Хотя у детей < 10 лет показатель повреждения спинного мозга самый низкий, однако такие травмы не редки. Большая часть повреждений позвоночника у детей происходит в области шеи.
У детей < 8 лет повреждения шейного отдела позвоночника наиболее часто происходят выше C4, и наиболее часто вызваны дорожно-транспортными происшествиями, падениями, и жестоким обращением с ребенком. У детей > 8 лет чаще происходят повреждения на уровне С5-С8, при дорожно-транспортных происшествиях, спортивных травмах, особенно при занятиях гимнастикой, плаванием, верховой ездой, американским футболом, борьбой. По сравнению со взрослыми дети имеют выраженные анатомические особенности (например, большее соотношение размеров головы и тела, эластичность капсул связок позвоночника), которые предрасполагают их к гипермобильности позвоночного столба без явного костного повреждения.
Дети с травмой спинного мозга могут иметь проходящие симптомы, такие как парестезия и слабость. У детей также могут быть колющие или режущие боли по позвоночнику или конечностям. У 25% детей с повреждениями начало развития неврологических признаков (например, частичных неврологическим дефицитов, полного паралича) задерживается от 30 минут до 4 дней после травмы, что затрудняет немедленную диагностику.
Повреждение позвоночника без признаков радиологической аномалии (SCIWORA) связано с прямой тракцией спинного мозга, сдавлением спинного мозга, его сотрясением, повреждением сосудов. Этот вид травмы встречается почти исключительно у детей и часто возникает в шейном отделе позвоночника. При повреждении спинного мозга без радиологических патологических изменений у пациента присутствуют неврологические признаки, которые указывают на повреждение спинного мозга (например, парестезии, слабость), однако анатомическое расположение костей в норме и согласно данным методов визуализации (обзорной рентгенографии, КТ и/или МРТ) костные патологии отсутствуют.
Дети, иммобилизованные при повреждении спинного мозга без нейровизуализационных изменений (SCIWORA) или других травмах спинного мозга, подвержены риску осложнений из-за неподвижности, в том числе возникновению пролежней, тромбоэмболических осложнений, ателектазу и пневмонии, гипертонической вегетативной дисрефлексии, а также осложнений, вызванных нейрогенным мочевым пузырем, включая инфекцию верхнего или нижнего отдела мочевыводящих путей (возникающую из-за постоянного использования катетера), камни в мочеточнике, везикоуретральный рефлюкс и, в конечном счете, хроническую почечную недостаточность.
(См. также Травма спины (Spinal Trauma).)
Диагностика повреждений спинного мозга у детей
Рентгенография (в боковой проекции горизонтальным пучком, в передне-задней проекции, в проекции для визуализации второго шейного позвонка через открытый рот)
Обычно - КТ, особенно при повреждении костей или связочного аппарата
МРТ для подтверждения локализации травмы и уровня повреждения спинного мозга
Повреждение спинного мозга следует подозревать у любого ребенка, пострадавшего в ДТП, упавшего с высоты ≥ 3 метров и более или получившего повреждение в результате погружения в воду.
Повреждение спинного мозга без нейровизуализационных изменений (SCIWORA) подозревают у детей, имеющих даже транзитные симптомы неврологической дисфункции либо колющими болями в нижнем отделе позвоночника или нижних конечностях, а также в том случае, когда механизм травмы соответствует повреждению спинного мозга. SCIWORA – распространенное явление, первоначально описанное в 1980-х годах, когда наблюдался недостаток МРТ-сканеров, способных обнаружить причинные аномалии по данным рентгенографии и томографии. В настоящее время термин SCIWORA применяется реже вследствие большей доступности в больницах Соединенных Штатах МРТ-сканеров, которые позволяют по данным рентгенографии и томографии выявить отклонения причинного характера.
В зависимости от доступности местных методов визуализации, визуализация обычно начинается с рентгенографии, включая боковые, переднезадние и открытые проекции зубов. Если по данным рентгенографии подозревается перелом, вывих, подвывих, или механизм травмы имеет очень высокий риск, обычно проводят КТ. МРТ обычно выполняют по любому из следующих показаний:
Травма спинного мозга, заподозренная на основании данных рентгенографии или КТ
Травма спинного мозга, заподозренная при осмотре по неврологическим дефицитарным симптомам
Травма спинного мозга, заподозренная по данным анамнеза о появлении даже преходящих неврологических дефицитарных симптомов
Лечение повреждений спинного мозга у детей
Иммобилизация
Поддержка оксигенации и кровоснабжения спинного мозга
Поддерживающая терапия
Хирургическая стабилизация при необходимости
Длительное симптоматическое лечение и реабилитация
Детей с повреждением спинного мозга необходимо перевести в детский травматологический центр.
Лечение острой формы на ранних сроках сходно с лечением у взрослых пациентов, с мобилизацией и тщательным контролем оксигенации, вентиляции и кровообращения. Хирургическая стабилизация при повреждениях спинного мозга обычно у детей проводится реже, чем у взрослых, так как спинальные связки, как правило, ослаблены при повреждениях спинного мозга без нейровизуализационных изменений (SCIWORA), а переломы костей и полный отрыв связок отсутствуют, то нет подходящих оснований для хирургической стабилизации. Другим преимуществом фиксации является сохранение подвижности позвоночника во избежание фузионной хирургии; фузионная хирургия увеличивает риск долговременного спондилеза.
В прошлом использовались высокие дозы кортикостероидов в разнообразных дозировках и режимах применения, но многочисленные клинические испытания у взрослых не продемонстрировали никакой дополнительной клинической пользы, но показали повышенный риск инфицирования раны, легочной эмболии, сепсиса и смертельного исхода. Таким образом, в Соединенных Штатах в центрах детям с повреждением спинного мозга, как правило, избегают назначения длительного приема кортикостероидов, хотя некоторые врачи используют короткие курсы высоких доз стероидов только в периоперационном периоде.
Длительное лечение педиатрического SCIWORA похоже на лечение травм спинного мозга у взрослых, но акцент ставится на интенсивную физическую реабилитацию неврологически пораженных конечностей и лечение различных общих медицинских осложнений, возникающих при длительной иммобилизации или слабости. Реабилитация является мультидисциплинарной с привлечением физиотерапевтов для тренировки ходьбы и укрепления нижних конечностей; трудотерапевтов, если травмы шейного отдела позвоночника влияют на двигательную функцию верхних конечностей, что может привести к контрактурам; даже логопедов для оказания помощи при решении проблем с глотанием и слюноотделением, возникающих при повреждениях верхней части шейного отдела позвоночника. Регулярный медицинский уход и посещения необходимы для пациентов с серьезными повреждениями спинного мозга, которые являются неамбулаторными из-за высокого риска развития осложнений, вызванных иммобилизацией.
Прогноз напрямую зависит от изначальной неврологической функции после травмы. Дети достигают лучших неврологических результатов, чем взрослые пациенты с травмой спинного мозга (1, 2).
Справочные материалы по лечению
1. Pang D, Pollack IF: Spinal cord injury without radiographic abnormality in children—the SCIWORA syndrome. J Trauma 29:654–664, 1989. doi: 10.1097/00005373-198905000-00021
2. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, et al: High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 29:1493–1497, 2004. doi: 10.1097/01.BRS.0000129026.03194.0
Основные положения
При большей части повреждений позвоночника у детей вовлекается шея.
Неврологические симптомы и признаки могут быть отсрочены от 30 минут до 4 дней после травмы примерно у 25% пострадавших детей.
У детей может наблюдаться повреждение спинного мозга без рентгенологических признаков нарушений (SCIWORA).
SCIWORA должна быть заподозрена при наличии даже транзитных симптомов неврологической дисфункции либо болей колющего характера в нижнем отделе позвоночника или нижних конечностях.
МРТ необходимо проводить всем пациентам, у которых имелись неврологические симптомы, неврологический дефицит при обследовании или повреждение позвоночника, выявленное при других визуализационных исследованиях.
Хирургическая стабилизация у детей с повреждением спинного мозга показана реже.
