Туберкульоз за межами легень зазвичай виникає внаслідок гематогенного розповсюдження. Іноді інфекція поширюється безпосередньо від сусіднього органу. Симптоми різняться залежно від місця розташування, але зазвичай включають підвищення температури тіла, нездужання та втрату ваги. Найчастіше діагноз встановлюється за мазками та культурами мокротиння, а також, дедалі більше, за допомогою молекулярних діагностичних експрес-тестів. Лікування проводиться за допомогою декількох протимікробних препаратів, які вводяться протягом щонайменше 6 місяців.
Туберкульозом (ТБ) правильно вважати лише захворювання, викликане Mycobacterium tuberculosis (основним резервуаром якої є люди). Хоча початковим осередком інфекції є легені, хвороба може поширюватися на багато органів. (Детальна інформація про мікроорганізм, патофізіологію та захворювання легень наведена у розділі Туберкульоз).
Міліарний туберкульоз
Також відомий як генералізований гематогенний ТБ, біліарний ТБ виникає, коли туберкульозне ураження ерозує в кровоносну судину, розповсюджуючи мільйони туберкульозних бацил у кровотік і по всьому організму. Неконтрольоване масивне розповсюдження може відбуватися під час первинної інфекції або після реактивації латентного осередку. Найчастіше вражаються легені та кістковий мозок, але може бути задіяна будь-яка ділянка.
Міліарний ТБ найчастіше зустрічається серед
Дітей віком < 4 років
Людей з ослабленим імунітетом
Люди похилого віку
Симптоми міліарного туберкульозу включають лихоманку, остуду, слабкість, нездужання та часто прогресуючу задишку. Періодична дисемінація туберкульозних бацил може призвести до тривалої лихоманки невідомого походження (ЛНП). Ураження кісткового мозку може викликати анемію, тромбоцитопенію або лейкемоїдну реакцію.
Туберкульоз сечостатевої системи
Інфекція нирок може проявлятися як пієлонефрит (наприклад, лихоманка, біль у спині, піурія), при цьому у стандартному бактеріологічному посіві не виявляються звичайні патогени сечової системи (стерильна піурія). Інфекція зазвичай поширюється на сечовий міхур, а у чоловіків також на простату, сім’яні пухирці або придатки яєчок, викликаючи збільшення маси мошонки. Інфекція може поширюватися в перинефричний простір і вниз по поперековому м’язу, іноді викликаючи абсцес передньої частини стегна.
Сальпінгоофорит може виникати після менархе, коли фаллопієві труби стають судинними. Симптоми включають хронічний біль у тазовій області та стерильність або позаматкову вагітність через рубцювання маткових труб.
Туберкульоз мозкових оболонок (туберкульозний менінгіт)
Менінгіт часто виникає за відсутності інфекції в інших позалегеневих ділянках. У США він найбільш розповсюджений серед літніх людей та осіб з ослабленим імунітетом, але в регіонах, де ТБ є поширеним серед дітей, туберкульозний менінгіт зазвичай виникає в період від народження до 5 років. У будь-якому віці менінгіт є найсерйознішою формою ТБ і має високий показник захворюваності і смертності. Це одна з форм туберкульозу, виникнення якої в дитинстві можна попередити за допомогою вакцини БЦЖ.
Симптомами є субфебрильна температура тіла, періодичний головний біль, нудота та сонливість, які можуть прогресувати до ступора і коми. Симптоми Керніга і Брудзинського можуть бути позитивними. Оскільки ранні ознаки є неспецифічними, важливо розглядати цей діагноз на ранній стадії в усіх пацієнтів із відомим контактом з ТБ, інфекцією або захворюванням, включаючи перенесений туберкульоз, а також у всіх осіб із сумісними симптомами, які прибули з місць із високою захворюваністю на туберкульоз. Етапи:
1: Ясна свідомість і аномальні показники СМР
2: Сонливість або ступор і осередкова неврологічна симптоматика;
3: Кома
Інсульт може бути наслідком тромбозу великої судини головного мозку. Осередкова неврологічна симптоматики свідчить про туберкулому.
Туберкульоз очеревини (туберкульозний перитоніт)
Перитонеальна інфекція являє собою посів із абдомінальних лімфатичних вузлів або сальпінгоофорит. Перитоніт особливо поширений серед людей, які страждають розладом, пов'язаним із вживанням алкоголю, і мають цироз печінки.
Симптоми можуть бути легкими, включаючи втому, біль та чутливість у животі або досить тяжкими, схожими на гострий живіт.
Туберкульоз перикарду (туберкульозний перикардит)
Перикардіальна інфекція може розвинутися з вогнищ у медіастинальних лімфатичних вузлах або в результаті плеврального ТБ. У деяких частинах світу з високим рівнем захворюваності туберкульозний перикардит є поширеною причиною серцевої недостатності.
У пацієнтів може бути шум тертя перикарду, плевритний і позиційний біль у грудях або лихоманка. Може виникати тампонада перикарду, яка викликає задишку, здуття шийної вени, парадоксальний пульс, приглушені тони серця та, можливо, гіпотензію.
Туберкульозний лімфаденіт
Туберкульозний лімфаденіт (скрофула) зазвичай залучає лімфатичні вузли в задніх шийних і надключичних ланцюгах. Вважається, що інфекція в цих ділянках виникає внаслідок проростання в суміжні органи з внутрішньогрудної лімфатичної системи або внаслідок інфекції мигдалин та аденоїдів. Медіастинальні лімфатичні вузли також часто збільшується як прояв первинного захворювання легень.
Шийний туберкульозний лімфаденіт характеризується прогресуючим набряком уражених вузлів. У запущених випадках вузли можуть запалюватися та бути болючими; шкіра над ними може руйнуватися, що призводить до утворення дренуючої фістули.
Туберкульоз шкіри
Туберкульоз шкіри (скрофулодерма) виникає внаслідок прямого поширення основного вогнища ТБ (наприклад, з регіонального лімфатичного вузла, інфікованої кістки або суглоба) на шкіру, що знаходиться над ним, в результаті чого утворюються виразки та свищеві ходи.
Туберкульозний вовчак виникає внаслідок гематогенного або лімфогенного поширення на шкіру з позашкірного осередку у сенсибілізованого пацієнта.
© Springer Science+Business Media
Трупний бугорок (бугорок анатомів) виникає після екзогенної прямої інокуляції мікобактерій у шкіру раніше сенсибілізованого пацієнта, який має середній або високий ступінь імунітету проти бацил.
У рідкісних випадках ТБ розвивається на стертій шкірі у пацієнтів з кавернозним легеневим ТБ.
Туберкульоз кісток та суглобів
Найчастіше вражаються опірні суглоби, але також можуть бути задіяні кістки зап’ястя, кисті руки та ліктя, особливо після травми.
Хвороба Потта — це інфекція хребта, яка починається в тілі хребців і часто поширюється на сусідні хребці зі звуженням дискового простору між ними. За відсутності лікування хребці можуть руйнуватися, що може зачіпати спинний мозок. Симптоми включають прогресуючий або постійний біль в уражених кістках та хронічний або підгострий артрит (зазвичай моноартикулярний). При хворобі Потта компресія спинного мозку викликає неврологічні дефіцити, включаючи параплегію. Паравертебральний набряк може бути наслідком абсцесу.
Туберкульоз шлунково-кишкового тракту
Оскільки вся слизова оболонка шлунково-кишкового тракту (ШКТ) протидіє інвазії ТБ, для інфікування має бути тривалий вплив та величезна кількість інокулятів. Він є дуже незвичайним явищем в країнах, де туберкульоз великої рогатої худоби зустрічається рідко (наприклад, через пастеризацію молока та регулярне тестування великої рогатої худоби на туберкульоз).
У результаті споживання молочних продуктів, забруднених M. bovis, можуть розвинутися виразки в роті та ротоглотці; у тонкому кишечнику також можуть виникнути первинні ураження. Інвазія кишечника зазвичай викликає гіперплазію та запальний синдром кишечника з болем, діареєю, обструкцією та гематохезією. Він також може імітувати апендицит. Можливе утворення виразок та фістул.
Туберкульоз печінки
Інфекція печінки часто зустрічається у пацієнтів із запущеним легеневим ТБ та широко дисемінованим або міліарним ТБ. Однак печінка загалом загоюється без наслідків під час лікування основної інфекції. ТБ у печінці іноді поширюється на жовчний міхур, що призводить до обструктивної жовтяниці.
Інші вогнища туберкульозної інфекції
ТБ може інфікувати стінку кровоносної судини і навіть призводив до розриву аорти. Ураження надниркових залоз, що призводить до Аддісонової хвороби, було поширеним явищем, але зараз спостерігається рідко. Туберкульозні бацили можуть поширюватися на оболонки сухожиль (туберкульозний теносиновіт) шляхом прямого поширення від сусідніх уражень у кістках або гемогенно з будь-якого інфікованого органу.
Діагностика позалегеневого ТБ
Фарбування за Цілем‒Нільсеном, мікроскопічний аналіз і посів на мікобактеріальні культури зразків рідини та тканин, а також, коли є можливість, аналіз ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT)
Рентгенографія органів грудної клітки
Шкірна туберкулінова проба (ШТП) або аналіз вивільнення інтерферону гамма (IGRA)
Тестування подібне до аналізів при туберкульозі легень (Діагностика туберкульозу), включаючи рентгенографію органів грудної клітки, ШТП або IGRA, мікроскопічний аналіз (з відповідним фарбуванням) та посів на мікобактеріальні культури уражених рідин організму (спинномозкова рідина, сеча або плевральна, перикардіальна чи суглобова рідина) та тканин на мікобактерії. Результати посіву крові позитивні приблизно у 50% пацієнтів з дисемінованим ТБ; такі пацієнти часто мають послаблення імунітету, часто через ВІЛ-інфекцію. Однак результати аналізу культур та мазків рідин і тканин організму часто є негативними, оскільки присутня незначна кількість мікроорганізмів — у таких випадках можуть бути корисними тести NAAT.
Тести NAAT можуть проводитися на свіжих зразках рідини або біоптатах, а також на фіксованих тканинах (наприклад, якщо ТБ не підозрювався під час хірургічної процедури та посів не проводили). Тести NAAT зазвичай не схвалені для діагностики позалегеневого туберкульозу, але зазвичай використовуються в надії на ранню діагностику для надання медичної допомоги та з міркувань громадського здоров'я в очікуванні результатів посіву. Хоча позитивний результат NAAT майже завжди підтверджує діагноз туберкульозу, негативний результат у більшості випадків не виключає туберкульоз, оскільки негативна прогностична цінність, як правило, невідома і може залежати від обробки зразка та інших факторів, які не стандартизовані.
Зазвичай у рідинах організму присутній лімфоцитоз. Дуже специфічним результатом аналізу спинномозкової рідини є рівень глюкози < 50% порівняно з рівнем у сироватці та підвищений рівень білка.
Якщо всі аналізи є негативними, а міліарний ТБ все ще викликає занепокоєння, проводиться біопсія кісткового мозку та печінки. Якщо є серйозна підозра на ТБ на підставі інших ознак (наприклад, гранульома, що спостерігається у біоптаті, позитивна ШТП або аналіз IGRA плюс лімфоцитоз плевральної або спинномозкової рідини нез'ясованого походження), лікування зазвичай слід продовжувати, незважаючи на неможливість продемонструвати наявність мікроорганізмів ТБ.
Рентгенографія органів грудної клітки та інші візуалізуючі дослідження також можуть надати корисну діагностичну інформацію. Рентгенографія органів грудної клітки може виявити ознаки первинного або активного ТБ; при міліарному ТБ вона показує тисячі інтерстиціальних вузликів розміром 2‒3 мм, рівномірно розподілених по обох легенях.
Інші візуалізаційні обстеження проводяться, виходячи з клінічних результатів. Ураження черевної порожнини або сечостатевої системи зазвичай вимагає проведення КТ або ультразвукового дослідження. Часто спостерігаються вогнища ураження нирок. Ураження кісток і суглобів вимагає проведення КТ або МРТ; МРТ рекомендується у випадку захворювання хребта.
Спочатку ШТП і IGRA можуть бути негативними, але повторний аналіз через кілька тижнів, ймовірно, буде позитивним. Якщо це не так, діагноз ТБ слід ставити під сумнів або шукати причини виникнення анергії (відсутність реакції на будь-яку шкірну пробу).
Лікування позалегеневого ТБ
Антибіотики
В деяких випадках кортикостероїди
Іноді хірургічне втручання
Медикаментозна терапія є найважливішим методом і відповідає стандартним схемам і принципам (див. Лікарські препарати першої лінії для лікування ТБ). Імовірно, для більшості місць ураження достатньо від шести до 9 місяців терапії, за винятком м'яких мозкових оболонок, які потребують лікування протягом 9‒12 місяців.
Резистентність до лікарських препаратів є серйозною проблемою: вона посилюється через погане дотримання режиму лікування, використання замалої кількості лікарських препаратів і неналежне тестування на чутливість.
Кортикостероїди часто використовуються при туберкульозному менінгіті, але Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) більше не рекомендують кортикостероїди при туберкульозному перикардиті, який не є констриктивним, однак кортикостероїди можуть попередити констрикцію у пацієнтів із групи ризику. Кортикостероїди можна застосовувати при менінгіті та туберкульозному перикардиті (навіть якщо він не є констриктивним) у пацієнтів із запальним синдромом відновлення імунної системи.
Хірургічне втручання необхідне для таких цілей:
Дренування емпієми, тампонада серця або абсцесу центральної нервової системи
Закриття бронхоплевральних фістул
Резекція інфікованої частини кишечника
Декомпресія ураженого спинного мозку
Інколи при хворобі Потта потрібна хірургічна санація для корекції деформацій хребта або для зменшення компресії спинного мозку, якщо є неврологічні дефіцити або біль; фіксація хребта за допомогою кісткового трансплантату необхідна лише в найбільш запущених випадках. Хірургічне втручання, як правило, не потрібне для лікування туберкульозного лімфаденіту, за винятком діагностичних цілей.
Ключові моменти
Туберкульоз може поширюватися з легень через кровотік у багато місць.
Симптоми залежать від ураженого органу, але зазвичай включають лихоманку, нездужання та втрату ваги.
Діагностика, заснована на ідентифікації бацил у інфікованій рідині або тканині шляхом мікроскопічного дослідження та посіву та/або аналізів ампліфікації нуклеїнових кислот.
Лікування кількома препаратами протягом декількох місяців, а іноді з хірургічним втручанням.
Резистентність до лікарських препаратів є головною проблемою.
