Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) – это единичные желудочковые импульсы, вызванные обратным входом импульса в желудочек или аномальным автоматизмом клеток миокарда желудочков или клеток Пуркинье. Широко распространены как у здоровых лиц, так и у людей с заболеваниями сердца. Могут протекать асимптомно или вызывать сердцебиения. Диагностируется по электрокардиографии. Лечения обычно не требуют.
(См. также Обзор аритмий).
Желудочковые экстрасистолии (ЖЭ) могут возникать хаотично или через определенные интервалы (каждая 3-я – тригимения, или 2-я – бигимения). ЖЭ могут провоцироваться различными ситуациями (например, беспокойство, стресс, алкоголь, кофеин, симпатомиметики), гипоксией или электролитными нарушениями. Хотя ЖЭС обычно носят доброкачественный характер, они могут быть проявлением структурного заболевания сердца. Увеличение частоты или сложности желудочковых экстрасистол при физической нагрузке может указывать на обратимую ишемию миокарда. У пациентов с очень частыми ЖЭС может развиться обратимая кардиомиопатия, вызванная ЖЭС, особенно, если на этом фоне уже имеется кардиомиопатия (1).
У некоторых людей со структурно нормальным сердцем наблюдаются желудочковые экстрасистолы из-за задержки после деполяризации, вызванной цАМФ. Учитывая их обычные места возникновения, эти идиопатические ЖЭС называются ЖЭС выносящего тракта правого желудочка или ЖЭС выносящего тракта левого желудочка (2). Обычно они имеют морфологию, похожую на блокаду левой ножки пучка Гиса, и вертикальную нисходящую ось (положительный комплекс QRS в отведении V1, отрицательный комплекс QRS в отведении AVL и почти изоэлектрический комплекс QRS в I отведении) (см. рисунок Синусовый ритм с желудочковыми экстрасистолами вследствие эктопии выходного тракта правого желудочка).
ЖЭ могут восприниматься как отсутствующие или пропущенные удары; ЖЭ сами по себе не ощущаются, но ощущается последующее синусовое сокращение. Если ЖЭ очень часты, особенно если они случаются при каждом втором ударе сердца, возможны легкие гемодинамические симптомы, поскольку синусовый ритм фактически снижается вдвое. Предсуществующие систолические шумы в сердце могут значительно усиливаться вследствие увеличенного наполнения и усиленного сокращения после компенсаторной паузы.
Общие справочные материалы
1. Latchamsetty R, Bogun F: Premature Ventricular Complex-Induced Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 5(5):537–550, 2019. doi: 10.1016/j.jacep.2019.03.013
2. Lerman BB: Mechanism, diagnosis, and treatment of outflow tract tachycardia. Nat Rev Cardiol 12(10):597–608, 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.121
Диагностика желудочковой экстрасистолии
ЭКГ
Иногда 24-часовой мониторинг и эхокардиография в амбулаторных условиях
Диагноз желудочковой экстрасистолии выставляется на основании электрокардиографии (ЭКГ) – широкий комплекс QRS без предшествующей волны Р, обычно с наличием полной компенсаторной паузы. Пациентам, чей анамнез (включая семейный анамнез), физикальное обследование или ЭКГ указывают на возможные структурные нарушения сердца, необходимо провести круглосуточное мониторирование и эхокардиографию в амбулаторных условиях (1). При подозрении на ишемическую болезнь сердца проводится тест с физической нагрузкой в диагностических целях и для определения необходимости дальнейшего обследования для оценки тяжести ишемической болезни сердца и возможности коронарной реваскуляризации (1).
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of L. Brent Mitchell, MD.
Справочные материалы по диагностике
1. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al: EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 11(10):e166–e196, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.024
Лечение желудочковой экстрасистолии
Бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция для пациентов с беспокоящими их симптомами
В редких случаях — антиаритмические препараты I или III класса
В редких случаях — абляция
При отсутствии структурного заболевания сердца бессимптомные или слабовыраженные ЖЭС имеют благоприятный прогноз и не требуют никакого лечения, кроме успокоительных мер (1). Лечение ЖЭС требуется только для облегчения беспокоящих пациентов симптомов.
Лечение начинается с назначения бета-блокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил или дилтиазем). Эти препараты особенно эффективны у пациентов с право- или левожелудочковыми ЖЭС (1). Антиаритмические препараты I или III класса могут увеличить риск смертности и обычно не используются у пациентов со структурными заболеваниями сердца. Для профилактики и/или устранения кардиомиопатии, вызванной ЖЭС, пациентам с лекарственно-резистентными формами ЖЭС и прогрессирующей желудочковой систолической дисфункцией проводят лечение с помощью транскатетерной абляции (2). Абляция также может быть предложена, если симптомы невыносимы (1). Абляция особенно эффективна у пациентов с право- или левожелудочковыми ЖЭС (1).
У пациентов со структурной патологией сердца частые ЖЭС (> 10/мин) коррелируют с повышенной смертностью. Тем не менее, ни одно исследование не показало, что фармакологическое подавление экстрасистол снижает уровень смертности.
Пациенты в постинфарктном периоде имеют более высокий уровень смертности при лечении их антиаритмическими препаратами I класса, чем при лечении плацебо (3). Вероятно, это отражает побочные эффекты антиаритмиков. Бета-блокаторы (антиаритмики II класса) должны назначаться по показаниям в рамках терапии основного структурного заболевания сердца. Они полезны при симптоматической сердечной недостаточности или при необходимости облегчения симптомов, вызванных ЖЭС. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) не следует применять у пациентов со значительно сниженной систолической функцией левого желудочка. Если ЖЭ увеличиваются во время физической нагрузки у пациентов с ишемической болезнью сердца, то должен рассматриваться вопрос о чрескожной ангиопластике или коронарном шунтировании (1).
Справочные материалы по лечению
1. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al: EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 11(10):e166–e196, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.024
2. Latchamsetty R, Bogun F: Premature Ventricular Complex-Induced Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 5(5):537–550, 2019. doi: 10.1016/j.jacep.2019.03.013
3. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. Клинические исследования по подавлению сердечной аритмии. N Engl J Med 324(12):781–788, 1991. doi: 10.1056/NEJM199103213241201
Прогноз при желудочковой экстрасистолии
ЖЭ у пациентов без заболеваний сердца не значимы и не требуют особого лечения, за исключением элиминации провоцирующих факторов. Терапия предлагается только в том случае, если симптомы непереносимы или если ЖЭС очень часты и, вызывая межжелудочковую диссинхронию, становятся причинами развития кардиомиопатии, сопровождающейся сердечной недостаточностью. Другие антиаритимические препараты, подавляющие ЖЭ, в свою очередь могут спровоцировать другие серьезные нарушения ритма сердца.
