Проказа — це хронічна інфекція, причиною якої зазвичай є кислотостійкі бацили Mycobacterium leprae або тісно споріднений мікроорганізм M. lepromatosis. Ці мікроорганізми мають унікальний тропізм до периферичних нервів, шкіри та слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Симптомів дуже багато, включно з анестетичним поліморфним ураженням шкіри та периферійною нейропатією. Діагноз є клінічним і підтверджується результатами біопсії. Зазвичай лікування проводиться дапсоном у поєднанні з іншими протитуберкульозними препаратами. Пацієнти швидко стають незаразними після початку терапії.
M. leprae була єдиною відомою причиною прокази до 2008 року, поки у Мексиці не був ідентифікований другий вид ― M. lepromatosis. Разом ці два мікроорганізми називають комплексом M. leprae.
У більшості країн світу проказа зустрічається рідко. Це складна, погано зрозуміла та важка для вивчення інфекція.
Хоча проказа не є дуже заразною (всупереч поширеній думці), рідко призводить до смерті і може ефективно лікуватися антибіотиками, вона продовжує асоціюватися зі значною соціальною стигматизацією. Невірне розуміння захворювання, ймовірно, існує через те, що проказа була невиліковною до появи ефективної антибіотикотерапії в 1940-х роках. Люди з цим захворюванням ставали спотвореними і часто в значній мірі недієздатними, через що інші люди їх боялися та остерігалися. Через цю соціальну стигму психологічний вплив прокази часто буває суттєвим.
Епідеміологія прокази
В усьому світі кількість випадків прокази зменшується. У 2020 році було зареєстровано близько 130 000 нових випадків, і близько 73% випадків виникли в Індії, Бразилії та Індонезії (1).
У 2020 році в США було зареєстровано 159 нових випадків, із них три чверті випадків виникли у 6 штатах: Каліфорнія, Флорида, Гавайї, Луїзіана, Нью-Йорк і Техас (2). У більшості випадків в США проказа виникала в людей, які емігрували з країн, де проказа є поширеною, або працювали в цих країнах. Більшість випадків інфікування серед місцевих жителів стосувалися людей, які живуть у південних штатах, де виявлено дев'ятиполосих броненосців, інфікованих унікальними генотипами M. leprae. Ці ж унікальні генотипи виявлені у пацієнтів із США, які, ймовірно, захворіли на проказу в США, і багато з цих пацієнтів повідомили про прямий контакт з броненосцями (3).
Проказа може розвинутися в будь-якому віці. Похилий вік є фактором ризику, але найчастіше захворювання виникає у людей у віці від 5 до 15 років або > 30 років.
Довідкові матеріали щодо епідеміології
1. World Health Organization (WHO): Leprosy (Hansen's disease). Доступ здійснено 26.04.2022 р.
2. Health Resources and Services Administration: National Hansen's Disease (Leprosy) Program Caring and Curing Since 1894 Доступ здійснено 26.04.2022 р.
3. Truman RW, Singh P, Sharma R, et al: Probable zoonotic leprosy in the southern United States. N Engl J Med 364(17):1626–1633, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1010536
Патофізіологія прокази
Люди є основним природним резервуаром для M. leprae. Панцирники є єдиним підтвердженим джерелом, окрім людини, хоча можуть існувати інші джерела тваринного походження та навколишнього середовища.
Вважається, що проказа поширюється шляхом передачі від людини до людини через краплі та виділення з носа. Здається, що випадковий контакт (наприклад, просто торкання до когось із інфекцією) і короткочасний контакт не поширюють її. Близько половини людей з проказою, ймовірно, заразилися нею через тісний тривалий контакт із інфікованою людиною. Навіть після контакту з бактеріями у більшості людей проказа не розвивається. Медичні працівники часто багато років працюють з людьми, які хворіють на проказу, не інфікуючись нею. У більшості людей з нормальним імунітетом, інфікованих M. leprae, проказа не розвивається через ефективний імунітет. У людей, у яких розвивається проказа, ймовірно, є погано визначена генетична схильність.
M. leprae росте повільно (чисельність подвоюється за 2 тижні). Звичайний інкубаційний період триває від 6 місяців до 10 років. Після розвитку інфекції може виникнути гематогенне розповсюдження.
Класифікація прокази
Проказу класифікують за типом і кількістю уражених ділянок шкіри:
Пауцибацилярна: ≤ 5 уражень шкіри без виявлення бактерій у зразках з цих ділянок
Мультибацилярна: ≥ 6 уражень шкіри, бактерії, виявлені у зразках із уражень шкіри, або і те, й інше
Проказу також можна класифікувати за клітинною відповіддю та клінічними змінами:
Туберкулоїдна
Лепроматозна
Диморфна
У людей з туберкулоїдною проказою зазвичай спостерігається сильна клітинно-опосередкована відповідь, яка обмежує захворювання декількома ураженнями шкіри (пауцибацилярність), і захворювання є легшим, менш поширеним і менш заразним.
Люди з лепроматозною або диморфною проказою зазвичай мають поганий клітинно-опосередкований імунітет до M. leprae та мають більш тяжку системну інфекцію з широкою бактеріальною інфільтрацією шкіри, нервів та інших органів (наприклад, носа, яєчок, нирок). У них більше уражень шкіри (мультибацилярність), і захворювання є більш заразним.
В обох класифікаціях тип прокази визначає
Довгостроковий прогноз
Імовірні ускладнення
Тривалість лікування антибіотиками
Симптоми та ознаки лепри
Симптоми прокази зазвичай не починаються протягом > 1 року після інфікування (у середньому від 5 до 7 років). Як тільки симптоми починаються, вони прогресують повільно.
Корпорація наукових дослідницьких ініціатив (CNRI)/НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
МЕДИЧНА ШКОЛА ЛІКАРНІ СВ. МАРІЇ/НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
Проказа вражає переважно шкіру та периферичні нерви. Ураження нервів викликає оніміння та слабкість у ділянках, які контролюються ураженими нервами.
Туберкулоїдна проказа: Шкірні ураження складаються з однієї або декількох плям зі зниженою чутливістю поверхні, центральною гіпопігментацією та гострими піднятими границями. Висип, як і в усіх формах прокази, не викликає свербіж. Ділянки, вражені висипом, німіють внаслідок пошкодження периферійних нервів, що проходять під ними, і які можуть бути збільшені при пальпації.
Лепроматозна проказа: Може бути уражена значна частина шкіри та на багатьох ділянках тіла, включаючи нирки, ніс і яєчка. У пацієнтів виникають плями на шкірі, папули, вузлики або бляшки, які часто є симетричними. Периферична нейропатія є більш тяжкою, ніж при туберкулоїдній проказі, з більшою кількістю ділянок оніміння; деякі групи м’язів можуть бути слабкими. У пацієнтів може розвинутися гінекомастія або втрата вій і брів.
Диморфна проказа: Присутні ознаки туберкулоїдної та лепроматозної прокази. Без лікування диморфна проказа може стати менш тяжкою та більш схожою на туберкулоїдну форму, або погіршитися та стати більш схожою на лепроматозну форму.
Ускладнення прокази
Найтяжчі ускладнення виникають внаслідок периферичної нейропатії, що спричиняє погіршення тактильного відчуття та відповідну нездатність відчувати біль і температуру. Пацієнти можуть ненавмисно обпектися, порізатись або іншим чином завдати собі шкоди. Повторне пошкодження може призвести до втрати пальців. М’язова слабкість може призвести до деформації (наприклад, згинання 4-го та 5-го пальців, спричинене ураженням ліктьового нерва, звисання стопи внаслідок ураження малогомілкового нерва).
Папули та вузлики можуть бути особливо спотворюючими на обличчі.
Зображення люб’язно надане Доктором Андре Ж. Лебруном через Бібліотеку зображень відділу охорони здоров’я Центрів з контролю та профілактики захворювань.
Можливе ураження інших ділянок тіла:
Стопи: Виразки підошов ніг із вторинною інфекцією є основною причиною хворобливого стану, що призводить до болю при ходьбі.
Ніс: Ураження слизової оболонки носа може призвести до хронічної закладеності носа та носових кровотеч і, якщо його не лікувати, до ерозії та провалювання носової перегородки.
Очі: Запалення райдужної оболонки ока може призвести до глаукоми, а нечутливість рогівки може призвести до рубцювання та сліпоти.
Сексуальна функція: Чоловіки з лепроматозною проказою можуть мати еректильну дисфункцію та безпліддя. Інфекція може знизити вироблення яєчками тестостерону та сперми.
Нирки: Іноді при лепроматозній проказі виникає амілоїдоз і подальша ниркова недостатність.
Реакції при проказі
Під час нелікованої або навіть лікованої прокази імунна система може викликати запальні реакції. Існує 2 типи.
Лепрозні реакції 1-го типу виникають внаслідок спонтанного підвищення клітинно-опосередкованого імунітету. Ці реакції можуть викликати лихоманку та запалення вже існуючих уражень шкіри та периферичних нервів, що призводить до набряку шкіри, еритеми, болючості та погіршення функції нервів. Ці реакції, особливо якщо їх не лікували раніше, значно сприяють пошкодженню нервів. Оскільки імунна відповідь посилюється, ці реакції називаються зворотними реакціями, незважаючи на явне клінічне погіршення.
Лепрозні реакції 2-го типу (вузлувата лепрозна еритема [ВЛЕ]) — це системні запальні реакції, які проявляються васкулітом або панікулітом і, ймовірно, задіюють відкладення циркулюючих імунних комплексів або посилення функції Т-хелперів. Вони стали менш частими після додавання клофазиміну до схеми лікування. У пацієнтів можуть розвинутися еритематозні та болючі папули або вузлики, які можуть покриватися прищами або виразками, викликати лихоманку, неврит, лімфаденіт, орхіт, артрит (особливо у великих суглобах, зазвичай колінах) і гломерулонефрит. Гемоліз або пригнічення функції кісткового мозку можуть викликати анемію, а запалення печінки може спричинити незначні відхилення у показниках печінкових проб.
Діагностика прокази
Мікроскопічне дослідження біоптату шкіри
Діагноз прокази часто встановлюється пізно в США, оскільки клініцисти не знайомі з клінічними проявами.
Проказу підозрюють у разі наявності уражень шкіри та периферичної нейропатії та підтверджують мікроскопічним дослідженням біоптатів. M. leprae та M. lepromatosis не ростуть у штучних поживних середовищах. Зразки біопсії слід брати з виступаючого краю туберкулоїдних уражень або, у випадку лепроматозної прокази, з вузликів або бляшок.
WEBPATHOLOGY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Антитіла класу IgM до M. leprae в сироватці крові є специфічними, але нечутливими (виявляються лише у двох третин пацієнтів із туберкулоїдною проказою). Діагностична корисність додатково обмежена в ендемічних областях, оскільки такі антитіла можуть бути присутніми при безсимптомній інфекції.
Лікування прокази
Довгострокові схеми комбінованого медикаментозного лікування, які включають дапсон, рифампін, а іноді й клофазимін
Іноді антибіотики, що застосовуються протягом усього життя
Антибіотики можуть зупинити прогресування прокази, але не призводять до зворотного розвитку пошкодження нервів чи деформації. Таким чином, раннє виявлення і лікування вкрай важливі.
Через резистентність до антибіотиків використовуються схеми комбінованого медикаментозного лікування. Препарати обираються залежно від типу прокази — мультибацилярна проказа потребує більш інтенсивних схем і більш тривалого часу, ніж пауцибацилярна форма прокази.
Рекомендації щодо діагностики та лікування можна отримати в Національній програмі з хвороби Гансена (прокази) Управління ресурсів та служб охорони здоров'я США (або за телефоном 1-800-642-2477). Стандартні схеми, рекомендовані Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ), дещо відрізняються від тих, що застосовуються в США (див. Рекомендації щодо діагностики, лікування та профілактики прокази за 2018 рік від ВООЗ).
Мультибактеріальна проказа
Стандартна схема ВООЗ включає застосування дапсону, рифампіну і клофазиміну. ВООЗ надає ці препарати безкоштовно для всіх пацієнтів із проказою в усьому світі. Дорослі приймають рифампін у дозі 600 мг перорально один раз на місяць та клофазимін у дозі 300 мг перорально один раз на місяць під наглядом лікаря, а також дапсон у дозі 100 мг перорально один раз на добу плюс клофазимін у дозі 50 мг перорально один раз на добу без нагляду. Ця схема продовжується протягом 12 місяців.
У США схема лікування включає рифампін 600 мг перорально один раз на добу, дапсон 100 мг перорально один раз на добу та клофазимін 50 мг перорально один раз на добу протягом 24 місяців.
Олігобактеріальна проказа
У стандартній схемі ВООЗ пацієнти приймають рифампін 600 мг перорально один раз на місяць під наглядом і дапсон 100 мг перорально один раз на добу без нагляду протягом 6 місяців.
У США схема лікування включає рифампін 600 мг перорально один раз на добу та дапсон 100 мг перорально один раз на добу протягом 12 місяців.
Лікарські препарати для лікування прокази
Дапсон є відносно недорогим і загалом безпечним для застосування. Побічні ефекти включають гемоліз, анемію (які зазвичай є легкими) та алергічні дерматози (які можуть бути важкими). Рідко виникає синдром застосування дапсону (ексфоліативний дерматит, висока гарячка, лейкоцитарна формула, подібна до мононуклеозу).
Рифампін має головним чином бактерицидний ефект на M. leprae і є навіть ефективнішим за дапсон. Однак, якщо його застосовувати у рекомендованій у США дозі 600 мг перорально один раз на добу, це занадто дорого для багатьох бідніших країн, проте доступний безкоштовний препарат від ВООЗ. Побічні ефекти включають гепатотоксичність, грипоподібні синдроми та рідко тромбоцитопенію і ниркову недостатність.
Клофазимін є дуже безпечним. Основним побічним ефектом є зворотна пігментація шкіри, але знебарвлення може тривати кілька місяців. Клофазимін можна отримати в США тільки від Департаменту охорони здоров'я і соціальних служб як новий досліджуваний препарат. Щоб отримати додаткову інформацію або дізнатися про статус досліджень і мати можливість використовувати клофазимін, медичні працівники можуть зв'язатися з Національною програмою з хвороби Гансена (прокази) або зателефонувати за номером 1-800-642-2477.
Реакції при проказі
Пацієнти з лепрозними реакціями 1-го типу (за винятком незначного запалення шкіри) спочатку приймають преднізон у дозі 40–60 мг перорально один раз на добу, після чого протягом декількох місяців вони отримують низькі підтримуючі дози (часто лише 10‒15 мг один раз на добу). Незначне запалення шкіри не треба лікувати.
Перший та другий епізоди вузлуватої лепрозної еритеми можна лікувати, якщо вони легкі, аспірином або, якщо вони є значущими, 1-тижневим курсом преднізону в дозі 40‒60 мг перорально один раз на добу в комбінації з антимікробними препаратами. У випадках рецидиву препаратом вибору є талідомід у дозі 100‒300 мг перорально один раз на добу (у США доступний через Національну програму з хвороби Гансена (прокази)). Однак через його тератогенність талідомід не слід призначати жінкам, які можуть завагітніти. Побічними ефектами є легкі закрепи, легка лейкопенія та седація.
Профілактика прокази
Оскільки проказа не дуже заразна, ризик її поширення низький. Заразною є лише нелікована лепроматозна форма, але навіть в такій ситуації не відбувається швидкого поширення інфекції. Однак за людьми, які контактують з пацієнтом з проказою, проживаючи в одному домогосподарстві (особливо діти), слід спостерігати на предмет розвитку симптомів і ознак прокази. Після початку лікування проказа не може поширюватися.
Найкращі засоби запобігання:
Уникнення контакту з біологічними рідинами та висипом інфікованих людей
Вакцина Кальметта-Герена (БЦЖ), що використовується для профілактики туберкульозу (ТБ), забезпечує певний захист від прокази, але не часто використовується з цією метою. Рекомендації ВООЗ за 2018 рік рекомендують одноразову дозу рифампіцину в якості профілактичного лікування для контактних осіб хворих на проказу, вік яких становить ≥ 2 років. Це лікування призначається лише після виключення прокази та туберкульозу та відсутності інших протипоказань.
Ключові моменти
Проказа — це хронічна інфекція, причиною якої зазвичай є кислотостійкі бацили Mycobacterium leprae.
Проказа не дуже заразна у пацієнтів, які не отримували лікування, і взагалі не заразна після початку лікування.
Проказа вражає переважно шкіру та периферичні нерви.
Найтяжчі ускладнення виникають внаслідок втрати відчуття дотику, болю та температури; м’язової слабкості, яка може призвести до деформації; та спотворюючих уражень шкіри та слизової оболонки носа.
Можуть виникати запальні реакції, які називаються «проказними», і які потребують лікування кортикостероїдами.
Діагноз ставиться на підставі результатів біопсії; M. leprae та M. lepromatosis не ростуть при культивуванні.
Лікування залежить від форми прокази, але включає комбіновані медикаментозні схеми, зазвичай із застосуванням дапсону, рифампіну та клофазиміну для лікування мультибацилярної форми та дапсону і рифампіну для лікування пауцибацилярної форми.
Додаткова інформація
Можуть бути корисними наведені нижче ресурси англійською мовою. Будь ласка, зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цих ресурсів.
Управління з ресурсів та служб охорони здоров’я США: національна програма з хвороби Гансена (прокази) (або за телефоном 1-800-642-2477)
World Health Organization (WHO): рекомендації щодо діагностики, лікування та профілактики прокази (2018 р.)
