Надмірна кровотеча

Анамнез наявного захворювання повинен визначати місця кровотечі, кількість і тривалість кровотечі, а також відношення кровотечі до будь-яких можливих провокуючих явищ, включаючи вплив препаратів.

Огляд систем повинен конкретно запитувати про кровотечі з інших місць, окрім очевидних (наприклад, пацієнтів, які скаржаться на легке утворення синців, слід питати про часті носові кровотечі, кровотечі з ясен під час чищення зубів, про мелену, кровохаркання, кров у калі або сечі). Пацієнтів слід запитати про симптоми можливих причин, включаючи біль у животі та діарею (шлунково-кишкове захворювання); біль у суглобах (розлади сполучної тканини); аменорею плюс ранкову нудоту (вагітність).

При зборі минулого медичного анамнезу слід шукати відомі системні захворювання, пов'язані з дефектами тромбоцитів або коагуляції, такі як:

• Тяжка інфекція, рак, цироз, ВІЛ-інфекція, вагітність, системний червоний вовчак або уремія

• Попередня надмірна або незвична кровотеча або переливання крові

• Надмірна кровотеча у сімейному анамнезі

Слід ознайомитися з медикаментозним анамнезом, зокрема застосування гепарину, варфарину, інгібіторів P2Y12, прямих пероральних інгібіторів тромбіну або фактора Xa (наприклад, апіксабану, едоксабану, ривароксабану), аспірину та НПЗП. Пацієнтів, які приймають варфарин, також слід розпитати про прийом інших лікарських препаратів, наркотичних речовин, токсинів та продуктів харчування (включаючи щурячу отруту та рослинні добавки), які впливають на метаболізм варфарину і таким чином підвищують його протизгортальний ефект.

Основні фізіологічні показники та загальний вигляд можуть вказувати на гіповолемію (тахікардія, гіпотензія, блідість, діафорез) або інфекцію (лихоманка, тахікардія, гіпотензія з сепсисом).

Шкіра та слизові оболонки (ніс, ротова порожнина, піхва) досліджуються на предмет петехій, пурпур та телеангіектазій.

Шлунково-кишкові кровотечі часто можна визначити за допомогою пальцевого ректального дослідження з аналізом калу на приховану кров.

Ознаки кровотечі в глибших тканинах можуть включати болючість під час руху та місцевий набряк, м'язові гематоми, а також внутрішньочерепну кровотечу, сплутаність свідомості, скутість шиї, вогнищеві неврологічні відхилення або комбінацію цих явищ.

Характерними ознаками хронічного надмірного вживання алкоголю або захворювання печінки є телаангіоектазія, асцит, спленомегалія (вторинна до портальної гіпертензії) та жовтяниця.

Наступні виявлені ознаки мають особливе значення:

• Ознаки гіповолемії або геморагічного шоку

• Вагітність або недавні пологи

• Ознаки інфекції або сепсису

Кровотеча у пацієнтів, які приймають варфарин, особливо ймовірна, якщо нещодавно було підвищено дозу або додано лікарський препарат або продукти харчування, які можуть впливати на інактивацію варфарину.

Телеангіоектазії на обличчі, губах, слизовій оболонці ротової порожнини або носа, а також на кінчиках пальців рук і ніг у пацієнта з позитивним сімейним анамнезом надмірної кровотечі, ймовірно, вказують на спадкову геморагічну телеангіектазію.

Кровотеча з поверхневих ділянок, включаючи шкіру та слизові оболонки, свідчить про кількісний або якісний дефект тромбоцитів або дефект кровоносних судин (наприклад, амілоїдоз, дефіцит вітаміну С).

Кровотеча в глибокі тканини (наприклад, гемартрози, м'язові гематоми, ретроперитонеальний крововилив) свідчить про дефект коагуляції (коагулопатія).

Наявність у сімейному анамнезі надмірної кровотечі свідчить про спадкову коагулопатію (наприклад, гемофілію), якісне захворювання тромбоцитів, тип хвороби фон Віллебранда (ХВ) або спадкову геморагічну телеангіектазію. Однак відсутність відомого сімейного анамнезу однозначно не виключає спадкового порушення гемостазу.

Кровотеча у вагітної пацієнтки або пацієнтки, яка нещодавно народила, перебуває в шоку або має серйозну інфекцію, що свідчить про дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові.

Гемолітична діарея та тромбоцитопенія у пацієнта з лихоманкою та шлунково-кишковими симптомами свідчать про гемолітично-уремічний синдром (ГУС), який часто супроводжується інфекцією Escherichia coli O157:H7 (або іншим типом E. coli, що продукує шига–подібний токсин).

У дитини пальпований, гнійний висип на поверхнях м'язів-розгиначів свідчить про судинний синдром, пов'язаний із імуноглобуліном А, особливо якщо він супроводжується лихоманкою, поліартралгією або шлунково-кишковими симптомами.

Пацієнти з відомим розладом, пов'язаним із вживанням алкоголю, або захворюванням печінки можуть мати коагулопатію, спленомегалію або тромбоцитопенію.

Пацієнти з наявністю в анамнезі вживання в/в нелегальних наркотиків або незахищених статевих контактів можуть мати ВІЛ-інфекцію.

Більшість пацієнтів потребують лабораторного обстеження (див. таблицю «Лабораторні аналізи гемостазу за фазою»). Початкові аналізи

• Загальний аналіз крові (ЗАК) з підрахунком тромбоцитів

• Мазок периферичної крові

• Протромбіновий час (ПЧ) і частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ)

Під час скринінгових аналізів оцінюють компоненти гемостазу, включаючи кількість циркулюючих тромбоцитів і шляхи згортання плазми (див. рисунок «Шляхи згортання крові»). Найпоширенішими скринінговими аналізами на порушення згортання крові є кількість тромбоцитів, ПЧ і ЧТЧ. Якщо результати відхиляються від норми, конкретний аналіз, як правило, може точно вказувати на дефект. Визначення рівня продуктів розпаду фібрину допомагає виміряти активацію фібринолізу in vivo (зазвичай вторинну до надмірної коагуляції при ДВЗ-синдромі).

Скринінги протромбінового часу (ПЧ) на наявність відхилень від норми в зовнішніх і загальних шляхах коагуляції (фактори плазми VII, X, V, протромбін [II] і фібриноген). ПТ реєструється як міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), що відображає співвідношення ПТ пацієнта до контрольного лабораторного значення; МНВ контролює відмінностей у реагентах між різними лабораторіями. Оскільки комерційні реагенти та інструменти сильно різняться, кожна лабораторія визначає власний нормальний діапазон для ПЧ і ЧТЧ; типовий нормальний діапазон для ПЧ становить від 10 до 13 секунд. Значення МНВ на > 1,5 або ПЧ на ≥ 3 секунди більше, ніж нормальне контрольне значення, прийняте лабораторією, зазвичай є відхиленням від норми та вимагає подальшої оцінки. ПЧ є цінним показником при скринінгу на порушення згортання крові при різних набутих станах (наприклад, дефіцит вітаміну К, захворювання печінки, ДВЗ-синдром). МНВ використовується для моніторингу терапії пероральним антагоністом вітаміну К, варфарином.

Частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ) перевіряє плазму на наявність відхилень від норми у факторах внутрішніх і загальних шляхів (прекалікреїн; високомолекулярний кініноген; фактори XII, XI, X, IX, VIII і V; протромбін [II]; фібриноген). Аналізи ЧТЧ на дефіцити всіх факторів згортання, за винятком фактора VII (визначається за ПТ) та фактора XIII (визначається за допомогою аналізу фактора XIII). Типовий нормальний діапазон становить від 28 до 34 секунд. Нормальний результат вказує на те, що в досліджуваній плазмі присутні принаймні 30 % усіх факторів згортання крові на шляху згортання. Гепарин подовжує ЧТЧ, і ЧТЧ часто використовується для моніторингу терапії гепарином. Інгібітори, які подовжують ЧТЧ, включають аутоантитіла до фактора VIII (див. також «Гемофілія та порушення коагуляції, викликані циркулюючими антикоагулянтами») та вовчаковий антикоагулянт. Останній є антитілом до білково-фосфоліпідних комплексів, які знаходяться в плазмі пацієнтів із системним червоним вовчаком та іншими аутоімунними захворюваннями, та є маркером тромботичного стану (див. також «Тромботичні захворювання»).

Подовження ПЧ або ЧТЧ може свідчити про

• Дефіцит фактора згортання

• Наявність інгібітора компоненту шляху згортання крові (включаючи наявність у кровотоці прямого перорального антикоагулянту, що пригнічує тромбін або фактор Ха)

ПЧ і ЧТЧ не подовжуються до тих пір, поки один або більше проаналізованих факторів згортання не стануть дефіцитними приблизно на 70 %. Для визначення того, чи пролонгація відображає дефіцит одного або декількох факторів згортання або наявність інгібітора, аналіз повторюється після змішування плазми пацієнта з нормальною плазмою у співвідношенні 1:1. Оскільки ця суміш містить щонайменше 50 % нормальних рівнів усіх факторів згортання крові, неспроможність суміші майже повністю виправити пролонгацію свідчить про наявність інгібітора в плазмі пацієнта.

Аналіз часу кровотечі недостатньо відтворюваний, щоб бути надійним для прийняття клінічних рішень.

Нормальні результати початкових аналізів не включають багато порушень згортання крові. Основними винятками є ХФВ та спадкова телеангіектазія. ХфВ є поширеним медичним станом, при якому помірний дефіцит фактора VIII часто недостатній для подовження ЧТЧ. Пацієнтам, у яких отримано нормальні результати початкового аналізу, разом із симптомами або ознаками кровотечі та позитивним сімейним анамнезом, слід провести аналіз на ХФВ шляхом вимірювання рівня антигену фактора фон Віллебранда (ФФВ) у плазмі, активності кофактора ристоцетину (непрямий аналіз, що вимірює функцію ФФВ), мультимерного профілю ФФВ та рівнів фактора VIII.

При наявності тромбоцитопенії мазок периферичної крові часто вказує на причину (див. таблицю «результати дослідження периферичної крові при тромбоцитопенічних розладах»). Якщо в мазках не виявлено інших відхилень від норми, необхідно провести аналіз на ВІЛ-інфекцію. Якщо результат аналізу на ВІЛ негативний, і пацієнтка не вагітна і не приймала лікарський препарат, який, як відомо, викликає руйнування тромбоцитів, то ймовірна імунна тромбоцитопенія. При наявності ознак гемолізу (фрагментовані еритроцити у мазку, зниження рівня гемоглобіну) слід запідозрити наявність ДВЗ-синдрому, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП) або гемолітико-уремічного синдрому (ГУС), хоча іноді ці зміни можуть бути викликані й іншими гемолітичними захворюваннями. ГУС виникає у пацієнтів з геморагічним колітом. Тест Кумбса є негативним у ТТП та ГУС. Якщо ЗАК і мазок периферичної крові покажуть інші цитопенії або відхилення від норми лейкоцитів, слід підозрювати гематологічне порушення, що впливає на декілька типів клітин, а також необхідно провести пункцію та біопсію кісткового мозку для діагностики.

Подовжений ЧТЧ із нормальним рівнем тромбоцитів і ПТ свідчить про гемофілію А або В. Показані аналізи на фактори VIII, IX і XІ. Інгібітори, які специфічно подовжують ЧТЧ, включають аутоантитіла до фактора VIII та антитіла до білково-фосфоліпідних комплексів (лейкоантикоагулянт). Клініцисти підозрюють наявність одного з цих інгібіторів, коли подовжений ЧТЧ не стабілізується після змішування у співвідношенні 1:1 з нормальною плазмою.

Тривалий ПЧ із нормальним рівнем тромбоцитів і ЧТЧ свідчить про дефіцит фактора VII. Вроджений дефіцит фактора VII спостерігається рідко, однак короткий період напіввиведення фактора VII у плазмі призводить до того, що у пацієнтів, які починають лікування варфарином або у пацієнтів із раннім дефіцитом вітаміну К чи початковою хворобою печінки рівень фактора VII знижується до низького швидше, ніж рівні інших вітамін К-залежних факторів згортання крові.

Подовжений ПЧ і ЧТЧ із тромбоцитопенією свідчать про ДВЗ-синдром, особливо у зв'язку з акушерськими ускладненнями, сепсисом, раком або шоком. Підтвердження полягає у виявленні підвищених рівнів D-димерів (або продуктів розпаду фібрину) та зниженних рівнів фібриногену у плазмі під час серійного аналізу. Цироз може призвести до подовженого ПЧ і ЧТЧ і тромбоцитопенії, оскільки гепатоцити виробляють усі фактори згортання крові (крім фактора VIII) і тромбопоетин, основний фактор росту тромбоцитів.

Подовжений ПЧ або ЧТЧ із нормальною кількістю тромбоцитів виникає при захворюванні печінки або дефіциті вітаміну К, або під час антикоагулянтної терапії варфарином, нефракціонованим гепарином або прямими пероральними антикоагулянтами, які пригнічують тромбін або фактор Ха. Захворювання печінки підозрюється на підставі анамнезу та підтверджується виявленням підвищення рівня амінотрансфераз і білірубіну в сироватці крові; рекомендується проводити аналіз на гепатит.

Візуалізаційні обстеження часто необхідні для виявлення прихованих кровотеч у пацієнтів із порушеннями згортання крові. Наприклад, КТ голови слід проводити пацієнтам із сильним головним болем, травмами голови або порушенням свідомості. КТ черевної порожнини необхідна пацієнтам із болем у животі або іншими симптомами, сумісними з внутрішньочеревним або ретроперитонеальним крововиливом.