Існує понад 170 розпізнаних видів мікобактерій, які мешкають переважно в навколишньому середовищі. Контакт з цими мікроорганізмами в навколишньому середовищі є звичайною справою, але у більшості випадків цей контакт не спричиняє інфікування, і багато випадків інфікування не викликають захворювання. Захворювання зазвичай вимагає дефекту місцевого або системного захисту організму. у групі найвищого ризику перебувають люди з хронічними захворюваннями легень (зокрема кістозним фіброзом), ослаблені люди похилого віку та люди з імунодефіцитом, але й інші люди з менш очевидними дефектами можуть мати прогресуюче захворювання. Регулярно повідомляють про нові види та інфекції. (Мікобактеріальна туберкульозна інфекція обговорюється в іншому місці).
Збудниками захворювань людини можуть бути інші мікобактерії, окрім Mycobacterium tuberculosis, і, схоже, кількість інфекцій зростає. Ці мікроорганізми зазвичай присутні в ґрунті і воді та є набагато менш вірулентними для людей, ніж M. tuberculosis. Інфекції, викликані цими мікроорганізмами, називаються атиповими, екологічними та нетуберкульозними мікобактеріальними (НТМ) інфекціями. Ці мікроорганізми також спричиняють ширший спектр проявів захворювання серед людей, які мають ВІЛ-інфекцію або є іншим чином імуноскомпрометованими, але ці прояви тут не обговорюються.
НТМ-інфекції зазвичай є незаразними (тобто ними зазвичай заражуються з навколишнього середовища, а не від інфікованих людей), тому вони не входять у перелік інфекційних хвороб, що підлягають звітуванню, і тому важко точно визначити захворюваність на НТМ-інфекції. Крім того, виділення НТМ-мікроорганізму не обов'язково означає, що він є причиною захворювання. Тим не менш, кількість пацієнтів з НТМ-інфекцією, які потребують лікування, здається, зростає. Незрозуміло, яка частина цього очевидного збільшення пов'язана з підвищенням обізнаності та покращеним діагностичним тестуванням і наскільки фактично зросла захворюваність на ці інфекції. Фактором може бути більш тривале виживання пацієнтів з кістозним фіброзом та пацієнтів з іншими сприяючими захворюваннями легень. Оскільки НТМ-мікроорганізми досить стійкі до стандартних рівнів хлору в воді з водогону (1), певну роль може відігравати більш тривалий контакт з перетвореною на аерозоль водою з таких джерел, як звичайний душ, зволожувачі, водяні панно. Зміна клімату також може відігравати певну роль, оскільки більш теплий і вологий клімат розширює території, які можуть населяти НТМ. У всьому світі існує значна географічна різноманітність поширеності НТМ у клінічних зразках і джерелах навколишнього середовища. У США в теплішому і вологому південному кліматі зазвичай виявляють більше ізолятів НТМ, ніж в більш холодному і сухому північному кліматі.
Комплекс Mycobacterium avium (MAC) — близькоспоріднені види M. avium і M. intracellulare — є причиною більшості НТМ-захворювань, але все більш поширеним стає M. abscessus. Іншими видами-збудниками є M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum та M. chelonae (M. fortuitum та M. chelonae споріднені з M. abscessus). Хоча передача більшості НТМ-інфекцій від людини до людини зазвичай не відбувається, M. abscessus може передаватися серед пацієнтів з кістозним фіброзом.
Найпоширенішим місцем інфікування є легені. Більшість цих легеневих інфекцій викликані MAC, але також можуть бути викликані M. kansasii, M. xenopi або M. abscessus. Нечасті випадки включають ураження лімфатичних вузлів, кісток та суглобів, шкіри та ран. Однак у ВІЛ-інфікованих пацієнтів зростає частота дисемінованого захворювання, викликаного MAC, а резистентність до протитуберкульозних препаратів є нормою (за винятком M. kansasii та M. xenopi).
Діагностика нетуберкульозних мікобактеріальних інфекцій зазвичай здійснюється методом фарбування за Цілем‒Нільсеном та посіву зразків. Хоча для виявлення найпоширеніших НТМ-мікроорганізмів існують тести ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT), у США видоутворення все частіше проводиться в державних лабораторіях громадського здоров'я за допомогою молекулярних та інших методів.
Нетуберкульозні мікобактеріальні інфекції найкраще лікувати під наглядом фахівця з особливим досвідом у цій області. Щоб отримати оновлену діагностичну та терапевтичну інформацію щодо діагностики та лікування цих складних інфекцій, перегляньте практичні рекомендації щодо лікування викликаного нетуберкульозними мікобактеріями захворювання легень за 2020 рік від Американського торакального товариства, Європейського респіраторного товариства, Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних захворювань і Американського товариства інфекційних хвороб.
Довідковий матеріал загального характеру
1. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR: Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health 8:190, 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00190
Захворювання легень
Типовим пацієнтом є жінка середнього або літнього віку з бронхоектатичною хворобою, сколіозом, воронкоподібною деформацією грудної клітки або пролапсом мітрального клапана, але без відомих вже існуючих аномалій легень. Комплекс Mycobacterium avium (MAC) також викликає захворювання легень у білих чоловіків середнього або старшого віку з такими попередніми проблемами з легенями, як хронічний бронхіт, емфізема, вилікуваний ТБ, бронхоектатична хвороба або силікоз. У будь-якого конкретного пацієнта не завжди ясно, чи викликає MAC бронхоектатичну хворобу, чи бронхоектатична хвороба призводить до зараження MAC — відбуваються обидва явища. У літніх худих жінок з хронічним непродуктивним кашлем цей синдром часто називають синдромом леді Віндермір; його частота, вочевидь, зростає з невідомих причин.
Іншою важливою групою, яка піддається інфікуванню та захворюванню НТМ, є пацієнти з кістозним фіброзом. Завдяки кращому лікуванню кістозного фіброзу пацієнти живуть довше, а отже, мають більше шансів на розвиток таких ускладнень, як НТМ-захворювання.
Поширеним явищем є кашель і відхаркування, часто пов’язані з втомою, втратою ваги та низькою субфебрильною температурою тіла. Перебіг захворювання може бути повільно прогресуючим або стабільним протягом тривалих проміжків часу. Може розвинутися дихальна недостатність і постійне кровохаркання. Фіброзно-осередкові інфільтрати на рентгенограмі органів грудної клітки нагадують легеневий ТБ, але кавітація має схильність до тонкостінного вигляду, а плевральний випіт зустрічається рідко. Так звані інфільтрати у вигляді «дерева в бруньках», що спостерігаються на КТ органів грудної клітки, також характерні для захворювання MAC.
Дослідження мокроти та посів проводяться для діагностики МАС та для того, щоб відрізнити МАС-інфекцію від туберкульозу.
Визначення чутливості до лікарських засобів може бути корисним для певних комбінацій мікроорганізмів і лікарських препаратів, але може проводитися лише в високоспеціалізованих лабораторіях. При MAC чутливість до кларитроміцину є прогностичним фактором терапевтичної відповіді.
При захворюванні, викликаному MAC, що проявляється помірними симптомами, з позитивними результатами мазків та посівів мокротиння, кларитроміцин 500 мг перорально 2 рази на добу або азитроміцин 600 мг перорально 1 раз на добу, рифампін (RIF) 600 мг перорально 1 раз на добу та етамбутол (EMB) 15‒25 мг/кг перорально 1 раз на добу слід застосовувати протягом 12‒18 місяців або до отримання негативного результату посіву протягом 12 місяців.
У випадку прогресування захворювання, що не відповідає на стандартні препарати, можуть бути використані комбінації 4–6 препаратів, що включають кларитроміцин 500 мг перорально 2 рази на добу або азитроміцин 600 мг перорально 1 раз на добу, рифабутин 300 мг перорально 1 раз на добу, ципрофлоксацин 250–500 мг перорально або внутрішньовенно 2 рази на добу, клофазимін 100–200 мг перорально 1 раз на добу та амікацин 10–15 мг/кг в/в 1 раз на добу.
У виняткових випадках добре локалізованого захворювання рекомендується проведення резекційної операції у молодих пацієнтів без інших захворювань.
Інфекції, викликані M. kansasii та M. xenopi, реагують на ізоніазид, рифабутин та ЕМВ зі стрептоміцином чи кларитроміцином або без них, що застосовуються протягом 18‒24 місяців. М. abscessus є мультирезистентним мікроорганізмом. Його ізоляти в умовах in vitro резистентні до більшості пероральних антибіотиків, але зазвичай чутливі до обмеженої кількості парентеральних антибіотиків, включаючи тайгециклін, іміпенем, цефокситин та амікацин. Рекомендується лікування щонайменше 3 активними препаратами (див. практичні рекомендації щодо лікування викликаного нетуберкульозними мікобактеріями захворювання легень за 2020 рік).
Усі нетуберкульозні мікобактерії стійкі до піразинаміду.
Лімфаденіт
У дітей віком від 1 до 5 років хронічний наднижньощелепний і піднижньощелепний шийний лімфаденіт зазвичай виникає внаслідок зараження MAC або Mycobacterium scrofulaceum. Імовірно, його набувають шляхом перорального потрапляння ґрунтових організмів.
Діагноз зазвичай встановлюється шляхом ексцизійної біопсії.
Зазвичай вирізання є адекватним лікуванням, і хіміотерапія не потрібна.
Шкірне захворювання
Гранульома плавців — це довготривала, але самообмежуюча поверхнева гранулематозна виразка, яка зазвичай спричинена Mycobacterium marinum, яка потрапляє в організм під час плавання в заражених басейнах або через чищення домашніх акваріумів. Іноді також підключаються M. ulcerans і M. kansasii. Ураження, червонуваті горбики, що збільшуються в розмірі та стають пурпуровими, найчастіше виникають на верхніх кінцівках або колінах.
Загоєння може відбуватися самостійно, але міноциклін або доксициклін у дозі 100‒200 мг перорально один раз на добу, кларитроміцин 500 мг перорально двічі на добу або RIF плюс EMB протягом 3–6 місяців виявили ефективність проти M. marinum.
Виразка Бурулі, спричинена М. ulceraans, виникає в сільських районах > 30 тропічних і субтропічних країн. Більшість випадків трапляються в Західній і Центральній Африці. Вона починається як безболісний підшкірний вузлик, велика безболісна ділянка затвердіння або дифузний безболісний набряк ніг, рук або обличчя. Інфекція прогресує, викликаючи значне руйнування шкіри та м’яких тканин; на ногах або руках можуть утворюватися великі виразки. Загоєння може призвести до важкої контрактури, рубцювання та деформації.
Для діагностики необхідно використовувати полімеразну ланцюгову реакцію.
Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендує 8-тижневу комбіновану терапію із застосуванням препаратів один раз на добу, що включає рифампін 10 мг/кг перорально плюс стрептоміцин 15 мг/кг в/м, кларитроміцин 7,5 мг/кг перорально (йому надається перевага під час вагітності) або моксифлоксацин 400 мг перорально. Однак застосування стрептоміцину є проблематичним, оскільки він парентеральний і токсичний. ВООЗ стверджує, що нещодавнє дослідження пропонує в якості нового рекомендованого лікування комбінацію рифампіцину (10 мг/кг один раз на добу) і кларитроміцину (7,5 мг/кг 2 рази на добу) (1).
Довідковий матеріал щодо інфекції шкіри
1. World Health Organization (WHO): Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). Доступ здійснено 26.04.2022 р.
Ранові інфекції та інфекції, викликані стороннім тілом
Нетуберкульозні мікобактерії утворюють біоплівки; вони можуть виживати у водних системах у житлових, офісних та медичних установах. Їх важко викоренити за допомогою поширених методів деконтамінації (наприклад, використання хлору, ртутьорганічних з’єднань або лужного глутаральдегіду).
Нетуберкульозні мікобактерії, що швидко ростуть (комплекс Mycobacterium fortuitum, M. chelonae, комплекс M. abscessus), можуть викликати нозокоміальні спалахи інфекцій, зазвичай внаслідок ін’єкції забруднених розчинів, забруднення ран нестерильною водою, використання забруднених інструментів або імплантації забруднених пристроїв. Ці інфекції також можуть розвинутися після косметичних процедур, акупунктури або татуювання. Комплекс M. fortuitum викликав серйозні інфекції проникаючих ран очей та шкіри (особливо стоп), ділянки татуювання, а також у пацієнтів, які отримали забруднені матеріали (наприклад, клапани серця свиней, імплантати молочної залози, кістковий віск).
У США спалахи інфекції, викликаної M. abscessus, реєструвались у штаті Джорджія (2015 р.) та Каліфорнія (2016 р.). Ці спалахи виникали у дітей, коли для зрошення камери зубної пульпи під час лікування кореневого каналу використовувалася вода, забруднена біоплівкою M. abscessus. Це призводило до тяжкої інфекції.
Лікування зазвичай вимагає значної санації та видалення стороннього матеріалу. Препарати, які допомагають:
Іміпенем 1 г в/в кожні 6 годин
Левофлоксацин 500 мг в/в або перорально один раз на добу
Кларитроміцин 500 мг перорально 2 рази на добу
Триметоприм/сульфометоксазол 1 таблетка з подвійною дозою 2 рази на добу
Доксициклін 100‒200 мг перорально один раз на добу
Цефокситин 2 г в/в кожні 6–8 годин
Амікацин 10‒15 мг/кг в/в 1 р/д
Рекомендується комбінована терапія принаймні 2 препаратами, які мають активність in vitro. Тривалість терапії в середньому становить 24 місяці і може бути довшою, якщо інфікований матеріал залишається в організмі. Амікацин зазвичай включають у перші 3–6 місяців терапії. Інфекції, викликані M. abscessus і M. chelonae, зазвичай є стійкими до більшості антибіотиків, їх лікування виявилося надзвичайно складним або неможливим, і повинно проводитись під наглядом досвідченого фахівця.
Дисеміноване захворювання
Комплекс Mycobacterium avium (MAC) спричиняє дисеміноване захворювання, яке часто спостерігається у пацієнтів із запущеним СНІДом, а іноді у пацієнтів з іншими імунодефіцитами, включаючи трансплантацію органів та волосистоклітинний лейкоз. У пацієнтів зі СНІДом дисемінований MAC зазвичай розвивається пізно (на відміну від ТБ, який розвивається раніше), виникаючи одночасно з іншими опортуністичними інфекціями.
Дисеміноване захворювання MAC викликає гарячку, анемію, тромбоцитопенію, діарею та біль у животі (ознаки, схожі на ознаки хвороби Віппла).
Діагностована дисемінована MAC-інфекція може бути підтверджена бактеріологічним посівом крові або кісткового мозку або біопсією (наприклад, черезшкірна тонкоголчата пункційна біопсія печінки або некротичних лімфатичних вузлів). Мікроорганізми можна ідентифікувати в зразках калу та дихальних шляхів, але мікроорганізми з цих зразків можуть свідчити про колонізацію, а не про справжнє захворювання.
Комбінована терапія для усунення бактеріємії та полегшення симптомів зазвичай потребує застосування 2 або 3 препаратів. Одною з комбінацій є кларитроміцин 500 мг перорально 2 рази на добу або азитроміцин 600 мг перорально один раз на добу, плюс етамбутол (EMB) 15‒25 мг/кг один раз на добу. Іноді також приймають рифабутин у дозі 300 мг один раз на добу. Після успішного лікування для запобігання рецидиву необхідне постійне пригнічення кларитроміцином або азитроміцином плюс ЕМВ.
Пацієнти з ВІЛ-інфекцією, які не були діагностовані до появи дисемінованого МАС, повинні отримати 2-тижневе лікування проти мікобактерій до початку антиретровірусної терапії для зниження ризику розвитку запального синдрому відновлення імунної системи (IRIS).
Пацієнти з ВІЛ-інфекцією та кількістю CD4 < 100 клітин/мкл (0,01 × 109/л) потребують профілактики дисемінованого MAC азитроміцином у дозі 1,2 г перорально один раз на тиждень або кларитроміцином у дозі 500 мг перорально 2 рази на добу.
Додаткова інформація
Може бути корисним наведений нижче ресурс англійською мовою. Зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цього ресурсу.
Американське торакальне товариство, Європейське респіраторне товариство, Європейське товариство клінічної мікробіології та інфекційних захворювань і Американське товариство інфекційних хвороб: лікування викликаного нетуберкульозними мікобактеріями захворювання легень: офіційні рекомендації з клінічної практики від ATS/ERS/ESCMID/IDSA (2020 р.)
