Внутрішньоамніотична інфекція — це інфекція та запалення хоріона, амніону, навколоплідних вод, плаценти, децидуальної оболонки, плода або їх комбінація. Інфекція підвищує ризик акушерських ускладнень і проблем у плода та новонародженого. Симптоми включають гарячку, болючість матки, неприємний запах амніотичної рідини, гнійні виділення з шийки матки та тахікардію в матері або плода. Діагноз ставлять за специфічними клінічними критеріями або, у випадку субклінічної інфекції, за аналізом навколоплідних вод. Лікування включає антибіотики широкого спектру дії, жарознижуючі засоби та пологи.
Внутрішньоамніотична інфекція зазвичай є результатом інфекції, яка поширюється статевими шляхами і часто є полімікробною. Listeria monocytogenes, збудник лістеріозу, викликає гематогенну внутрішньоамніотичну інфекцію.
Фактори ризику
Фактори ризику внутрішньоамніотичної інфекції включають наступне:
Тривалий розрив плодового міхура (затримка від ≥ 18 до 24 годин між розривом і пологами)
Амніотична рідина, забарвлена меконієм
Наявність патогенних мікроорганізмів статевих шляхів (наприклад, стрептококів групи B)
Багаторазове пальцеве обстеження під час пологів у жінок з розривом плодового міхура
Внутрішній моніторинг плода або матки
Ускладнення
Внутрішньоамніотична інфекція може як бути причиною, так і результатом передчасного ПРПМ або передчасних пологів.
Ускладнення у плода або новонародженого включають підвищений ризик наступного:
Передчасні пологи
Бал за шкалою Апгар < 3
Інфекція новонародженого (наприклад, сепсис, пневмонія, менінгіт)
Судомні напади
Смерть
Ускладнення у матері включають підвищений ризик наступного:
Бактеріємія
Необхідність кесаревого розтину
Атонія матки
Абсцес малого тазу
Ранові ускладнення
Септичний шок, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові та гострий респіраторний дистрес-синдром також є потенційними ускладненнями, але, якщо інфекцію лікувати, вони виникають нечасто.
Симптоми та ознаки внутрішньоамніотичної інфекції
Внутрішньоамніотична інфекція зазвичай викликає гарячку. До інших змін відносяться тахікардія в матері, тахікардія в плода, болючість матки, неприємний запах амніотичної рідини та/або гнійні виділення з шийки матки. Однак інфекція може не викликати типових симптомів (тобто субклінічна інфекція).
Діагностика внутрішньоамніотичної інфекції
Гарячка в матері під час пологів без іншої встановленої причини
Амніоцентез при підозрі на субклінічну інфекцію
Внутрішньоамніотичну інфекцію підозрюють і діагностують на підставі клінічних, а іноді й лабораторних критеріїв. Існує 3 діагностичні категорії (1):
Ізольована гарячка у матері: одноразова температура в ротовій порожнині ≥ 39 °C або температура в ротовій порожнині від 38 до 38,9 °C, яка все ще присутня при повторному вимірюванні температури через 30 хвилин (ізольована гарячка в матері не є автоматичною підставою до встановлення діагнозу інфекції)
Підозра на внутрішньоамніотичну інфекцію: гарячка в матері та одна або кілька з наступних змін: підвищена кількість лейкоцитів у матері, тахікардія в плода або гнійні виділення з шийки матки
Підтверджена внутрішньоамніотична інфекція: іноді для підтвердження внутрішньоамніотичної інфекції показане подальше обстеження із використанням аналізу амніотичної рідини (фарбування за Грамом, посів, рівень глюкози) або гістологічних ознак інфекції чи запалення плаценти
Наявність одного симптому або ознаки, які можуть мати інші причини, менш надійна. Наприклад, тахікардія плода може бути наслідком дистресу плода з інших причин, наприклад, лікарських засобів, кокаїну або гіпертиреозу матері.
Субклінічна інфекція
Про субклінічну інфекцію можуть свідчити рефрактерні передчасні пологи (які тривають незважаючи на токоліз). Якщо плодові оболонки розриваються передчасно до терміну, клініцистам слід розглянути наявність субклінічної інфекції, щоб визначити, чи показана індукція пологів.
Діагностувати субклінічну інфекцію може допомогти амніоцентез із посівом амніотичної рідини. Про інфекцію свідчать наступні зміни в складі рідини:
Наявність бактерій або лейкоцитів при фарбуванні за Грамом
Рівень глюкози < 14 мг/дл
Кількість лейкоцитів > 30 клітин/мкл
Незначна або більш висока активність лейкоцитарної естерази (дослідження із використанням смужки з реагентом для аналізу сечі)
Позитивний результат посіву
Інші діагностичні дослідження для виявлення субклінічної інфекції вивчаються.
Довідковий матеріал щодо діагностики
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236
Лікування внутрішньоамніотичної інфекції
Антибіотики широкого спектру дії, що охоплюють грампозитивні, грамнегативні та анаеробні мікроорганізми
Жарознижуючі засоби
Пологи за показаннями
Лікування внутрішньоамніотичної інфекції рекомендовано в наступних випадках:
Внутрішньоамніотична інфекція підозрюється або є підтвердженою.
Жінка під час пологів має ізольовану температуру ≥ 39 °C і відсутність інших клінічних факторів ризику гарячки.
Якщо у жінки температура від 38 до 39 °C і немає факторів ризику гарячки, можна розглянути можливість лікування.
Належне лікування антибіотиками знижує частоту ускладнень у матері та новонародженого.
Як тільки внутрішньоамніотична інфекція діагностована, її лікують внутрішньовенними антибіотиками широкого спектру дії та проводять розродження (див. таблицю Рекомендовані схеми застосування антибіотиків для лікування внутрішньоамніотичної інфекції).
Схеми застосування антибіотиків для лікування внутрішньоамніотичної інфекції
Рекомендовані антибіотики | |
| |
Рекомендовані антибіотики (легка алергія на пеніцилін) | |
| |
Рекомендовані антибіотики (тяжка алергія на пеніцилін) | |
| |
Після кесаревого розтину: Показана одна додаткова доза вибраної схеми. Додати кліндаміцин 900 мг в/в або метронідазол 500 мг в/в в якості як мінімум одної додаткової дози. Після вагінальних пологів: Додаткові дози не потрібні, але якщо їх призначають, кліндаміцин не показаний. | |
Альтернативні схеми | |
| |
Після кесаревого розтину: Показана одна додаткова доза вибраної схеми. Додаткова доза кліндаміцину не показана. Після вагінальних пологів: Додаткові дози не потрібні, але якщо їх призначають, кліндаміцин не показаний. | |
* Ванкоміцин слід застосовувати, якщо жінка колонізована стрептококами групи В, стійкими до кліндаміцину або еритроміцину (якщо тест на резистентність до кліндаміцину доступний і є негативним), або якщо жінка колонізована стрептококами групи В, а визначення чутливості до антибіотиків виконати неможливо. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236 |
Типова схема застосування антибіотиків під час пологів (в пацієнта без алергії на пеніцилін) складається з обох наступних препаратів:
Ампіцилін 2 г в/в кожні 6 годин ТА
Гентаміцин 2 мг/кг в/в (навантажувальна доза), потім 1,5 мг/кг в/в кожні 8 годин АБО гентаміцин 5 мг/кг в/в кожні 24 години
Антибіотики не слід автоматично продовжувати після пологів. Їх застосування незалежно від шляху пологів повинно ґрунтуватися на клінічних змінах (наприклад, бактеріємія, тривала гарячка) і факторах ризику післяпологового ендометриту.
Ризик післяпологового ендометриту та інфекції органів малого таза вищий після кесаревого розтину порівняно з вагінальними пологами. Після кесаревого розтину пацієнтки з внутрішньоамніотичною інфекцією повинні отримати одну додаткову дозу антибіотика зі схеми, що застосовувалася під час пологів, плюс анаеробне покриття. Доза кліндаміцину 900 мг в/в АБО метронідазолу 500 мг в/в вводиться після перетискання пуповини.
На додаток до антибіотиків слід призначати жарознижуючі засоби, бажано ацетамінофен перед пологами. На основі моніторингу стану плода жарознижуючі засоби для лікування гарячки можуть покращити стан плода під час пологів (1).
Сама по собі внутрішньоамніотична інфекція рідко є показанням до кесаревого розтину. Інформування бригади неонатологів в разі підозрюваної або підтвердженої внутрішньоамніотичної інфекції, а також щодо присутніх факторів ризику, є важливим для оптимізації оцінки та лікування новонародженого.
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, et al: Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 105(1 Pt 1):8-13, 2000. doi:10.1542/peds.105.1.8
Профілактика внутрішньоамніотичної інфекції
Ризик внутрішньоамніотичної інфекції зменшується, якщо уникати або зводити до мінімуму пальцеві огляди органи малого таза у жінок із передчасним ПРПМ. Жінкам із передчасним ПРПМ призначаються антибіотики широкого спектру дії, щоб подовжити період затримки до пологів і знизити ризик розвитку ускладнень та смерті у новонародженого.
Усім вагітним пацієнткам на 35–37 тижні вагітності слід проводити універсальний скринінг на стрептококи групи B, а пацієнткам із позитивним результатом скринінгу слід проводити антибіотикопрофілактику під час пологів.
Ключові моменти
Внутрішньоамніотична інфекція — це інфекція хоріона, амніону, амніотичної рідини, плаценти або їх поєднання, що підвищує ризик акушерських ускладнень і проблем у плода та новонародженого.
Ймовірність цього діагнозу слід враховувати, коли у жінки є класичні симптоми інфекції (наприклад, гарячка, гнійні виділення з шийки матки, біль або чутливість матки) або коли наявна тахікардія в плода чи матері або рефрактерні передчасні пологи.
Якщо в жінки мають місце рефрактерні передчасні пологи або передчасний ПРПМ, слід визначити кількість лейкоцитів і розглянути можливість проведення аналізу та посіву амніотичної рідини.
Підозрювану або підтверджену внутрішньоамніотичну інфекцію лікують антибіотиками широкого спектру дії, жарознижувальними засобами та стимуляцією пологів.
Крім того, під час пологів проводять лікування жінок, якщо вони мають ізольовану температуру ≥ 39 °C і в них відсутні інші клінічні фактори ризику гарячки.
