Справжнє прирощення плаценти

Основним фактором ризику врослої плаценти є

• Попередній кесарів розтин

У Сполучених Штатах Америки зросла кількість пологів шляхом кесаревого розтину, а також зростає кількість випадків прирощення плаценти. Одне велике дослідження виписок із лікарні повідомило, що частота випадків прирощення плаценти становила 1 на 2510 пологів у 1970-х роках, 1 на 4027 у 1980-х роках і 1 на 533 з 1982 по 2002 роки (1). Дослідження клінічної бази даних повідомило, що частота випадків прирощення плаценти становила 1 на 272 пологів з 1998 по 2011 рік (2).

Варіанти прирощення плаценти найчастіше зустрічається у жінок, в яких під час поточної вагітності відмічається передлежання плаценти та які раніше мали кесарів розтин. Під час вагітності з передлежанням плаценти ризик прирощення плаценти зростає з кількістю попередніх кесаревих розтинів (3):

• Відсутній попередній кесарів розтин — 3 %

• 1 попередній кесарів розтин — 11 %

• 2 попередніх кесаревих розтини — 40 %

• 3 попередніх кесаревих розтини — 61 %

• 4 попередніх кесаревих розтини — 67 %

Інші фактори ризику включають наступне:

• Материнський вік > 35 років

• Багатоплідність (ризик збільшується зі збільшенням кількості плодів)

• Підслизова фіброма

• Попередні хірургічні втручання на матці, крім кесаревого розтину, включаючи міомектомію

• Ураження ендометрію, такі як синдром Ашермана

Кровотеча може бути мінімальною або відсутньою, при цьому прирощення плаценти часто підозрюють, якщо плацента не відходить протягом 30 хвилин після пологів. Зазвичай вагінальна кровотеча стає рясною під час ручного відокремлення плаценти після пологів.

• Ультразвукова томографія для жінок, які входять до групи ризику

Жінкам із групи ризику необхідна ретельна оцінка матково-плацентарної поверхні за допомогою ультразвукового дослідження (трансвагінального або трансабдомінального). Опубліковано консенсус щодо визначення маркерів. Якщо існує діагностична невизначеність, ультразвукове дослідження можна періодично повторювати, починаючи з 20–24 тижнів вагітності (1). Якщо ультрасонографія В-модуля (сірого кольору) є непереконливою, можуть допомогти дослідження потоку МРТ або Доплера.

Під час пологів підозрюється приросла плацента, якщо

• плацента не була народжена протягом 30 хвилин після народження дитини.

• Спроби ручного видалення не можуть створити площину розділення.

• Витягування плаценти викликає крововилив великого об’єму.

Якщо підозрюється вросла плацента, необхідно провести лапаротомію з підготовкою до великого крововиливу.

• Кесарева гістеректомія

Якщо є підозра на прирощення плаценти, клініцистам слід розглянути питання про направлення жінки до центру, де є хірурги, що спеціалізуються на патології органів малого тазу, які мають досвід кесаревої гістеректомії.

Якщо є серйозна підозра на прирощення плаценти, найкращим варіантом лікування є плановий кесарів розтин. Зазвичай кесарева гістеректомія виконується при терміні вагітності від 34 до 35 6/7. Цей підхід зазвичай забезпечує найкращий баланс результатів для матері та плоду.

Якщо виконується кесарева гістеректомія, мінімізувати втрату крові може допомогти розріз дна з наступним негайним перетисканням пуповини після пологів. Під час гістеректомії плацента залишається in situ.

У рідкісних випадках (наприклад, коли прирощення плаценти є вогнищевим, фундальним або заднім), лікарі можуть спробувати врятувати матку, але лише за відсутності гострого крововиливу. Наприклад, матку можна залишити на місці та ввести високу дозу метотрексату для полегшення резорбції плаценти. Іноді також використовуються емболізація артерії матки, артеріальна зв'язка та тампонада балона.