Обмороження є травмою внаслідок замерзання тканини. Початкові прояви можуть бути доброякісними. Шкіра може виглядати білою або пухирчастою та онімілою; повторне нагрівання спричиняє значний біль. Може розвинутися гангрена. Тяжке пошкодження тканини може призвести до автоампутації. Лікуванням є повторне зігрівання в теплій воді (від 37 до 40 °C) та місцевий догляд. Інколи необхідна хірургічна ампутація, але рішення, яке часто керується результатами візуалізації, зазвичай відкладається до моменту остаточного розмежування некротичної тканини.
(Див. також Огляд холодних травм.)
Обмороження зазвичай виникає в умовах надзвичайного холоду, особливо на великій висоті над рівнем моря, і посилюється гіпотермією. Найчастіше уражаються дистальні кінцівки та відкрита шкіра.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Усередині або між клітинами тканини утворюються кристали льоду, які по суті заморожують тканину та призводять до загибелі клітин. Суміжні незаморожені ділянки знаходяться під загрозою, оскільки місцева вазоконстрикція та тромбоз можуть призвести до ендотеліального та ішемічного пошкодження. При реперфузії під час повторного нагрівання вивільняються запальні цитокіни (наприклад, тромбоксани, простагландини), що посилює пошкодження тканини. Глибина втрати тканини залежить від тривалості та глибини заморожування.
Довідковий матеріал загального характеру
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Симптоми та ознаки обмороження
Уражена ділянка холодна, жорстка, біла та заніміла. При нагріванні ділянка стає плямисто-червоною, набряклою та болючою. Пухирі утворюються протягом 4-6 годин, але повний ступінь пошкодження може не виявлятися протягом декількох днів.
Пухирі, заповнені прозорою сироваткою, вказують на поверхневе пошкодження; поверхневе пошкодження загоєння без залишкової втрати тканини.
Заповнені кров’ю проксимальні пухирі вказують на глибоке пошкодження та ймовірну втрату тканини.
Ураження глибоких тканин викликає суху гангрену з твердим чорним панциром над здоровими тканинами. Волога гангрена сірого кольору, набрякла, м'яка, зустрічається рідше. Волога гангрена характеризується інфекцією, але суха гангрена з меншою ймовірністю заражена.
© Springer Science+Business Media
Тяжке пошкодження тканини може призвести до автоампутації. Може розвинутися компартмент-синдром. Усі ступені обмороження можуть спричинити дефектний ріст нігтів та довгострокові нейропатичні симптоми: чутливість до холоду, надмірне потовиділення та оніміння (симптоми нагадують симптоми комплексного регіонального больового синдрому).
Діагностика обмороження
Клінічна оцінка
Діагноз ґрунтується на клінічній картині. Однак, оскільки багато ранніх характеристик обмороження (наприклад, відчуття холоду, оніміння, білий або червоний колір, пухирі) також характерні для незаморожування травм від застуди, диференціація обмороження може потребувати повторного спостереження до тих пір, поки не з'являться більш специфічні характеристики (наприклад, чорний панцир).
Лікування обмороження
Відігрівання в теплій воді (37–39 °C)
Допоміжні заходи
Місцевий догляд за ранами
Інколи відстрочена операція
Догоспітальна допомога
У польових умовах обморожені кінцівки слід швидко відігріти, повністю зануривши уражену ділянку у воду, яка є переносимо теплою на дотик (від 37 до 39 °C). Оскільки ділянка оніміла, повторне нагрівання з неконтрольованим сухим джерелом тепла (наприклад, пожежею, нагрівальною подушечкою) може призвести до опіків. Гумове забруднення може ще більше пошкодити тканину, тому його слід уникати.
Чим довше зона залишається замороженою, тим більшим може бути кінцевий збиток. Однак розморожувати ступні недоцільно, якщо пацієнт повинен пройти будь-яку відстань, щоб отримати допомогу, оскільки розморожена тканина особливо чутлива до травми при ходьбі і, якщо її заморозити, буде більш сильно пошкоджена, ніж якщо залишити її замороженою. Якщо відігрівання необхідно відкласти, обморожену ділянку обережно очищують, висушують та захищають стерильними компресами. Пацієнтам дають анальгетики, якщо вони доступні, і все тіло залишається теплим.
Гостре лікування
Одразу після надходження пацієнта в лікарню внутрішню температуру стабілізують, а кінцівки швидко відігрівають у великих контейнерах з циркулюючою водою, температура якої становить приблизно 37–39 °C. Зазвичай для цього достатньо 15–30 хвилин. Розморожування часто помилково завершується передчасно, оскільки біль може бути сильним під час повторного нагрівання. Можна застосовувати парентеральні анальгетики, включаючи опіоїди.
Пацієнтам рекомендується обережно рухати уражену частину під час розморожування. Великі прозорі пухирі залишаються неушкодженими або аспіруються за допомогою стерильної техніки. Геморагічні пухирі залишаються неушкодженими, щоб уникнути вторинного зневоднення глибоких шкірних шарів. Розірвані везикули очищають. Якщо після відігрівання перфузії відсутня, можна розглянути введення папаверину (вазодилататора), нікардипіну або нітрогліцерину. Якщо кровотік не відновлюється, можна розглянути внутрішньоартеріальну або внутрішньовенну тромболітичну (фібринолітичну) терапію (1). Це лікування слід проводити шляхом підшкірного введення еноксапарину в дозі 1 мг/кг двічі на добу протягом 14 днів.
Ймовірно, що допоможуть протизапальні заходи (наприклад, місцеве застосування алое вера кожні 6 годин та ібупрофен 400–600 мг перорально кожні 8 годин). Уражені ділянки залишаються відкритими для теплого повітря, а кінцівки підняті для зменшення набряку. Антикоагулянти, в/в низькомолекулярні декстрани та внутрішньоартеріальні судинорозширювальні засоби (наприклад, резерпін, толазолін) не мають доведеної клінічної користі. Феноксибензамін, альфа-блокатор тривалої дії, у дозі від 10 до 60 мг перорально один раз на добу може теоретично зменшити вазоспазм і покращити кровообіг. При тяжкій травмі, що спостерігається протягом 48 годин, слід розглянути можливість інфузії аналогу простацикліну, такого як ілопрост.
Фундаментальною є профілактика інфекції. Слід розглянути доцільність профілактики стрептококової інфекції (наприклад, за допомогою пеніциліну), особливо якщо є значне забруднення або розчавлення тканин. Якщо наявна волога гангрена, використовуються антибіотики широкого спектру дії. Правцевий анатоксин вводиться, якщо щеплення не оновлено. Якщо пошкодження тканин серйозне, контролюють тиск в тканинах (див. Компартмент-синдром: діагностика, Як вимірювати підфасціальний тиск на передпліччі та Як вимірювати підфасціальний тиск на гомілці).
Постійний догляд
Належне харчування важливе для підтримання вироблення метаболічного тепла. Перед розморожуванням розгляньте можливість використання доплерівської ультрасонографії для оцінки імпульсів і зовнішнього вигляду тканини.
Інші візуалізаційні обстеження включають радіонуклідне сканування, МРТ, мікрохвильову термографію та лазерну доплерометрію, щоб допомогти оцінити циркуляцію, визначити життєздатність тканин і, таким чином, допомогти в лікуванні. МРТ і особливо магнітно-резонансна ангіографія можуть встановити лінію розмежування до клінічної демаркації і, таким чином, зробити можливим більш раннє хірургічне видалення зубів або ампутацію. Однак, чи покращує віддалений результат раніше проведена операція, неясно. Зазвичай хірургічне втручання відкладається якомога довше, оскільки чорний панцир часто скидається, залишаючи життєздатні тканини. Пацієнтів із сильними обмороженнями попереджають, що може знадобитися багато тижнів спостереження, перш ніж демаркація та ступінь втрати тканини стане очевидним.
Гідромасажні ванни при температурі 37 °C 3 рази на день з подальшим м’яким висушуванням, відпочинком і час є найкращим довготривалим лікуванням. Повністю ефективного лікування довготривалих симптомів обмороження (наприклад, оніміння, підвищеної чутливості до холоду) не відомо, хоча хімічна або хірургічна симпатектомія може бути корисною для пізніх невропатичних симптомів.
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al: Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. Journal of Burn Care & Research, 41:1, 2020
Ключові моменти
Спочатку важко розпізнати глибину пошкодження, хоча наповнені кров’ю пухирі вказують на більш глибоке пошкодження.
Якомога швидше відігрійте обморожені тканини за допомогою води, яка є переносимо теплою на дотик (37–39 °C). Зазвичай потрібне знеболення.
Уникайте розморожування та повторного заморожування.
Тримайте уражені ділянки відкритими, чистими, сухими та на підвищенні.
Чорна тканина може являти собою чорний панцир, який буде випадати, або гангрену, яка потребує ампутації; операцію можна відкласти, доки не буде чітко розмежування.
Невропатичні симптоми (наприклад, чутливість до холоду, оніміння) можуть зберігатися необмежено довго.
