Обмороження є травмою внаслідок замерзання тканини. Початкові прояви можуть бути доброякісними. Шкіра може виглядати білою або пухирчастою та онімілою; повторне нагрівання спричиняє значний біль. Може розвинутися гангрена. Тяжке пошкодження тканини може призвести до автоампутації. Лікування полягає в зігріванні в теплій (37–-9 °С) воді, місцевому догляді та знеболюванні. Іноді може бути показана хірургічна ампутація. Однак хірургічне втручання, яке часто керується результатами візуалізуючих досліджень, зазвичай відкладається до остаточного розмежування некротичної тканини.
(Див. також Огляд холодових травм.)
Обмороження зазвичай виникає в умовах надзвичайного холоду, особливо на великій висоті над рівнем моря, і посилюється гіпотермією. Найчастіше уражаються дистальні кінцівки та відкрита шкіра.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Усередині або між клітинами тканини утворюються кристали льоду, які по суті заморожують тканину та призводять до загибелі клітин. Суміжні незаморожені ділянки знаходяться під загрозою, оскільки місцева вазоконстрикція та тромбоз можуть призвести до ендотеліального та ішемічного пошкодження. При реперфузії під час повторного нагрівання вивільняються запальні цитокіни (наприклад, тромбоксани, простагландини), що посилює пошкодження тканини. Глибина втрати тканини залежить від тривалості та глибини заморожування.
Симптоми та ознаки обмороження
Уражена ділянка холодна, жорстка, біла та заніміла. При нагріванні ділянка стає плямисто-червоною, набряклою та болючою. Пухирі утворюються протягом 4-6 годин, але повний ступінь пошкодження може не виявлятися протягом декількох днів.
Пухирі, заповнені прозорою сироваткою, вказують на поверхневе пошкодження; поверхневе пошкодження загоєння без залишкової втрати тканини.
Заповнені кров'ю пухирі вказують на глибоке пошкодження та ймовірну втрату тканини.
Гангрена, коли вона виникає, може бути сухою або вологою. Суха гангрена внаслідок промерзання глибоких тканин призводить до утворення твердої чорного панцира над здоровими тканинами. Волога гангрена сірого кольору, набрякла, м'яка і зустрічається рідше. Для вологої гангрени характерне інфікування, в той самий час інфікування є менш імовірним для сухої гангрени.
© Springer Science+Business Media
Тяжке пошкодження тканини може призвести до автоампутації. Може розвинутися компартмент-синдром. Усі ступені обмороження можуть спричинити дефектний ріст нігтів та довгострокові нейропатичні симптоми: чутливість до холоду, надмірне потовиділення та оніміння (симптоми нагадують симптоми комплексного регіонального больового синдрому).
Діагностика обмороження
Анамнез та фізикальне обстеження
Діагноз ґрунтується на клінічній картині. Багато ранніх характеристик обмороження (наприклад, відчуття холоду, оніміння, білий або червоний колір, пухирі) також характерні для холодових уражень без заморожування тканин, тому остаточний діагноз обмороження може потребувати повторного спостереження до появи більш специфічних характеристик (наприклад, чорного панцира).
Лікування обмороження
Відігрівання в теплій воді (37–39 °C)
Допоміжні заходи
Місцевий догляд за ранами
Іноді хірургічне втручання
Догоспітальна допомога
У польових умовах обморожені кінцівки слід швидко відігріти, повністю зануривши уражену ділянку у воду, яка є переносимо теплою на дотик (від 37 до 39 °C). Слід уникати відігрівання за допомогою неконтрольованого джерела сухого тепла (наприклад, вогню, грілки), оскільки уражена ділянка оніміла та ризикує отримати опіки. Також слід уникати розтирання, яке може ще більше пошкодити тканину.
Чим довше зона залишається замороженою, тим більшим може бути кінцевий збиток. Однак, якщо пацієнт повинен пройти певну відстань, щоб отримати допомогу, може знадобитися відкласти відігрівання стоп. Відігріта тканина особливо чутлива до травм під час ходьби, і якщо її повторно заморозити, вона буде пошкоджена сильніше, ніж якщо залишити її замороженою. Якщо відігрівання необхідно відкласти, обморожену ділянку обережно очищують, висушують повітрям та захищають стерильними й сухими об'ємними компресами. Пацієнтам дають анальгетики, якщо вони доступні, і все тіло залишається теплим.
Гостре лікування
Одразу після надходження пацієнта в лікарню внутрішню температуру стабілізують, а кінцівки швидко відігрівають у великих контейнерах з циркулюючою водою, температура якої становить приблизно 37–39 °C. Зазвичай для цього достатньо 15–30 хвилин (1). Усі прикраси необхідно зняти. Під час відігрівання біль може бути сильним. Часто потрібні парентеральні анальгетики, включаючи опіоїди.
Пацієнтам рекомендується обережно рухати уражену частину під час розморожування. Великі прозорі пухирі, як правило, залишають недоторканими або їх вміст відсмоктують, дотримуючись стерильності. Геморагічні пухирі залишаються неушкодженими, щоб уникнути вторинного зневоднення глибоких шкірних шарів. Розірвані везикули очищають.
У разі серйозного ураження, яке виникло протягом 48–72 годин, після відігрівання показана інфузія аналога простацикліну такого як ілопрост (2, 3). Якщо ураження глибоке і існує ризик ампутації, слід розглянути внутрішньоартеріальну або внутрішньовенну тромболітичну (фібринолітичну) терапію протягом перших 24 годин після ураження (4). Феноксибензамін, альфа-блокатор тривалої дії, може зменшити спазм судин і покращити кровотік. Хоча інші судинорозширювальні засоби, такі як папаверин, нікардипін або нітрогліцерин, також використовувалися як допоміжна терапія, переконливих доказів на підтримку їх використання бракує. Антикоагулянти (наприклад, гепарин), внутрішньовенне введення низькомолекулярного декстрану та внутрішньоартеріальні вазодилататори (наприклад, резерпін, толазолін) не мають доведеної клінічної користі, тому їх не слід застосовувати.
Протизапальні засоби (наприклад, ібупрофен і місцеве застосування алое вера) є корисними. Уражені ділянки залишаються відкритими для теплого повітря, а кінцівки підняті для зменшення набряку. Даних на підтримку гіпербаричної оксигенації недостатньо (5).
Запобігання інфекції є фундаментальним. Емпірична профілактика не показана, за винятком випадків сильного забруднення, розтрощення або вологої гангрени. Якщо наявна волога гангрена, застосовують антибіотики широкого спектру дії. Правцевий анатоксин вводять, якщо статус вакцинації проти правця невідомий або термін прострочений. Якщо пошкодження тканин серйозне, контролюють тиск в тканинах для виявлення ознак компартмент-синдрому (див. Компартмент-синдром: діагностика, Як вимірювати підфасціальний тиск на передпліччі та Як вимірювати підфасціальний тиск на гомілці).
Постійний догляд
Належне харчування важливе для підтримання вироблення метаболічного тепла. Розгляньте можливість використання доплерівського ультразвукового дослідження для оцінки пульсу та стану тканин.
Інші візуалізаційні обстеження включають радіонуклідне сканування, МРТ, мікрохвильову термографію та лазерну доплерометрію, щоб допомогти оцінити циркуляцію, визначити життєздатність тканин і, таким чином, допомогти в лікуванні. МРТ і, зокрема, магнітно-резонансна ангіографія, можуть встановити лінію демаркації життєздатної тканини до клінічної демаркації і, таким чином, зробити можливими ранню хірургічну обробку або ампутацію. Однак, чи покращує віддалений результат раніше проведена операція, неясно. Зазвичай хірургічне втручання відкладається якомога довше, оскільки чорний панцир часто скидається, залишаючи життєздатні тканини. Пацієнтів із сильними обмороженнями попереджають, що може знадобитися багатотижневе спостереження, перш ніж очевидними стануть демаркація та ступінь втрати тканини.
Оптимальне довготривале лікування включає гідромасажні ванни при 37 °C 3 рази на день з подальшим обережним висушуванням, відпочинок і час. Повністю ефективного лікування довготривалих симптомів обмороження (наприклад, оніміння, підвищеної чутливості до холоду) наразі не існує. Хімічна або хірургічна симпатектомія при пізніх нейропатичних симптомах не рекомендується.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(2):183-197. doi:10.1177/10806032231222359
2. Iloprost (Aurlumyn) for frostbite. Med Lett Drugs Ther. 2024;66(1707):114. doi:10.58347/tml.2024.1707b
3. Vampola C-L, Fahrbach K, Davis C. Risk of Amputation in Severe Frostbite - A Systematic Literature Review and Meta-analysis to Evaluate Iloprost and Standard of Care. Wilderness Environ Med. 2023;34(4):e4. https://doi.org/10.1016/j.wem.2023.08.016
4. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. J Burn Care Res. 2020;41(1):176-183. doi:10.1093/jbcr/irz148
5. Lorentzen AK, Davis C, Penninga L. Interventions for frostbite injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD012980. Published 2020 Dec 20. doi:10.1002/14651858.CD012980.pub2
Ключові моменти
Спочатку важко розпізнати глибину ураження, хоча наповнені кров'ю пухирі вказують на глибоке пошкодження.
Якомога швидше відігрійте обморожені тканини за допомогою води, яка є переносимо теплою на дотик (37–39 °C). Зазвичай потрібне знеболення.
Уникайте розморожування та повторного заморожування.
Тримайте уражені ділянки відкритими, чистими, сухими та на підвищенні.
Чорна тканина може являти собою чорний панцир, який випадатиме, або гангрену, яка потребує ампутації. Хірургічне втручання можна відкласти, доки не буде чіткого розмежування.
Невропатичні симптоми (наприклад, чутливість до холоду, оніміння) можуть зберігатися необмежено довго.
