Ускладнення трансфузії

Фебрильні реакції можуть виникати без гемолізу. Однією з можливих причин є антитіла, спрямовані проти лейкоцитарного антигену людини (HLA) (лейкоцитів людини (лейкоцитів) в донорській крові, сумісній за іншими показниками. Ця причина найчастіше зустрічається у пацієнтів, які отримали кілька переливань крові або народили декількох дітей. Ще однією можливою причиною є цитокіни, які виділяються з лейкоцитів під час зберігання, особливо в концентратах тромбоцитів.

З клінічної точки зору, фебрильні реакції включають підвищення температури на ≥ 1 °C, озноб, а іноді головний біль і біль у спині. Часто виникають одночасні симптоми алергічних реакцій. Оскільки підвищення температури та озноб також супроводжують тяжку реакцію переливання гемолітичної крові, усі реакції на фебрильну речовину необхідно досліджувати як при гострій трансфузійній реакції, так і при будь-якій трансфузійній реакції.

Більшість фебрильних реакцій успішно лікують ацетамінофеном і, за необхідності, дифенгідраміном. Пацієнти також повинні отримувати премедикацію (наприклад, ацетамінофеном) перед майбутніми переливаннями крові. Якщо в реципієнта було більше однієї фебрильної реакції, під час майбутніх переливань крові використовуються спеціальні фільтри для лейкоредукції; більшість лікарень використовують раніше збережені, лейкоредуковані (еритроцити з вилученими лейкоцитами) компоненти крові.

Гостра гемолітична трансфузійна реакція є нечастим ускладненням і є найчастішою причиною смерті, пов’язаної з трансфузією. AHTR зазвичай виникає внаслідок утворення у плазмі реципієнта антитіл до антигенів еритроцитів донора. Найпоширенішою причиною гострої гемолітичної трансфузійної реакції є АВО-несумісність. Антитіла до антигенів групи крові, окрім ABO, також можуть викликати AHTR. Неправильне маркування зразка, взятого у пацієнта перед трансфузією, під час забору та помилка при введенні відповідному реципієнту продукту крові безпосередньо перед трансфузією є звичайними причинами.

Гемоліз є внутрішньосудинним, що викликає гемоглобінурію з різним ступенем гострого ураження нирок і, можливо, дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові (ДВЗ). Тяжкість гострої гемолітичної трансфузійної реакції залежить від

• Ступеня несумісності

• Кількості перелитої крові

• Швидкості введення

• Стану нирок, печінки та серця

Гостра фаза зазвичай розвивається протягом 1 години після початку переливання, але вона може виникати пізніше під час переливання або відразу після нього. Початок зазвичай раптовий. Пацієнт може скаржитися на дискомфорт і тривогу. Може виникнути задишка, лихоманка, озноб, припливи крові до обличчя та сильний біль, особливо в поперековій ділянці. Може виникнути шок, що викликає прискорений, слабкий пульс; шкіра стає холодною та липкою; знижується артеріальний тиск; виникає нудота і блювання. Після гострого гемолізу може спостерігатися жовтяниця.

Якщо AHTR виникає під час загальної анестезії, єдиним симптомом може бути гіпотензія, неконтрольована кровотеча з місць розрізу та слизових оболонок, спричинена пов'язаним ДВЗ-синдром, або темна сеча, яка є ознакою гемоглобінурії.

У разі підозри на наявність AHTR одним із перших кроків є повторна перевірка ідентифікаційних етикеток на зразку та обстеження пацієнта. Діагноз підтверджується позитивним результатом прямого тесту на антиглобулін, вимірюванням рівня гемоглобіну в сечі, лактатдегідрогенази в сироватці крові, білірубіну та гаптоглобіну. У результаті внутрішньосудинного гемолізу утворюється вільний гемоглобін у плазмі та сечі; рівні гаптоглобіну дуже низькі. Може спостерігатися гіпербілірубінемія.

Після гострої фази прогноз визначається ступенем гострого ураження нирок. Діурез і зниження АСК (азот сечовини крові), як правило, відновлюються. Постійна ниркова недостатність є незвичною. Тривала олігурія та шок є слабкими прогностичними ознаками.

Якщо є підозра на AHTR, трансфузію слід припинити і розпочати підтримуюче лікування. Метою початкової терапії є досягнення та підтримання належного артеріального тиску та ниркового кровотоку за допомогою в/в введення 0,9 % фізіологічного розчину та фуросеміду. Фізіологічний розчин для в/в введення вводять, щоб підтримувати вихід сечі в об'ємі 100 мл/год протягом 24 годин. Початкова доза внутрішньовенного фуросеміду становить від 40 до 80 мг (від 1 до 2 мг/кг у дітей), а пізніші дози коригуються для підтримання відтоку сечі на рівні > 100 мл/год протягом першого дня.

Фармакотерапію гіпотензії необхідно проводити обережно. Судинозвужуючі препарати, що знижують нирковий кровотік (наприклад, епінефрин, норадреналін, високі дози дофаміну), протипоказані. Якщо потрібен судинозвужуючий препарат, зазвичай застосовують дофамін у дозі від 2 до 5 мкг/кг/хвилину внутрішньовенно.

Необхідно проконсультуватися з нефрологом якомога раніше, особливо якщо не спостерігається відповіді на діуретик протягом приблизно 2–3 годин після початку терапії, що може вказувати на гострий тубулярний некроз. Подальша терапія рідиною та діуретиками може бути протипоказана, а ранній діаліз може бути корисним.

Хвороба «трансплантат проти господаря», пов’язане з трансфузією (див. також «Відторгнення трансплантата та захворювання «трансплантат проти господаря»»), зазвичай викликане переливанням продуктів, що містять імунокомпетентні лімфоцити, пацієнту з імунодефіцитом. Лімфоцити донора атакують тканини організму-хазяїна, оскільки імунна система хазяїна не може знищити лімфоцити донора. Хвороба «трансплантат проти господаря» може інколи виникати в імунокомпетентних пацієнтів, якщо вони отримують кров від донора (зазвичай близького родича), гомозиготного за гаплотипом лейкоцитарного антигена людини (HLA), щодо якого вони є гетерозиготними.

Симптоми та ознаки включають лихоманку, висип (центрифугально поширений висип, що перетворюється на еритродерму з булами), блювання, водянисту та криваву діарею, лімфаденопатію та панцитопенію через аплазію кісткового мозку. Також часто зустрічаються жовтяниця та підвищені рівні ферментів печінки. Хвороба «трансплантат проти господаря» виникає через 4–30 днів після переливання крові та діагностується на основі клінічної підозри, біопсії шкіри та кісткового мозку. Показник смертності при реакції «трансплантат проти господаря» становить > 90 %, оскільки специфічне лікування відсутнє.

Профілактика хвороби «трансплантат проти господаря» відбувається опроміненням (для пошкодження ДНК лімфоцитів донора) усіх трансфузованих продуктів крові. Це робиться

• Коли реципієнт із ослабленим імунітетом (наприклад, пацієнти з синдромами вродженого імунодефіциту, гематологічним раком або трансплантаціями гемопоетичних стовбурових клітин; новонароджені)

• Коли донор отримує кров у родича першого ступеня спорідненості

• При трансфузії компонентів, що відповідають HLA, за винятком стовбурових клітин

Лікування кортикостероїдами та іншими імунодепресантами, включаючи ті, що застосовуються для трансплантації паренхіматозних органів, не є показанням для опромінення крові.

Незважаючи на те, що трансфузійне циркуляторне перевантаження недостатньо вивчене та про нього було мало повідомлень, воно було визнане найпоширенішою причиною смертей, пов’язаних із переливанням крові, про які повідомлялося FDA (1). Високе осмотичне навантаження препаратів крові затягує об'єм у внутрішньосудинний простір протягом годин, що може спричинити трансфузійне циркуляторне перевантаження у чутливих пацієнтів (наприклад, у пацієнтів із серцевою або нирковою недостатністю). Еритроцити слід вводити повільно. За пацієнтом слід спостерігати, і якщо виникнуть ознаки серцевої недостатності (наприклад, задишка, хрипи), переливання крові слід припинити, і розпочати лікування серцевої недостатності.

Типове лікування проводиться діуретиками, такими як фуросемід у дозі від 20 до 40 мг в/в. Іноді пацієнтам, які потребують більшого об'єму інфузії плазми для лікування передозування варфарину, може бути одночасно призначена низька доза фуросеміду, однак для таких пацієнтів першим вибором є концентрат протромбінового комплексу (КПК). Пацієнти з високим ризиком трансфузійного циркуляторного перевантаження (наприклад, пацієнти з серцевою недостатністю або тяжкою нирковою недостатністю) отримують профілактичне лікування діуретиком (наприклад, фуросемідом у дозі від 20 до 40 мг в/в).

Гостре посттранфузійне ураження легень є нечастим ускладненням. Це ускладнення є другою найпоширенішою причиною смерті, пов'язаної з трансфузією, але велика кількість випадків є легкими. Легкі та середньотяжкі випадки гострого посттранфузійного ураження легень часто пропускаються.

Анти-HLA та/або антигранулоцитарні антитіла в плазмі донора аглютинують і дегранулюють гранулоцити реципієнта в легенях, викликаючи гостре посттранфузійне ураження легень. При розвитку гострих респіраторних симптомів, рентгенографія грудної клітки має характерні для некардіогенного набряку легень ознаки.

Загальна підтримуюча терапія зазвичай приводить до одужання без тривалих наслідків. Слід уникати застосування діуретиків. Про випадки слід повідомляти службу переливання крові лікарні або в банк крові.

Алергічні реакції на невідомий компонент крові донора трапляються часто, зазвичай через алергени в плазмі донора або, рідше, антитіла від донора, що має алергії. Ці реакції зазвичай легкі і включають кропив’янку, набряк, періодичне запаморочення та головний біль під час або відразу після переливання. Часто одночасно виникає лихоманка. Рідше може виникати задишка, хрипи та нетримання, що вказує на генералізований спазм гладких м’язів. У рідкісних випадках виникає анафілаксія, особливо в реципієнтів із дефіцитом IgA.

Пацієнту з алергією або алергічною реакцією на трансфузію в анамнезі антигістамінний препарат можна призначати профілактично безпосередньо перед трансфузією або на початку переливання (наприклад, дифенгідрамін 50 мг перорально або в/в). ПРИМІТКА. Лікарські препарати ні в якому разі не можна змішувати з кров'ю.

У разі виникнення алергічної реакції переливання крові припиняється. Антигістамінний препарат (наприклад, дифенгідрамін у дозі 50 мг в/в) зазвичай контролює легку кропив'янку та свербіж, а переливання крові можна відновити. Однак, помірна алергічна реакція (генералізована кропив’янка або бронхоспазм легкого ступеня) також вимагає застосування гідрокортизону (від 100 до 200 мг в/в), а тяжка анафілактична реакція вимагає додаткового лікування адреналіном у дозі 0,5 мл розчину 1:1000 підшкірно та 0,9 % фізіологічного розчину в/в, при цьому банк крові повинен провести розслідування ситуації. Подальше переливання крові не повинно відбуватися до завершення розслідування.

Пацієнти з тяжким дефіцитом IgA потребують переливання відмитих еритроцитів, відмитих тромбоцитів або плазми від донора з дефіцитом IgA.

Кров, що зберігається протягом > 7 днів, містить знижений рівень 2,3–дифосфогліцерату (ДФГ) еритроцитів, а через > 10 днів 2,3-ДФГ відсутній. Ця відсутність призводить до підвищеної афінності до кисню та повільнішого проникнення кисню в тканини. Не існує доказів того, що дефіцит 2,3-DPG є клінічно значущим, за винятком обмінних трансфузій у немовлят, у пацієнтів із серповидноклітинною анемією, які мають гострий грудний синдром або інсульт, а також у деяких пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю. Після переливання еритроцитів 2,3-DPG регенерується протягом 12-24 годин.

Іноді у пацієнта, сенсибілізованого антигеном еритроцитів, спостерігається дуже низький рівень антитіл і негативний результат передтрансфузійних аналізів. Після переливання еритроцитів, які мають цей антиген, первинна або анамнестична відповідь може призвести до (зазвичай через 1–4 тижні) і спричинити відстрочену гемолітичну трансфузійну реакцію. Зазвичай відстрочена гемолітична трансфузійна реакція не проявляється так сильно, як гостра гемолітична трансфузійна реакція. У пацієнтів може бути безсимптомний стан або незначна лихоманка. У рідкісних випадках виникають тяжкі симптоми (наприклад, зниження температури тіла, жовтяниця). Зазвичай відбувається тільки руйнування трансфузованих еритроцитів (з антигеном), що призводить до падіння рівня гематокриту та незначного підвищення рівня лактатдегідрогенази та білірубіну та позитивного прямого антиглобулінового тесту. Оскільки відстрочена гемолітична трансфузійна реакція зазвичай є легкою та самообмеженою, вона часто залишається невстановленою, а клінічна підказка може являти собою незрозуміле зниження рівня гемоглобіну до передтрансфузійного рівня, що виникає через 1–2 тижні після трансфузії. Тяжкі відстрочені реакції лікуються аналогічно гострим реакціям.

Бактеріальне забруднення упакованих еритроцитів виникає рідко, можливо, через недостатню асептичну техніку, зо састосовується під час забору зразка або через короткочасну безсимптомну бактеріємію донора. Охолодження еритроцитів зазвичай обмежує ріст бактерій, за винятком кріофільних мікроорганізмів, таких як Yersinia, які можуть призвести до небезпечного рівня ендотоксину.

Усі одиниці еритроцитів перед видачею перевіряються на ріст бактерій. Про ріст бактерій свідчить зміна кольору. Оскільки концентрати тромбоцитів зберігаються при кімнатній температурі, вони мають більший потенціал для росту бактерій та вироблення ендотоксинів у разі забруднення. Для мінімізації росту зберігання обмежується 5 днями. Тромбоцити регулярно перевіряються на наявність бактерій.

У рідкісних випадках сифіліс передається через свіжу кров або тромбоцити. Зберігання крові протягом ≥ 96 годин при температурі 4–10°C знищує спірохет. Хоча федеральні норми вимагають серологічного аналізу на сифіліс донорської крові, інфіковані донори є серонегативними на ранніх стадіях захворювання. У реципієнтів інфікованих одиниць крові може розвинутися характерний вторинний висип.

Гепатит може виникати після переливання будь-якого продукту крові. Ризик був знижений шляхом інактивації вірусу методом теплової обробки альбуміну сироватки та білків плазми та за допомогою концентратів рекомбінантних факторів. Аналізи на гепатит необхідні для всіх зразків донорської крові (див. таблицю Дослідження на передачу інфекційних захворювань). Орієнтовний ризик інфікування гепатитом В становить 1:1 мільйон, гепатитом С — < 1:2 мільйони (2). Оскільки його тимчасова вірусемічна фаза та супутнє клінічне захворювання, ймовірно, перешкоджають донорству крові, гепатит А (інфекційний гепатит) не є значною причиною виникнення гепатитів, пов’язаних із трансфузією.

ВІЛ-інфекція в Сполучених Штатах Америки майже завжди представлена ВІЛ-1, хоча ВІЛ-2 також викликає занепокоєння. Необхідно провести аналіз на антитіла до обох штамів. Також необхідно провести аналіз на нуклеїнову кислоту для визначення антигену p24 ВІЛ-1 та антигену ВІЛ-1. Крім того, донорів крові запитують про поведінку, яка може підвищити ризик ВІЛ-інфекції. ВІЛ-0 не був ідентифікований серед донорів крові. Орієнтовний ризик передачі ВІЛ-інфекції внаслідок трансфузії становить від 1:1 500 000 до 2 000 000 (2).

Цитомегаловірус (ЦМВ) може передаватися лейкоцитами в трансфузованій крові. Він не передається через свіжозаморожену плазму. Оскільки ЦМВ не викликає захворювання в імунокомпетентних реципієнтів, проведення стандартних аналізів на антитіла донорської крові не вимагається. Однак ЦМВ може викликати серйозне або смертельне захворювання в пацієнтів із ослабленим імунітетом, які повинні отримувати продукти крові, які є ЦМВ-негативними за результатами аналізу на антитіла, або кров зі зниженою кількістю лейкоцитів (шляхом фільтрації).

Т-лімфотропний вірус людини типу 1 (HTLV-1), який може викликати T-клітинну лімфому/лейкемію в дорослих пацієнтів та HTLV-1-асоційовану мієлопатію/тропічний спастичний парапарез, викликає посттрансфузійну сероконверсію в деяких реципієнтів. Уся донорська кров перевіряється на антитіла до HTLV-1 і HTLV-2.

Станом на сьогодні немає доказів, що хвороба Кройтцфельдта-Якоба передається при переливанні крові, але поточна практика виключає отримання донорської крові від особи, яка отримувала гормон росту людини або перенесла трансплантацію твердої мозкової оболонки, або яка має члена родини із хворобою Кройтцфельдта-Якоба. Варіант хвороби Кройтцфельдта-Якоба (vCJD або хвороби корів) не передавався шляхом переливання крові. Однак донорам, які проводили значний час у Великобританії та деяких інших частинах Європи, може бути назавжди заборонено здавати кров в Сполучених Штатах Америки (див. таблицю Деякі причини відстрочення або відмови у донорстві крові).

Малярія легко передається через інфіковані еритроцити. Багато донорів не усвідомлюють, що у них малярія, яка може бути латентною та трансмісивною протягом 10–15 років. Зберігання не робить кров безпечною. Потенційних донорів слід запитати про малярію або про те, чи вони перебували в регіоні, де вона поширена. Донори, які мають діагноз малярії або іммігранти, біженці або громадяни країн, в яких малярія вважається ендемічною, відхиляються на 3 роки; подорожуючі до ендемічних країн — на 1 рік.

Бабезіоз, хвороба Шагаса та вірус Західного Нілу рідко передаються шляхом переливання крові (3). В ендемічних для бабезіоза регіонах донорську кров перевіряють на наявність бактерій Babesia (3). Всіх донорів, які здають кров вперше, виконується аналіз на наявність Trypanosoma cruzi (хвороба Шагаса) (3). Кожну порцію донорської крові перевіряють на наявність вірусу Західного Нілу (3).

У травні 2021 року у відповідь на глобальне зниження захворюваності, викликаної вірусом Зіка, Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) скасувало вимогу щодо регулярного скринінгу донорської крові на вірус Зіка (4).

Посттрансфузійна пурпура — це дуже рідкісне ускладнення, при якому кількість тромбоцитів швидко падає через 4–14 днів після трансфузії еритроцитів, викликаючи тромбоцитопенію середнього та важкого ступеня тяжкості. Практично всі пацієнти — це жінки, що народили декілька дітей, які зазвичай отримували трансфузію еритроцитів під час хірургічної процедури. Точна етіологія незрозуміла. Однак найбільш прийнятною гіпотезою є те, що у пацієнта з негативним результатом аналізу на антиген тромбоцитів людини 1а (HPA1a) розвиваються алоантитіла через вплив антигену HPA1a на плід під час вагітності. Оскільки збережені еритроцити містять мікрочастинки тромбоцитів і оскільки більшість (99 %) донорів мають позитивний результат аналізу на HPA1a, мікрочастинки тромбоцитів із донорської крові можуть викликати реакцію антитіла у пацієнтів із попередньо сенсибілізованою реакцією (анамнестична відповідь). Оскільки ці мікрочастинки тромбоцитів прикріплюються до тромбоцитів реципієнта (і таким чином вкривають їх антигеном HPA1a), алоантитіла знищують тромбоцити реципієнта, викликаючи тромбоцитопенію. Розлад спонтанно минає, коли тромбоцити, вкриті антигеном, знищуються.

У пацієнтів розвивається пурпура разом із помірною або тяжкою кровотечею, зазвичай із хірургічної ділянки. Переливання тромбоцитів та еритроцитів погіршують стан.

Диференційний діагноз зазвичай включає гепарин-індуковану тромбоцитопенію (ГІТ), хоча ГІТ не пов'язана з кровотечею. Діагноз встановлюється шляхом документування антитіл до HPA1a у плазмі пацієнта та відсутності відповідного антигену на тромбоцитах пацієнта.

Лікування: висока доза в/в імуноглобулінів (від 1 до 2 г/кг у вигляді одноразової дози або розділено на 2 дози) та уникнення подальшого переливання тромбоцитів або еритроцитів. У тяжких випадках може розглядатися плазмообмін, і пацієнтам із тяжкою кровотечею можна перелити тромбоцити, які були надані HPA1a-негативними донорами, якщо це можливо.

Масивне переливання — це переливання об’єму крові, який більше або дорівнює одному об’єму крові за 24 години (наприклад, 10 одиниць у дорослого вагою 70 кг). Коли пацієнт отримує стандартні реанімаційні рідини упакованих еритроцитів (колоїд) плюс кристалоїд (лактат Рінгера або фізіологічний розчин) у такому великому об’ємі, фактори згортання плазми та тромбоцити розводяться, викликаючи коагулопатію (коагулопатія розведення). Ця коагулопатія погіршує коагулопатію споживання внаслідок самої великої травми (тобто внаслідок інтенсивної активації каскаду зсідання крові) і призводить до летального триацидозу, гіпотермії та кровотечі.

Було розроблено протоколи масових переливань крові, в яких заморожена плазма та тромбоцити вводяться на ранніх стадіях для реанімації до розвитку коагулопатії, а не для спроби «контролю» вже наявного стану. Використання таких протоколів продемонструвало зменшення смертності, хоча й досі розробляються ідеальні співвідношення еритроцитів, плазми та тромбоцитів. Одне дослідження не показало суттєвої різниці в смертності між введенням 1 одиниці плазми та 1 концентрату тромбоцитів на кожні 2 одиниці еритроцитів (1:1:2) у порівнянні з введенням 1 одиниці плазми та 1 концентрату тромбоцитів на кожну 1 одиницю еритроцитів (1:1:1 [5]).

Гіпотермія внаслідок швидкого переливання великої кількості холодної крові може викликати аритмії або зупинку серця. Гіпотермії можна уникнути за допомогою в/в набору з теплообмінним пристроєм, який обережно нагріває кров. Інші засоби нагрівання крові (наприклад, мікрохвильові печі) протипоказані через потенційне пошкодження еритроцитів і гемоліз.

Токсичність цитрату і калію, як правило, не викликають занепокоєння навіть при масивних переливаннях крові; однак, токсичність обох препаратів може посилюватися за наявності гіпотермії. Пацієнти з печінковою недостатністю можуть мати труднощі з метаболізмом цитрату. У результаті може виникати гіпокальціємія, але вона рідко потребує лікування (10 мл 10 % розчину глюконату кальцію в/в, розведеного у 100 мл 5 % розчину декстрози у воді, при введенні протягом 10 хвилин). У пацієнтів із нирковою недостатністю рівень калію може бути підвищеним при переливанні крові, що зберігалася протягом > 1 тижня (накопичення калію у крові, що зберігалася протягом < 1 тижня, зазвичай є незначним). Механічний гемоліз під час переливання може підвищувати рівень калію. Гіпокаліємія може виникати приблизно через 24 години після переливання більш старих еритроцитів (> 3 тижнів), які забирають калій.

1. 1. FDA: Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2021. Silver Spring, MD, US Food and Drug Administration, 2021.

2. 2. Steele WR, Dodd RY, Notari EP, et al: HIV, HCV, and HBV incidence and residual risk in US blood donors before and after implementation of the 12-month deferral policy for men who have sex with men. Transfusion 61(3):839–850, 2021. doi:10.1111/trf.16250

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention: Blood Safety: Blood Safety Basics. Переглянуто 11 липня 2023 р.

4. 4. Centers for Disease Control and Prevention: Zika Virus: Prevention and Transmission: Zika and Blood and Tissue Safety. Переглянуто 2 листопада 2022 р.

5. 5. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471–482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12