплення з використанням ковдр з підігрівом та пиття теплих рідин.
При температурі нижче близько 32 °C необхідно проводити активне відігрівання, зазвичай із використанням ковдр із циркуляцією гарячого повітря, подання нагрітого зволоженого кисню, внутрішньовенного введення підігрітої рідини, а іноді лаважу підігрітими розчинами або екстракорпоральних методів (наприклад, серцево-легеневого шунтування, гемодіалізу).
За нижчих температур пацієнти мають гіповолемію та потребують реанімації рідини.
СЛР не виконується, якщо є перфузійний ритм.
Коли СЛР виконується у пацієнтів з неперфузійним ритмом, дефібриляція відкладається (після однієї початкової спроби) до досягнення температури приблизно 30 °C.
Лікарські препарати для розширеної серцево-судинної підтримки життєзабезпечення зазвичай не використовуються, поки температура тіла не досягне значення близько 30 °С.
